賀平，李成杰，張紫寅，唐建建

（1.成都市第二人民醫(yī)院放射科，四川成都610021；2.成都市363醫(yī)院放射科，四川成都610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川成都610041；4.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70102）

不同直徑PTFE覆膜支架在門(mén)脈高壓TIPSS術(shù)中的應(yīng)用效果

賀平1，李成杰2，張紫寅3.4，唐建建3.4

（1.成都市第二人民醫(yī)院放射科，四川成都610021；2.成都市363醫(yī)院放射科，四川成都610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川成都610041；4.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570102）

目的分析10 mm與8 mm直徑的PTFE覆膜支架在TIPSS術(shù)中的應(yīng)用效果。方法收集46例行TIPSS術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓患者的臨床資料，按照支架直徑分為10 mm組與較小直徑8 mm組。所有患者于術(shù)后1周測(cè)定門(mén)靜脈壓力、分流道的初次開(kāi)通比率，于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月分別復(fù)查分流道狹窄率以及肝性腦病的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者的TIPSS手術(shù)成功率均為100%，兩組患者分流道的初次開(kāi)通比率為100%，術(shù)后門(mén)靜脈壓力分別為(22.4±3.5)cmH2O、(23.2±3.7)cmH2O，均顯著低于術(shù)前，但兩組患者術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；空腹血氨水平分別為(41.3±11.39)μg/L、(42.4±11.78)μg/L，比術(shù)前水平略有提高，但術(shù)后兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9個(gè)月后兩組患者消化道出血復(fù)發(fā)率分別為10%、7.69%，12個(gè)月后的復(fù)發(fā)率分別為15%、11.5%。配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)顯示，TIPSS術(shù)6～12個(gè)月后，應(yīng)用直徑較小(8 mm組)的PTFE覆膜支架，患者的消化道出血復(fù)發(fā)率和分流道的遠(yuǎn)期狹窄閉塞率明顯低于10 mm組(t=23.16，P＜0.01；t=14.21，P＜0.01)。結(jié)論TIPSS術(shù)中應(yīng)用直徑較小的PTFE覆膜支架(如8 mm直徑)，能夠在達(dá)到分流效果的同時(shí)，減少中遠(yuǎn)期分流道狹窄率等并發(fā)癥，患者預(yù)后較好。

PTFE；TIPSS；門(mén)脈高壓癥；效果

門(mén)靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是指各種原因引起的肝門(mén)靜脈系統(tǒng)血液瘀滯、血管充血、或者側(cè)枝循環(huán)的建立，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其分支的壓力升高。常見(jiàn)于酒精性肝硬化、病毒性肝炎、慢性血吸蟲(chóng)肝病等肝硬化患者失代償期和脾腫大。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)于20世紀(jì)末開(kāi)始用于臨床，主要原理是在門(mén)靜脈與肝靜脈之間人為建立一分流通道，以分流方式降低門(mén)脈壓力[1-2]。TIPSS是一種微創(chuàng)介入治療，不僅能顯著低門(mén)脈壓、控制頑固性腹水，而且能有效防止食管胃底曲張的靜脈再次破裂出血，效果明顯優(yōu)于一般的內(nèi)科治療[3-4]。隨著自膨式聚四氟乙烯(Expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)覆膜支架的發(fā)明和廣泛應(yīng)用，目前提倡使用長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)母材ぶЪ芤越档蚑IPSS術(shù)后的再狹窄率[5-6]。有學(xué)者稱(chēng)，Viatorr支架的應(yīng)用可能是TIPSS術(shù)的一個(gè)春天(一種新型的ePTFE覆膜支架，在門(mén)靜脈端有約2 cm的裸區(qū)，PTFE覆膜位于肝實(shí)質(zhì)、肝靜脈端)，但是在試驗(yàn)中尚無(wú)定論[7-9]。筆者通過(guò)對(duì)本院放射科近年來(lái)行TIPSS術(shù)治療且應(yīng)用直徑8 mm和10 mm PTFE覆膜支架患者的臨床資料與隨訪進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探究不同直徑覆膜支架對(duì)于TIPSS術(shù)后肝性腦病、分流道狹閉發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院放射科2008年3月至2011年1月行TIPSS術(shù)治療的46例肝硬化門(mén)脈高壓患者的臨床資料。應(yīng)用常規(guī)直徑10 mm(10 mm組)的PTFE覆膜支架患者20例，女性9例，男性11例，年齡43～70歲，平均53歲；Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)分別為3例、14例、3例；急性或反復(fù)發(fā)作的食管胃底靜脈曲張破裂出血16例，有頑固性性腹水或者胸水者4例；術(shù)前測(cè)得門(mén)靜脈壓力為41～83 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，平均(58±7.1)cmH2O；空腹靜脈血氨平均為(39.4±8.12)μg/L，其中有1例肝性腦病患者。應(yīng)用直徑8 mm(8 mm組)的PTFE覆膜支架患者26例，女性12例，男性14例，年齡為42～71歲，平均55歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)分別為5例、18例、3例；急性或反復(fù)食發(fā)作的食管胃底靜脈曲張破裂出血21例，有頑固性性腹水或者胸水者5例；術(shù)前門(mén)靜脈壓力為39～82 cmH2O，平均(59±7.3)cmH2O，空腹靜脈血氨為(38.5±7.93)μg/L，其中有肝性腦病患者1例。兩組病例資料術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法所有患者術(shù)前均行CT和MRI檢查，必要時(shí)可行腸系膜上動(dòng)脈間接門(mén)脈造影，術(shù)者清楚地了解肝靜脈與門(mén)靜脈之間血流狀態(tài)及分支情況，肝組織局部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是否適合此手術(shù)。按照Richter方法行TIPSS治療操作術(shù)[10]。術(shù)前常規(guī)局麻頸部以便行右頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺成功后應(yīng)先行下腔靜脈及肝靜脈造影，然后將RUPS-100置入肝穿刺針沿右心房、下腔靜脈通路送至肝右靜脈。根據(jù)門(mén)靜脈與肝右靜脈實(shí)際解剖關(guān)系，尋找合適直徑的靜脈作為分流通道，術(shù)中可用超聲引導(dǎo)，且該通道與肝靜脈不要成角。分流靜脈穿刺造影成功后，分別用8 mm和10 mm直徑的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝門(mén)靜脈之間肝實(shí)質(zhì)，以便最終形成分流道。分別置入8 mm和10 mm直徑的PTFE覆膜支架覆膜支架，支架最好完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)。若術(shù)中見(jiàn)胃冠狀靜脈或胃短靜脈等擴(kuò)張者，可送入Cobra導(dǎo)管，硬化劑或彈簧圈等固體物閉塞這些曲張的靜脈。術(shù)后注意護(hù)理，對(duì)無(wú)明顯凝血障礙的患者經(jīng)靜滴肝素抗凝治療5～7 d(有急性出血患者除外)，并常規(guī)運(yùn)用抗生素3 d預(yù)防感染。一周后，改為口服抗凝藥阿司匹林或者波立維半年左右。

1.3 術(shù)后隨訪及效果評(píng)價(jià)所有患者分別于術(shù)后1周測(cè)定門(mén)靜脈壓力，評(píng)價(jià)TIPSS對(duì)于門(mén)脈高壓癥的直接降壓作用?？崭寡彼郊把鞒暬蛘哽o脈造影檢查于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月實(shí)施，共隨訪1年；觀察指標(biāo)有：分流道的初次開(kāi)通比率、分流道再狹窄率、消化道出血復(fù)發(fā)率及肝性腦病的發(fā)生率。分流道成功建立的超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分流道內(nèi)可見(jiàn)速度80～200 cm/s的彩色血流。當(dāng)血流速度大于200 cm/s或低于50 cm/s，或分流道血流減少一半定為分流道狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者的門(mén)靜脈壓力、分流道的初次開(kāi)通比率、再狹窄率、并發(fā)癥發(fā)生率等采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分流道狹窄比率兩組患者的TIPSS手術(shù)成功率分別為20/20(100%)與26/26(100%)，所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1周后超聲檢查兩組患者分流道的初次開(kāi)通比率分別為20/20 (100%)與26/26(100%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3個(gè)月后超聲檢查兩組患者的分流道顯示，無(wú)一例患者發(fā)生分流道狹窄，血流速度為90～148 cm/s。6個(gè)月后超聲顯示，10 mm組有1例(5.00%)患者的分流道因支架內(nèi)血栓形成而發(fā)生閉塞，8 mm組尚未發(fā)現(xiàn)閉塞患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.56，P= 0.023)。術(shù)后9個(gè)月超聲發(fā)現(xiàn)10 mm組有3例(15.00%)患者發(fā)生支架內(nèi)血栓形成而閉塞，8 mm組有2例(7.69%)分流道閉塞患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.23，P=0.006)。術(shù)后12個(gè)月超聲發(fā)現(xiàn)10 mm組有5例(25.00%)患者發(fā)生支架內(nèi)血栓和血管閉塞，8 mm組有3例(11.54%)患者的分流道閉塞，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.16，P＜0.001)。結(jié)果表明，TIPSS術(shù)應(yīng)用直徑較小的PTFE覆膜支架，患者分流道的遠(yuǎn)期狹窄閉塞率較低，見(jiàn)表1。

表1 隨訪不同支架組TIPSS手術(shù)患者的分流道狹窄或閉塞情況[例(%)]

2.2 門(mén)靜脈壓力與空腹血氨水平兩組患者TIPSS術(shù)后1周的門(mén)靜脈壓力分別為(22.4±3.5)cmH2O、(23.2±3.7)cmH2O，均顯著低于術(shù)前；但是兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1周空腹血氨水平的檢測(cè)結(jié)果分別為(41.3±11.39)μg/L、(42.4±11.78)μg/L，與術(shù)前水平略有提高，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同支架組TIPSS手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后門(mén)靜脈壓力與空腹血氨水平的變化

表2 不同支架組TIPSS手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后門(mén)靜脈壓力與空腹血氨水平的變化

10 mm組8 mm組58±7.1 59±7.3 23.2±3.7 22.4±3.5 39.4±8.12 38.5±7.93 41.3±11.39 42.4±11.78

2.3 各種并發(fā)癥的發(fā)生情況兩組患者術(shù)前均有1例Child-Pugh C級(jí)的肝性腦病，TIPSS術(shù)后肝性腦病略加重伴血氨水平輕度較術(shù)前升高，并于20 d后死亡。難治性腹水患者在經(jīng)過(guò)精心治療6個(gè)月后10 mm組有3例(15.00%)好轉(zhuǎn)，8 mm組有4例(15.38%)好轉(zhuǎn)。9個(gè)月后兩組患者消化道出血的復(fù)發(fā)率分別為1/20(10.00%)、2/26(7.69%)，12個(gè)月后的復(fù)發(fā)率分別為3/20(15.00%)、3/26(11.50%)。配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)顯示，TIPSS術(shù)應(yīng)用直徑較小(8 mm組)的PTFE覆膜支架，患者的消化道出血再入院率明顯低于10 mm組(t=14.21，P＜0.01)。

3 討論

人體正常的肝門(mén)靜脈壓力為5～10 mmHg(13～24 cmH2O)，略高于下腔靜脈壓(5 cmH2O)。引起門(mén)靜脈高壓癥的機(jī)理目前主要有三大學(xué)說(shuō)：最古老的肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)、20世紀(jì)中后期的內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)學(xué)說(shuō)和近年來(lái)的液遞物質(zhì)代謝障礙學(xué)說(shuō)。其中肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說(shuō)是肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的主要理論基礎(chǔ)：肝臟疾病(如肝硬化假小葉的形成)引起肝門(mén)靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)受阻、血流瘀滯、血管充血或者脾腫大、側(cè)枝循環(huán)的建立是導(dǎo)致門(mén)靜脈及其分支的壓力升高的主要原因[1，11]。肝、脾等動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療門(mén)脈高壓則是依據(jù)了內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)理論，目的在于減少使脈系統(tǒng)的血液灌注以降低壓力。當(dāng)肝硬化或者肝臟功能受時(shí)候，機(jī)體的神經(jīng)和血管活性介質(zhì)如內(nèi)皮素、前列環(huán)素、血管加壓素等代謝異常而增多，從而使全身血液循環(huán)發(fā)生紊亂，并維持內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，從而造成門(mén)脈阻力增高，形成門(mén)脈高壓癥[12-13]。該學(xué)說(shuō)為內(nèi)科藥物治療門(mén)脈高壓癥提供了充分的的理論依據(jù)。目前門(mén)脈高壓癥的非手術(shù)治療手段大致有藥物治療(硝酸醋類(lèi)為代表血管藥)、收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈(垂體后葉素、β受體阻滯劑)、利尿劑(速尿、安體舒通)等降低循環(huán)血流量；經(jīng)皮穿肝胃食管靜脈栓塞術(shù)(PTYE)，經(jīng)內(nèi)鏡血管套扎術(shù)、注射N(xiāo)-丁基-2-氰丙稀酸鹽、硬化劑均可有效閉塞胃底食管曲張靜脈，降低再出血率及病死率[14]。

TIPSS是一種微創(chuàng)的介入治療技術(shù)，于20世紀(jì)末開(kāi)始用于臨床，主要原理是在門(mén)靜脈與肝靜脈之間人為建立一分流通道，以分流方式降低門(mén)脈壓力，從而治療肝硬化門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等疾病和降低肝移植手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。臨床應(yīng)用TIPSS術(shù)的適應(yīng)證包含：(1)內(nèi)科治療效果差的難治性胸、腹水；(2)TIPSS控制急性或反復(fù)發(fā)作的食管胃底靜脈曲張破裂出血破裂出血效果良好；(3)Child B級(jí)、C級(jí)患者且不宜手術(shù)者；(4)肝腎綜合征；(5)肝移植術(shù)前準(zhǔn)備[2,15]。其中肝、腎功能衰歇、肝囊性病、心功能不全等患者絕對(duì)禁忌，伴有肝癌或者慢性阻塞性肺病變可在身體狀態(tài)較好的時(shí)候行此手術(shù)[16]。TIPSS術(shù)應(yīng)用支架后，分流道狹窄甚至閉塞和血流過(guò)大時(shí)引起的肝性腦病是術(shù)后兩個(gè)主要并發(fā)癥。早期支架內(nèi)狹窄或閉塞的主要原因是TIPS術(shù)后2周內(nèi)支架內(nèi)血栓形成，可能與置入支架后，局部血管內(nèi)皮細(xì)胞增生過(guò)度、血小板聚集、纖維素沉積和紅細(xì)胞吸附有關(guān)。這一現(xiàn)象可能會(huì)隨著PTFE覆膜支架的發(fā)明與應(yīng)用而減少。早期分流道狹窄或閉塞則與術(shù)者放置支架位置不當(dāng)與肝靜脈成角、患者術(shù)后抗凝不夠、局部肝臟內(nèi)膽汁滲漏刺激炎癥發(fā)生、支架內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、支架過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)造成。

如何解決常發(fā)生的TIPSS術(shù)后中遠(yuǎn)期分流道再狹窄成為臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大難題。本研究中行TIPSS術(shù)治療應(yīng)用直徑8 mm PTFE覆膜支架者26例，10 mm PTFE覆膜支架20例。兩組患者的TIPSS手術(shù)成功率均為100%，而患者的中遠(yuǎn)期分流道再狹窄比率卻隨著時(shí)間逐漸升高。10 mm支架組在術(shù)后12個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)25%患者發(fā)生支架內(nèi)血栓形成和分流道血栓形成而閉塞，明顯高于8 mm支架組的11.5%。TIPSS術(shù)可明顯降低門(mén)靜脈壓力為正常水平，但是并不能立即降低患者空腹血氨水平，也不能降低術(shù)后早期肝性腦病的發(fā)生危險(xiǎn)。難治性腹水患者在經(jīng)過(guò)TIPSS術(shù)后的精心治療6個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)率達(dá)到80%左右。12個(gè)月后8 mm組患者的消化道出血再入院率明顯低于10 mm組。這一結(jié)果與先前有學(xué)者提出來(lái)的相吻合(在TIPSS術(shù)中應(yīng)用8 mm直徑覆膜支架可能在保證有效分流的同時(shí)降低患者肝性腦病的發(fā)生率)[17]。本研究結(jié)果提示除了改進(jìn)穿刺技術(shù)、應(yīng)用新的影像學(xué)技術(shù)(CT、MR、彩超)檢查門(mén)靜脈血管系統(tǒng)和術(shù)后效果評(píng)價(jià)外，術(shù)者應(yīng)熟練掌握介入治療技術(shù)，正確的順利完成支架置入。隨著自膨式聚四氟乙烯Viatorr支架的發(fā)明及應(yīng)用，這些問(wèn)題都可能被適當(dāng)?shù)慕鉀Q[18]。

綜上所述，我們認(rèn)為T(mén)IPSS術(shù)中應(yīng)用較小直徑的PTFE覆膜支架(如8 mm)能在達(dá)到分流效果的同時(shí)降低患者中遠(yuǎn)期分流道狹窄率及并發(fā)癥，可提高門(mén)脈高壓患者的生存質(zhì)量。

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Effect of PTFE covered stent with different diameters in TIPSS surgery of portal hypertension.

HE Ping1,LI Cheng-jie2,ZHANG Zi-yin3,4,TANG Jian-jian3,4.1.Department of Radiology,the Second People's Hospital of Chengdu City,Chengdu 610021,Sichuan,CHINA;2.Department of Radiology,363 Hospital of Chengdu City,Chengdu 610041, Sichuan,CHINA;3.Department of Radiology,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan, CHINA;4.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze effect of the different diameters(10 mm and 8 mm)PTFE covered stent in transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt(TIPSS)surgery.MethodsThe clinical data of 46 patients who were diagnosed as portal hypertension and underwent TIPSS surgery was collected,including 20 patients treated with conventional 10 mm PTFE covered stent(10 mm group)and 26 patients with smaller diameter of 8 mm poly tetra fluoro ethylene(PTFE)covered stent(8 mm group).Portal vein pressure of the 46 patients was measured one week after surgery,as well as the initial opening ratio of shunt vein.The narrow ratio of shunt vein at different postoperative time points(3 months,6 months,9 months and 12 months)as well as the incidence of hepatic encephalopathy were detected. ResultsTIPSS surgery were successful and vital signs were stable intraoperative in 46 patients(100%),with no serious complications occurred.The ultrasound results of two groups showed initial opening ratio of shunt vein were both 100%.The portal pressure of the two groups was(22.4±3.5)cmH2O,(23.2±3.7)cmH2O,respectively,significantly lower than the preoperative level.The fasting blood ammonia was(41.3±11.39)μg/L,(42.4±11.78)μg/L,respectively, slightly increased than preoperative level,with no significant difference between the two groups.The recurrence rate of gastrointestinal bleeding in the two groups was 10%,7.69%9 months after surgery,and 15%,11.5%12 months after surgery,respectively.Paired t-test statistics showed that the relapse rate of gastrointestinal bleeding and forward stenosis or occlusion of shunt vein in 8 mm group were significantly lower than those in 10 mm group(t=23.16,P＜0.01; t=14.21,P＜0.01).ConclusionThe application of a smaller diameter PTFE covered stent(8 mm in diameter)of TIPSS would reach enough shunt effect and lower occurrence of complications such as stenosis or occlusion of shunt vein or stenosis in the long-term,withbetter prognosis.

Poly tetra fluoro ethylene(PTFE);Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt(TIPSS); Portal hypertension;Effect

R657.3+4

A

1003—6350(2013)19—2828—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1182

2013-04-02)

張紫寅。E-mail:zhangziying168@126.com