張煒，蘇萍，鄺兆威

(東莞市塘廈醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、檢驗科2，廣東東莞523721)

泛素C末端水解酶-1在急性缺血性腦血管病早期鑒別中的價值

張煒1，蘇萍1，鄺兆威2

(東莞市塘廈醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、檢驗科2，廣東東莞523721)

目的評價血清泛素C末端水解酶-1(UCH-L1)在急性缺血性腦血管病早期鑒別中的價值。方法發(fā)病6 h內(nèi)表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損的102例患者分為超急性腦梗死(HCI)組(除外腔隙性腦梗死)、腔隙性腦梗死(LCI)組和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)組。用夾心ELISA測定患者血清(發(fā)病6 h內(nèi))UCH-L1。結(jié)果HCI組血清UCH-L1水平顯著高于LCI組(P＜0.01)和TIA組(P＜0.01)。LCI組血清UCH-L1水平與TIA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血清UCH-L1診斷HCI的ROC曲線下面積為(0.793±0.047)(P＜0.01)。當血清UCH-L1≥0.17 μg/L時，診斷HCI的靈敏度為72.5%，特異度為74.2%。結(jié)論血清UCH-L1水平有助于超急性腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作和腔隙性腦梗死的鑒別。

腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作；泛素C末端水解酶-1；生物標志物；診斷

在卒中期間，內(nèi)皮細胞死亡，血腦屏障崩解，從受損傷的腦組織釋放出的細胞溶質(zhì)有可能透過血腦屏障，這提示測量血液中的腦源性蛋白能夠用于監(jiān)測卒中的發(fā)生。泛素C末端水解酶-1(Ubiquitin C-terminal hydrolase-L1，UCH-L1)最早在腦組織中被發(fā)現(xiàn)，是腦中含量最豐富的蛋白質(zhì)之一，UCH-L1在所有腦區(qū)均有表達，高度特異性地分布于神經(jīng)元[1]，由于UCH-L1的高表達和特異性，一直作為神經(jīng)系統(tǒng)的標志物。UCH-L1是分子量僅有24 kD的小分子蛋白質(zhì)，呈緊湊的球形[2]。這些特點使其更易于在腦損傷后透過受損的細胞膜和血腦屏障。研究證實血清和腦脊液UCH-L1水平在鼠大腦中動脈栓塞后顯著升高[3]，在人重癥外傷性腦損傷早期亦顯著升高[4]。因此，我們推測在腦梗死發(fā)生后6 h內(nèi)血清UCH-L1水平已有升高，可能對超急性腦梗死(Hyperacute cerebral infarct，HCI)與短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)的鑒別診斷具有參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)觀察2012年3月至2013年1月在本院就診的發(fā)病6 h內(nèi)表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損的患者。在患者入院時治療干預(yù)前，取靜脈血5 ml，制備血清，凍藏備用。詳細記錄病史(包括入院時臨床和輔助檢查資料)，監(jiān)測NIHSS評分、Barthel指數(shù)、改良的Rankin量表評分，腦部CT掃描，必要時增加CT掃描次數(shù)。根據(jù)病史和排除標準，選做腫瘤標記物測定、性激素測定、B超、MRI、神經(jīng)心理測量等檢查。全部入選病例分為HCI組(除外腔隙性腦梗死)、腔隙性腦梗死(Lacuna cerebral infarct，LCI)組、TIA組。HCI組納入標準：(1)發(fā)病6 h內(nèi)，表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損。(2)癥狀體征持續(xù)24 h以上。(3)入院24～36 h腦部CT掃描顯示責任梗死灶。其中病灶最大徑＜1.5 cm的納入LCI組。TIA組納入標準：(1)發(fā)病6 h內(nèi)，表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損。(2)癥狀體征24 h內(nèi)完全消失。(3)入院24～36 h腦部CT掃描無新發(fā)梗死灶。符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦梗死診斷標準。排除標準：梅尼埃病、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)、硬膜外或硬膜下血腫、腦出血、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病、腫瘤、睪丸或卵巢疾病，肝、腎或心功能衰竭。本課題獲得塘廈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，102例入選患者知情且同意。

1.2 UCH-L1測定用夾心ELISA測定血清UCH-L1。酶標儀型號為美國寶特-80全自動酶標測定儀，ELISA試劑盒由美國Nova lifetech Inc公司生產(chǎn)，目錄編號E1741h。批內(nèi)誤差＜8%，批間誤差＜10%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法用PASW Statistics 18.0軟件做統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組均數(shù)之間的顯著性檢驗采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗。用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線評價血清UCH-L1的診斷價值。采用診斷試驗四格表分別計算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征HCI組、LCI組和TIA組患者的年齡、性別、發(fā)病至采集血樣的時間、主要的腦血管病危險因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般臨床特征

表1 三組患者的一般臨床特征

組別HCI組(n=40) LCI組(n=32) TIA組(n=30) P值年齡(歲) 63.0±7.5 61.2±8.3 60.4±11.8 0.207男性25(62.5) 23(71.9) 18(60.0) 0.493發(fā)病至采集血樣的時間(h) 3.27±0.92 3.62±1.06 3.75±1.20 0.195高血壓病23(57.5) 21(65.6) 18(60.0) 0.778糖尿病11(27.5) 5(15.6) 6(20.0) 0.462高脂血癥26(65.0) 18(56.3) 19(63.3) 0.733吸煙18(45.0) 17(53.1) 12(40.0) 0.576

2.2 血清UCH-L1水平HCI組、LCI組、TIA組血清UCH-L1分別為0.24(0.21)μg/L、0.13(0.09)μg/L、0.13(0.07)μg/L。HCI組血清UCH-L1水平顯著高于LCI組(Z=-3.845，P＜0.001)和TIA組(Z=-4.597，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LCI組血清UCH-L1水平與TIA組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.207，P= 0.227)。三組病例血清UCH-L1水平的比較見圖1，HCI組血清UCH-L1測定值的分布區(qū)間顯著高于LCI組和TIA組，而且與LCI組、TIA組的分布區(qū)間重疊程度較低，而LCI組、TIA組的血清UCH-L1分布區(qū)間重疊程度較高。

2.3 血清UCH-L1診斷超急性腦梗死的ROC曲線在102例發(fā)病6 h內(nèi)表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損的患者中，血清UCH-L1水平診斷HCI(除外LCI)的ROC曲線見圖2。ROC曲線下面積為(0.793± 0.047)(P＜0.001，95%CI：0.700～0.886)。最佳截斷點血清UCH-L1水平為0.17 μg/L。當血清UCH-L1≥0.17 μg/L時，診斷HCI的靈敏度為72.5%，特異度為74.2%，陽性預(yù)測值為64.4%，陰性預(yù)測值為80.7%，靈敏度和特異度之和最大。

圖1 三組急性缺血性腦血管病UCH-L1水平比較

圖2 UCH-L1診斷超急性腦梗死的ROC曲線

3 討論

靜脈溶栓是目前治療血栓性腦梗死的有效手段。靜脈溶栓治療要求在腦梗死發(fā)病后4.5 h內(nèi)，最遲6 h內(nèi)的時間窗施行。因此，在超急性期(發(fā)病6 h內(nèi))診斷腦梗死是決定是否溶栓治療的關(guān)鍵之一，需要盡早確定腦梗死診斷。無論是HCI、LI，還是TIA，發(fā)病6 h以內(nèi)都表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損，而此時頭部CI或MRI診斷價值有限，DWI、PWI可以作出診斷，但是大多數(shù)基層醫(yī)院未配備磁共振儀，鑒別診斷困難。目前尚無正式用于臨床診斷HCI的生化指標。

Liu等[3]觀察鼠大腦中動脈栓塞后6～120 h血清UCH-L1水平的變化。發(fā)現(xiàn)血清UCH-L1水平顯著升高。Papa等[5]觀察了外傷性腦損傷患者傷后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h、120 h、144 h的腦脊液UCH-Ll水平，發(fā)現(xiàn)在各時點均顯著升高。廣東省醫(yī)學(xué)情報研究所檢索了1950年至2012年1月的國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫，人UCH-L1與腦梗死的相關(guān)研究鮮有報道。本研究結(jié)果顯示在局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀發(fā)生后6 h內(nèi)，HCI組(除外LCI)血清UCH-L1水平顯著高于LCI組和TIA組，提示血清UCH-L1水平具有鑒別HCI (除外LCI)與TIA和LCI的價值。血清UCH-L1診斷超急性腦梗死的ROC曲線下面積為(0.793±0.047)，表明血清UCH-L1水平對于HCI(除外LCI)具有一定的診斷價值。從ROC曲線得出診斷界值為0.17 μg/L，當血清UCH-L1≥0.17 μg/L時，診斷HCI的靈敏度為72.5%，特異度為74.2%，陽性預(yù)測值為64.4%，陰性預(yù)測值為80.7%，敏感度和特異度之和最大。對于發(fā)病6 h內(nèi)都表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損綜合征的患者，在排除了腦部其他類似疾病疑診HCI、LI、TIA時，即使頭部CT或MRI尚未顯示明確的梗死灶，根據(jù)血清UCH-L1水平亦可以診斷出部分HCI(除外LCI)，與LI、TIA鑒別，而且做陰性診斷更可靠。本研究結(jié)果顯示LCI組與TIA組血清UCH-L1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明血清UCH-L1水平不能鑒別LCI與TIA。

本研究樣本量偏小，沒有連續(xù)觀察腦梗死發(fā)病不同時間點血清UCH-L1水平的變化情況，研究結(jié)果僅為初步探索性，尚需擴大樣本量，進行多時間點連續(xù)觀察腦梗死發(fā)病后血清UCH-L1水平的變化過程。研究結(jié)論只是初步提示血清UCH-L1作為一項生物標志物用于鑒別HCI(除外LCI)與TIA的潛在價值，如果要用于臨床尚需開發(fā)出快捷的檢測方法，方能有實際意義。

本研究結(jié)果顯示血清UCH-L1診斷HCI的敏感度較低，僅為72.5%，如能開發(fā)出更加靈敏的UCH-L1檢測方法，有可能提高診斷的敏感度，值得進一步研究。目前尚不清楚UCH-L1是否在腦梗死的病理生理過程中發(fā)揮作用，這方面的研究有待開展。

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Value of ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 in early differentiation of acute ischemic cerebrovascular disease.

ZHANG Wei1,SU Ping1,KUANG Zhao-wei2.Department of Neurology1,Department of Clinical Laboratory2,Tangxia Hospital of Dongguan City,Dongguan 523721,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the value of ubiquitin C-terminal hydrolase-L1(UCH-L1)in early differentiation of acute ischemic cerebrovascular disease.MethodsPatients with sudden appearance of focal neurological deficit within 6 hour from onset were divided into hyperacute cerebral infarct(HCI)group(except for lacuna cerebra1 infarct),lacuna cerebra1 infarct(LCI)group,transient ischemic attack(TIA)group.UCH-L1 in serum within 6 hour from onset was determined by ELISA.ResultsLevel of serum UCH-L1 was significantly higher in HCI group than that in LCI group(P＜0.001)and in TIA group(P＜0.001).Level of serum UCH-L1 in LCI group had no difference with that in TIA group(P＞0.05).Area under ROC curve for serum UCH-L1 to diagnose HCI was(0.793±0.047)(P＜0.001). When serum UCH-L1 was over or equal to 0.17 μg/L,HCI was determined with 72.5%sensitivity,74.2%specificity. ConclusionsLevels of serum UCH-L1 help to differentiate HCI(except for LCI)from TIAand LCI.

Cerebra1 infarct;Transient ischemic attack;Ubiquitin C-terminal hydrolase-L1;Biomarker; Diagnosis

R743.3

A

1003—6350（2013）19—2821—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1180

2013-03-08)

東莞市科技計劃項目(編號：201210515032043)

張煒。E-mail：weide128@yahoo.com.cn