劉俊堂，裴樹俊，張彥匣，王松柏

(中國人民解放軍251醫(yī)院麻醉科，河北張家口075000)

氣管導(dǎo)管預(yù)先加熱經(jīng)鼻盲探插管用于困難氣道處理的效果分析

劉俊堂，裴樹俊，張彥匣，王松柏

(中國人民解放軍251醫(yī)院麻醉科，河北張家口075000)

目的探討氣管導(dǎo)管預(yù)先加熱經(jīng)鼻盲探插管用于困難氣道處理的可行性及臨床應(yīng)用價值。方法66例術(shù)前已確認(rèn)或疑似有困難氣道患者隨機分為經(jīng)鼻盲探插管組（n=33）和經(jīng)纖維支鏡引導(dǎo)插管組（n=33）。觀察兩組插管成功率、插管時間和插管并發(fā)癥，記錄插管前后兩組患者生命體征變化，分別在插管前、插管后1 min、3 min采集靜脈血標(biāo)本，用酶聯(lián)免疫法測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，以及血漿血管緊張素和皮質(zhì)醇濃度。結(jié)果兩組患者插管時間、插管成功率和插管并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；插管前后，兩組患者血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血管緊張素的濃度及血壓、心率、SpO2無明顯變化，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論氣管導(dǎo)管預(yù)先加熱經(jīng)鼻盲探插管法用于困難氣道處理可行有效，有臨床應(yīng)用和推廣價值。

困難氣道；經(jīng)鼻盲探；插管；預(yù)先加熱

氣管插管是臨床麻醉、急診救治和重癥治療的重要技術(shù)之一，多數(shù)情況下氣管插管的成功是進行有效呼吸道管理的前提和重要保證[1]。臨床中困難氣道的發(fā)生率為1%～4%，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)困難氣道處理指南[2]，在術(shù)前已確認(rèn)或疑似有困難氣道患者首選清醒氣管插管，目前常用的方法有經(jīng)硬支鏡或纖維支鏡引導(dǎo)下插管，慢誘導(dǎo)經(jīng)口明視插管，經(jīng)鼻盲探氣管插管。但是，經(jīng)硬支鏡或纖維支鏡價格昂貴在基層醫(yī)院不易開展；慢誘導(dǎo)經(jīng)口明視插管在處理困難氣道時聲門暴露困難，操作失敗率高。經(jīng)鼻盲探氣管插管，由于鼻道的引導(dǎo)作用，操作簡便實用，易于掌握[3]，但傳統(tǒng)的經(jīng)鼻插管容易造成鼻腔黏膜損傷、出血等并發(fā)癥。為了避免和減少這些并發(fā)癥，我們采取了對氣管導(dǎo)管預(yù)先加熱再行經(jīng)鼻插管的方法，并且與纖維支鏡引導(dǎo)經(jīng)口腔氣管插管的效果進行了比較和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年7月至2012年12月術(shù)前已確認(rèn)或疑似有困難氣道患者66例，年齡14～76歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為經(jīng)鼻盲探插管(Blind intubation)組(B組，n=33)和經(jīng)纖維支鏡引導(dǎo)插管（Fiberoptic intubation）組(F組，n=33)。

1.2 麻醉操作兩組患者均術(shù)前禁食10 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。患者入室后監(jiān)測有創(chuàng)(或無創(chuàng))血壓、ECG、SpO2，開放靜脈后，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.03 mg/kg、芬太尼0.01～0.02 μg/kg，采用1%的丁卡因噴霧口咽表面，麻醉充分，環(huán)甲膜穿刺后氣管內(nèi)注入1%的利多卡因3 ml。

1.2.1 經(jīng)鼻盲探插管法插管側(cè)鼻腔用1%丁卡因黏膜表面麻醉，1%去氧腎上腺素滴鼻，選擇6.0～6.5#預(yù)先加熱氣管導(dǎo)管石蠟油潤滑后行氣管插管。加熱方法：瓶裝200 ml生理鹽水用800 W微波爐高火35 s，水溫46℃，將氣管導(dǎo)管氣囊前端插入溫水，不破壞氣管導(dǎo)管C型狀，45 s內(nèi)使用，1 min后塑成原硬度。確認(rèn)氣管插管成功的標(biāo)準(zhǔn)為：插管后如患者有自主呼吸，氣管插管可感覺隨呼吸的氣流，聽診雙肺呼吸音清晰對稱；監(jiān)測呼吸末CO2在30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之間，波形成矩形。超過三次插管視為插管失敗，改用纖維支鏡引導(dǎo)氣管插管。

1.2.2 纖維支鏡引導(dǎo)插管法將纖支鏡置于氣管導(dǎo)管內(nèi)腔，在纖支鏡引導(dǎo)下明視完成氣管插管。兩組患者插管成功后加深麻醉，靜脈注射異丙酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，連接麻醉機。

1.3 觀察指標(biāo)分別記錄兩組的插管成功率、插管時間、插管并發(fā)癥等。于插管前(T0)和插管后1 min(T1)、3 min(T2)采集靜脈血，用酶聯(lián)免疫法測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，以及血漿血管緊張素和皮質(zhì)醇濃度。記錄T0、T1、T2各時間點血壓、心率、SpO2等生命體征指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，成組數(shù)據(jù)間根據(jù)是否符合正態(tài)分布和方差齊性采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，組內(nèi)檢驗用連續(xù)測量的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和插管情況兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部患者均完成氣管插管，兩組插管時間和成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組中27例一次插管成功，6例在調(diào)整導(dǎo)管位置后二次插管成功，但無一例因調(diào)整導(dǎo)管位置而引起鼻腔黏膜大量出血。F組均一次插管成功，見表1。

表1 兩組患者的基本資料及插管情況(例)

表1 兩組患者的基本資料及插管情況(例)

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2.2 應(yīng)激激素變化及血流動力學(xué)變化氣管插管后，兩組患者血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇及血管緊張素的濃度與插管前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。氣管插管后，兩組患者的心率、平均動脈壓、SpO2與插管前比較均無明顯變化，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者的血漿中去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和血管緊張素變化情況(x-±s)

表3 兩組患者的血壓、心率和SpO2變化情況

表3 兩組患者的血壓、心率和SpO2變化情況

注：t1、t2、t3分別表示同一時間點B組和F組的各指標(biāo)比較的t值。

組別時間t1值t2值t3值B組0.465 -0.245 0.928 0.202 0.000 0.634 0.393 -0.411 -0.232 F組T0T1T2T0T1T2平均動脈壓（mmHg）87±13 92±15 93±17 85±21 93±18 89±18心率(次/min) 76±22 80±24 81±16 75±18 80±21 78±22 SpO2(%) 98.3±5.6 96.6±6.3 96.4±7.7 97.8±4.7 97.3±7.5 96.8±6.2

3 討論

困難氣道的預(yù)判和處理是每一位麻醉醫(yī)生必然面臨和必須掌握的問題。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）對困難氣道做了如下定義：氣道困難是指在常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下，患者發(fā)生面罩通氣困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況[2]。面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2＞90%的患者無法維持SpO2在90%以上；喉鏡暴露困難是指常規(guī)喉鏡暴露下不能看見聲門的任何結(jié)構(gòu)。困難氣管插管是指常規(guī)喉鏡下插管時間超過10 min或插管次數(shù)超過3次[4]。

氣管插管是保持呼吸道通暢的、便于呼吸管理的確切方法，是麻醉和搶救危重患者的一個重要措施。在術(shù)前已確認(rèn)或疑似有困難氣道患者，為提高麻醉安全系數(shù)，多采用清醒氣管插管或纖維支鏡引導(dǎo)下完成氣管插管。纖維支氣管鏡氣管插管具有快速、準(zhǔn)確并可吸引氣道內(nèi)的分泌物等優(yōu)點，但是明顯的出血或分泌物過多將影響纖維支氣管鏡氣管插管，同時昂貴的價格也使得其難以普及。經(jīng)鼻盲探插管由于鼻道的引導(dǎo)作用，氣管導(dǎo)管通過后鼻孔后基本上與喉軸和氣管軸相平行，所以將其送入氣管內(nèi)更容易，操作簡便實用，易于掌握，易于固定，更便于口腔護理。但經(jīng)鼻插管時要注意頭部后仰適當(dāng)，后仰過度或后仰不足都影響插管，要隨時調(diào)整后仰角度。也有些患者的后鼻孔位置有變異，沒有正對聲門，需轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，邊轉(zhuǎn)邊進導(dǎo)管，有助于插管成功[5]。

本研究顯示B組和F組，兩種方法在插管時間、插管成功率、插管并發(fā)癥以及在對心血管應(yīng)激方面沒有明顯的差別。另外，本研究中B組的氣管導(dǎo)管進行了預(yù)先加熱處理，加熱的涂有石蠟油的氣管插管能顯著降低氣管導(dǎo)管對鼻道的損傷，減少鼻腔出血，有利于清晰視野，盡可能的縮短插管時間，避免低氧血癥。王麗等[6]認(rèn)為帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插管試探次數(shù)少，出血輕微，更適合經(jīng)鼻插管麻醉的需要。但通過我們的臨床觀察，加強型導(dǎo)管用于經(jīng)鼻插管可以減輕鼻腔黏膜損傷，但由于其可塑性差，盲探插管成功率較低，除非應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)完成插管[7]。從本研究結(jié)果可以看出，經(jīng)過改良的經(jīng)鼻盲探插管患者無一例出現(xiàn)鼻腔黏膜損傷和大量出血。

因此，我們認(rèn)為氣管導(dǎo)管預(yù)先加熱經(jīng)鼻盲探插管法，操作方法簡單易行，插管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，且無特殊的設(shè)備及技術(shù)要求，具有一定的臨床應(yīng)用和推廣價值。

[1]Ronald Miller,曾因明,鄧小明.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006,9:1640-1643.

[2]Jeffrey L,Apfelbaum MD.Practice Guidelines for Management of the DifficultAirway[J].Anestheiology,2013,118:251-270.

[3]張治明,劉孟江,歐陽帆.快誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管53例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(8):95-97.

[4]呂嬌陽.麻醉中困難氣管插管的處理[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7 (5):1948.

[5]謝柏樟.實用麻醉技術(shù)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2001: 312-313.

[6]王麗,余嵐,唐榮興.帶鋼絲加強型氣管導(dǎo)管在經(jīng)鼻插管頜面部手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):73-75.

[7]李文建,鐘慶,鄔瑞剛.加強型與普通型氣管導(dǎo)管在纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管中的對比[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(5):14-16.

R653

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1003—6350（2013）18—2741—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1143

2013-02-27)

劉俊堂。E-mail：dxy8108@163.com