孫曉，盛路新，殷照陽

(連云港市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港222002)

累及后外側髁的脛骨平臺骨折的手術治療

孫曉，盛路新，殷照陽

(連云港市第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港222002)

目的探討累及后外側髁的脛骨平臺骨折的固定方法及手術入路并評價其臨床療效。方法自2009年3月至2012年6月，對13例累及后外側髁的脛骨平臺骨折按照羅從風等的脛骨平臺的CT三柱分型，進行切開復位內固定，其中采用俯臥位后外側入路橈骨遠端“T”型鋼板固定2例單純后外側髁骨折，采用俯臥位后內側和后外側雙切口或后內側倒“L”入路重建鋼板及橈骨遠端“T”型鋼板固定治療4例后內側髁合并后外側髁骨折的病例，7例前方合并后方粉碎骨折的病例采用聯(lián)合入路、漂浮體位4.5 mm系列鋼板固定前側骨折、3.5 mm系列固定后側骨折。結果所有患者都獲得了7～22個月的隨訪，平均隨訪12個月，術后即刻的Rasmussen放射學評分14～18分，平均16.4分，術后6個月的HSS評分為75～96分，平均為85.3分，1例出現(xiàn)前外側切口部分肌肉壞死，局部換藥后治愈，2例出現(xiàn)小腿內側麻木，給予神經營養(yǎng)藥物治療3個月后恢復。結論脛骨平臺骨折累及后外側髁時，應根據骨折的情況，選擇合適的固定方式，聯(lián)合不同的手術入路，便于直視下解剖復位、堅強內固定，可取得較好的臨床效果。

脛骨；骨折；固定術；后側入路

累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折，多見于高能量損傷所致的青壯年，多屬于SchatzkerV型或SchatzkerVI型骨折。而單純累及后側髁的脛骨平臺骨折，常用的Schatzker和AO/OTA等脛骨平臺分類系統(tǒng)并沒有系統(tǒng)的描述這一類型的骨折[1]。這類骨折多表現(xiàn)為后外側關節(jié)面的塌陷或合并后外側皮質的劈裂，手術中僅靠前后方向的拉力螺釘或傳統(tǒng)內外側的鋼板不能獲得塌陷關節(jié)面的有效復位和堅強固定，容易造成關節(jié)面的塌陷及內固定失效[2-3]，治療上針對后外側髁骨折塊以后側的支撐鋼板固定最為可靠。本院自2009年3月至2012年6月，對13例累及后外側髁的脛骨平臺骨折進行切開復位內固定，經隨訪效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組13例，男性8例，女性5例；年齡21～61歲，平均38.7歲；左側7例，右側6例。致傷原因：車禍傷5例，墜落傷8例；合并其他部位骨折4例；均為閉合性骨折，不伴有血管神經損傷；術前常規(guī)跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，并應用消腫藥物；受傷至手術時間4～14 d，平均7.3 d。術前常規(guī)拍攝X片、CT平掃及三維重建。

1.2 骨折分型及手術入路所有骨折除采用Schatzker分型外，均采用羅從風的CT掃描三柱分型[4]，見示意圖1。取脛骨平臺俯面觀，A點為脛骨結節(jié)，O點為脛骨棘連線中點，C點為腓骨頭前緣，D點為脛骨平臺內側緣。同時，后側柱以中線OB劃分為后內側及后外側部分，所有累及皮質的破裂定義為“柱”骨折，以經過腓骨頭的第一張橫斷面為參考。其中單純后外側髁骨折2例，后內側髁合并后外側髁骨折4例，前外或內側合并后外側髁骨折7例。根據骨折的三柱分型選擇手術入路。使用后外側手術切口治療2例單純后外側塌陷骨折，4例后內側髁合并后外側髁骨折的病例，其中1例早期病例使用后內、后外聯(lián)合入路，其余3例均使用后內側倒“L”入路，7例前方合并后方粉碎骨折的病例采用前后聯(lián)合入路。

圖1 脛骨平臺CT三柱分型示意圖

1.3 手術方法

1.3.1 后外側入路取腓骨頭上方3 cm，腓骨頭內緣1.5 cm，向遠端延長10 cm縱行手術切口，在股二頭肌內下緣找到腓總神經并加以保護。沿腓骨的內側緣切斷部分比目魚肌的腓骨近端起點，將其和腓腸肌外側頭一起牽向內側，結扎位于外側半月板水平的膝下外側動脈，在腘肌的下緣找到脛前動脈的分叉并保護，向上牽拉腘肌，若腘肌影響暴露，可以用縫線標記后，將腘肌切斷，切開關節(jié)囊后，向上牽拉半月板，即可顯露脛骨后外側平臺的關節(jié)面，如果腓骨小頭影響暴露，也可以將腓骨小頭的內側部分切除，增加顯露，切除的骨頭留做植骨用。將后外側皮質掀起，即可見到塌陷的關節(jié)面，將塌陷的關節(jié)面向上抬起后，植入自體或異體骨，正側位透視復位滿意后，選擇合適長度的橈骨遠端“T”型鋼板，預彎后固定支撐后外側骨折塊。

1.3.2 后內側倒“L”入路取俯臥位，踝關節(jié)下方墊軟墊，使膝關節(jié)屈曲約30°，切口分為水平部及垂直部，水平部起自腘窩橫紋的外側端，橫行走向內側，在半膜肌、半腱肌肌腱和腓腸肌內側頭之間弧形轉向垂直部，根據骨折塊的大小決定垂直部切口的長度，結扎淺表靜脈，注意保護垂直部的隱神經和大隱靜脈，把腓腸肌內側頭及外側深面的腘血管、神經一起拉向外側，將腘肌、比目魚肌自其下的關節(jié)囊附著處切開，暴露下方的關節(jié)囊，切斷結扎膝下內側動脈，切開后方的關節(jié)囊，即可顯露內側半月板后角及關節(jié)囊內部。如果需要顯露脛骨后外側髁，將腘肌、比目魚肌在脛骨止點骨膜下剝離，用Hoffmann拉鉤等將外側結構牽開即可。將劈裂的骨塊掀起，即可顯露塌陷的關節(jié)面，用自體或異體骨填充缺損后，劈裂骨塊復位，克氏針臨時固定，透視下復位滿意后，選擇3.5 mm系列的重建鋼板、橈骨遠端“T”型鋼板等支撐固定。

1.3.3 聯(lián)合手術入路對于前外或內側合并后方的粉碎性骨折，則需行前后聯(lián)合入路，先行俯臥位倒“L”入路，將后外側骨折使用3.5 mm鋼板做最終固定，而后內側鋼板做臨時固定，以留下空間接納前方鋼板的螺釘，將倒“L”入路的橫行部分關閉，再翻身消毒使用前外或前正中切口，使用4.5 mm鋼板固定前外或前內骨折，然后最終固定后內側骨塊。

1.4 術后處理術后抬高患肢，麻醉清醒后即行足踝的主動活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，24 h引流少于20 ml，拔除引流管后即開始行患肢的CPM功能鍛煉。使用彈力繃帶加壓包扎一周。按照“早鍛煉、晚負重”的原則指導患肢術后康復訓練。

2 結果

所有患者都獲得了7～22個月的隨訪，平均12個月，術后的骨折復位滿意度采用Rasmussen放射學評定標準評價，其內容包括：髁塌陷(6分)、髁寬增加(6分)及膝內、外翻(6分)，總分為18分：優(yōu)為18分，良為12～17分，可為6～11分，＜6分為差。本組術后即刻的Rasmussen放射學評分為14～18分，平均16.4分，術后6個月的HSS評分為75～96分，平均為85.3分，1例出現(xiàn)前外側切口部分肌肉壞死，局部換藥后治愈，2例出現(xiàn)小腿內側麻木，給予神經營養(yǎng)藥物3個月后恢復。典型病例像學資料見圖2。

圖2 患者男性，45歲，交通傷致右側脛骨平臺粉碎性骨折累及三柱

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，其治療的主要目的和其他關節(jié)內骨折一樣是解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉。而其獲得滿意療效的三要素是：解剖復位、塌陷骨折塊復位后植骨和堅強的內固定。累及后外側髁的脛骨平臺骨折，骨折線偏后，傳統(tǒng)的前外側手術入路由于腓骨小頭和腓總神經的阻擋，無法顯露后外側髁，而前外側入路是應用拉力螺釘對骨折進行固定，骨折的穩(wěn)定性主要依靠拉力螺釘?shù)乃綁毫Γ捎谠谙リP節(jié)屈曲時平臺后側骨塊所受的剪應力很大，拉力螺釘不能維持骨塊的穩(wěn)定，在平臺后方使用鋼板，具有充分的支撐作用，能保持垂直方向的穩(wěn)定，對后髁粉碎的骨折尤為重要[5]。

但并不是所有累及后髁的骨折都需要手術固定，是否固定取決于骨塊的大小及移位的程度。如骨塊的前后徑＜1 cm，且不是PCL的附著部，可以采用非手術治療。如骨折塊＞1 cm，骨折間隙或關節(jié)面塌陷超過3 mm，應視為手術的絕對適應證[5]。

單純的脛骨平臺后外側骨折臨床上并不多見，多為膝關節(jié)屈曲時受到外翻位的暴力，股骨髁撞擊后外側脛骨平臺所致[6]。這種骨折多表現(xiàn)為低能量損傷，以中老年骨質疏松人群居多，這種骨折由于骨折塊位置偏后，采用傳統(tǒng)的前外側和前側入路均不能很好的暴露，復位和固定更為困難。近年來，大多數(shù)學者主張采用后側入路使用后側支撐鋼板來治療這種類型的骨折[2]。2005年，Carlson[7]提出了后內側和后外側雙切口治療脛骨平臺后側雙髁骨折，療效滿意。我們采用后外側入路治療2例單純后外側骨折，均取得了滿意的效果。當然，后外側入路由于解剖上的原因，也有其局限性，由于脛后血管、神經在脛骨外后髁的內側向下走行于腓腸肌外側頭和比目魚肌之間，距關節(jié)線(4.9±0.5)cm處發(fā)出腓動靜脈斜行走向外下方，該血管神經束限制了切口的向下延伸，所以后外側切口的顯露范圍有限，由于脛骨后髁和脛骨干移行部距離皮膚的深度為(5.0±0.8)cm，屈曲膝關節(jié)，緩解股二頭肌和腓腸肌外側頭的張力并不能增加顯露范圍，手術操作空間有限[8]。所以，對于后外側骨折劈裂超過脛骨平臺5 cm以遠的骨折，并不適合采用此手術入路。另外，由于術后粘連及解剖結構的改變，此處的內固定在骨折愈合后，應慎重取出。

累及后外側髁的復雜脛骨平臺骨折多見于高能量損傷所致的青壯年，多屬于SchatzkerV型或SchatzkerVI型骨折，但Schatzker分型多是根據正位X片、矢狀面骨折形態(tài)的改變來分型及指導手術，并沒有指出平臺后方劈裂骨折的分型。而AO分型同樣沒有平臺后方冠狀面骨折的描述。Khan分型雖然區(qū)分了脛骨平臺后髁骨折(以P1表示后外側，P2表示后內側)[9]，但這種分型比較分散，不利于臨床結果的比較。羅從風等[4]根據CT掃描在水平面上將脛骨平臺分為前內側柱、前外側柱及后側柱，并總結為“三柱分型”，其將脛骨上端簡化為三棱形的柱體。一般來講，涉及后內側及后外側的后髁骨折采用俯臥位，全麻，充分肌松后，后內側倒“L”入路，可以充分顯露倒脛骨平臺的后外側髁，而且無損傷血管神經的風險，本組有1例早期患者使用內外側雙切口，由于外側髁骨折線較長，外側切口遠端限制內植物的放置，外側僅能起到復位的作用，后期涉及后側雙髁骨折均改為后內側倒“L”入路。而涉及后外側并前外側或前內側的骨折，則考慮使用前后聯(lián)合入路，一般情況下，使用“漂浮體位”，可以達到滿意的顯露效果。

綜上所述，累及后外側髁的脛骨平臺骨折，聯(lián)合不同的手術入路，充分暴露骨折，對其進行堅強固定，可以獲得滿意的療效，但由于本研究僅在臨床中回顧隨訪，且病例較少，其理論基礎尚需要嚴格的生物力學試驗進一步證實。

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Surgical treatment of tibial plateau fracture involved of the posterior lateral condyle.

SUN Xiao,SHENG Lu-xin,YIN Zhao-yang.DepartmentofOrthopedicTrauma,theFirstHospitalofLianyungang,Lianyungang222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical methods and approach of tibial plateau fracture involved of the posterior lateral condyle,and to evaluate the clinical efficacy.Methods From March 2009 to June 2012,13 patients were operated according to the LUO Cong-feng Three-Column Classification for tibinl plateau fractures of CT.Two patients with posterior lateral condyle were treated by posterior approach with“T”plate,and four patients with medial condyle and lateral condylar fracture were treated by lateral and medial approachs with reconstructed plate and/or“T”plate.Seven patients with anterior and posterior condyle fractures were treated by combined approach with 4.5 mm and 3.5 mm plates.ResultsAll patients were followed up for 7～22 months(12 months in mean).The Rasmussen scoring after treatment was 16.4 in average(ranging from 14 to 18),and the HSS scoring 6 month after treatment was 85.3 in average(ranging from 75 to 96).There was 1 case with muscle necrosis of nterolateral incision cured by dressing,2 cases with medial leg numbness treated by neurotrophic drugs.ConclusionAccording to different situations,it is important to choose suitable fixation and surgical approach for good open reduction and internal fixation,which is an effective method to treat posterior column tibial plateau fractures.

Tibial;Fracture;Fixation;Posterior approach

R683.42

A

1003—6350（2013）18—2730—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1138

2013-02-18)

孫曉。E-mail：sunxiaosdd@yahoo.com.cn