王會鎮(zhèn)

(瓊海市人民醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，海南瓊海571400)

輸尿管軟鏡碎石術治療腎結(jié)石對患者腎功能的影響

王會鎮(zhèn)

(瓊海市人民醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，海南瓊海571400)

目的觀察腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡碎石術（Flexible ureteroscope lithotrity，F(xiàn)URL）后的腎功能變化情況。方法取腎結(jié)石患者50例為本次研究對象，均經(jīng)輸尿管軟鏡實施鈥激光碎石術，術前2 h時分別測定患者血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C，Cys-C）、血中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）指數(shù)，在患者接受鈥激光碎石術治療后分別于12 h、24 h、48 h、72 h時復測其血Cys-C與NGAL指數(shù)，比較兩種指標濃度在術后不同時間點的變化。結(jié)果經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，術后12 h、24 h、48 h、72 h時患者血Cys-C濃度與術前基線值相比存在明顯變化，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12 h、24 h、48 h、72 h時患者血NGAL指數(shù)與術前基線值比較，其差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)輸尿管軟鏡實施鈥激光碎石術用于腎結(jié)石治療會對患者腎功能造成一定損害，主要表現(xiàn)為腎小管和腎小球受到損害，此種損害屬于可逆型，因而臨床應重視術后的繼續(xù)治療與護理。

鈥激光碎石術；輸尿管軟鏡；腎功能；半胱氨酸蛋白酶抑制劑C；中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白

隨著當前醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)技術取得了巨大進步，其中輸尿管軟鏡因其具有安全、微創(chuàng)、且效果確切等特點在腎結(jié)石患者治療方案中得到廣泛應用[1]。輸尿管軟鏡可靈活轉(zhuǎn)角從而能夠到達包括腎下盞在內(nèi)的所有腎盞，并輔助鈥激光實施碎石術。然而在碎石過程中輸尿管軟鏡相關操作是否會對患者腎功能造成損傷，至今尚缺乏相關文獻報道?；诖耍P者在對腎功能受損相關指標變化進行測定的基礎上對腎結(jié)石患者接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后的腎功能情況展開分析和探討，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年8月至2013年5月期間在我院接受治療的50例腎結(jié)石患者為研究對象，其中男性27例，女性23例，年齡41～85歲，平均（48.5±3.58）歲；本組患者均單側(cè)腎結(jié)石，均在術前經(jīng)超聲、CT或KUB確診，其中21例左腎結(jié)石、29例右腎結(jié)石；24例結(jié)石位于上盞、腎中，12例位于下盞，14例位于腎盂。結(jié)石直徑10.5～27.5 mm，平均(16.5±4.5)mm?；颊邇?nèi)生肌酐清除率（Creatinine clearance，Ccr)術前檢測值為69.7～165 ml/min，平均(85.9±17.8)ml/min。本組患者均排除重度腎積水、尿路嚴重感染以及對腎功能造成不同程度影響的各類合并癥以及顯著腎功能受損者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法本組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉基礎上接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。所用手術器械設備如下：由科醫(yī)人醫(yī)療激光公司（美國）生產(chǎn)的醫(yī)用多功能鈥激光治療機、由Gyrus-ACMI公司(美國)生產(chǎn)的DUR-DE電子輸尿管鏡以及COOL公司(美國)生產(chǎn)的12F輸尿管鏡鞘。輸尿管軟鏡經(jīng)鏡鞘進入然后到達腎臟，探明結(jié)石位后采用200 μm光纖，功率為0.8～0.5 J/10～25 Hz的鈥激光實施碎石術，術后16F導尿管和6F雙J管均應留置。

1.2.2 標本收集與實驗方法術前采集患者血標本3 ml，分別在術前對其血半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys-C)以及血中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)值進行檢測，濃度指數(shù)分別為(501.5±120.9)μg/L、(3.5±0.7)μg/L，并以此數(shù)值為基線值。采集標本后分別于接受鈥激光碎石術后12 h、24 h、48 h、72 h時抽取患者血液樣本，實施10 min離心處理后取其上清液于-80℃環(huán)境下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測其血NGAL與Cys-C指數(shù)，試驗所用Cys-C和NGAL試劑盒均由達文生物有限公司提供，期間操作步驟應嚴格遵循試劑盒說明書相關內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對本組數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗進行組間計量資料對比，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，術后12 h、24 h、48 h、72 h時患者血Cys-C濃度與術前基線值相比存在明顯變化，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后12 h、24 h、48 h時患者血NGAL指數(shù)與術前基線值相比，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者血Cys-C濃度和術后不同時間點與術前基線值的對比(μg/L，n=50)

表1 患者血Cys-C濃度和術后不同時間點與術前基線值的對比(μg/L，n=50)

血Cys-C濃度血NGAL濃度檢測項目術后術前2 h基準t值P值術后12 h 722.7±132.5 501.5±120.9 12.256＜0.05術后24 h 770.2±161.9 501.5±120.9 15.224＜0.05術后48 h 672.3±137.7 501.5±120.9 17.630＜0.05術后72 h 573.9±115.8 501.5±120.9 7.221＜0.05術后12 h 5.0±1.0 3.5±0.7 8.256＜0.05術后24 h 4.8±1.5 3.5±0.7 13.224＜0.05術后48 h 4.3±1.1 3.5±0.7 11.630＜0.05術后72 h 3.7±0.1 3.5±0.7 2.811＞0.05

3 討論

雖然大部分腎結(jié)石患者均可接受ESWL治療方案，但碎石療效會受到結(jié)石位置、體積以及成分等諸多因素影響。而腎結(jié)石治療中PCNL方案具有確切療效，但容易對患者腎臟造成較大創(chuàng)傷，同時存在較高的并發(fā)癥發(fā)生概率[2]。而FURL可經(jīng)人體自然解剖腔道到達腎臟內(nèi)部進而探明結(jié)石位置，并能夠在直視條件下直接處理結(jié)石，它在保持了PCNL高效率碎石優(yōu)點的同時，兼具ESWL安全、微創(chuàng)的臨床優(yōu)點，對于結(jié)石直徑低于20 mm的肥胖患者、年老體弱患者、出血性疾病患者以及無PCNL和ESWL方案治療適應證的上尿路結(jié)石患者尤為適用[3]。當前關于FURL方案在腎結(jié)石治療過程中、高排石率、低并發(fā)癥發(fā)生概率的文獻報道屢見不鮮，說明FURL療效確切，效果顯著。

而在腎結(jié)石治療過程中應用微創(chuàng)治療方案對患者腎功能造成影響方面，PCNL、ESWL方案對腎功能造成不同程度損害已得到相關研究證實。有研究對ESWL治療前后患者丙氨酸氨基肽酶和尿微量白蛋白二者濃度變化進行測定發(fā)現(xiàn)，術后二者濃度指數(shù)均出現(xiàn)較大增幅，提示在上尿路結(jié)石治療過程中ESWL可能導致腎小管以及腎小球受到損傷[4]。在手術前后對腎小管受損反映指標——Uβ2MG的變化進行觀察，發(fā)現(xiàn)腎小管可能因PCNL治療方案而受損；另有研究發(fā)現(xiàn)患者CFR受PCNL影響而出現(xiàn)顯著降低，術后48 h時影響度到達峰值，其后逐漸減弱，恢復至正常[5]。而關于腎結(jié)石治療過程中應用FURL方案是否會對患者腎功能造成損害尚缺乏相關文獻報道。

NGAL很少在正常情況下表達，作為損傷誘導的轉(zhuǎn)鐵蛋白，腎小管一旦出現(xiàn)急性損傷，NGAL在上皮細胞內(nèi)的濃度會快速攀升，并轉(zhuǎn)運鐵至近曲小管細胞，進而對血紅素加氧酶產(chǎn)生誘導生成，形成對小管細胞的保護。研究證明，腎急性缺血再灌注損傷后3 h即可在血中檢測發(fā)現(xiàn)NGAL，由此可見，在早期腎小管損傷判斷指標中，NGAL是重要的一項。

Cys-C則屬于低分子量非糖基化堿性低蛋白的一種，其在所有有核細胞中均可得到表達，具有穩(wěn)定的產(chǎn)生速度，同時不受患者性別、年齡、飲食、感染以及腫瘤情況影響[6]。人體中唯一可清除循環(huán)中Cys-C的器官是腎臟，Cys-C經(jīng)腎臟代謝，由近曲小管細胞實現(xiàn)重吸收并最終在上皮細胞內(nèi)快速、完全降解，同時不再參與血液循環(huán)，而腎小管也不再分泌，所以可將Cys-C視為CFR早期反應的內(nèi)源性標志物。

本次研究中，患者血NGAL濃度在FURL方案治療后12 h時升至峰值，繼而逐漸下降；患者血Cys-C也在此時出現(xiàn)明顯升高，并在2 h時升至峰值。而在術后72 h時檢測發(fā)現(xiàn)患者Cys-C和NGAL濃度指數(shù)均未恢復至基線數(shù)值(見表1)。由此濃度指數(shù)變化可斷定，在治療腎結(jié)石過程中應用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術會對患者腎小管以及腎小球造成不同程度損害，且在術后12 h以及24 h時受損程度相對較為嚴重。筆者認為其損傷機制應與手術過程中輸尿管軟鏡造成的高腎盂壓具有密切關聯(lián)性。輸尿管軟鏡須高沖水灌注來確保術野始終清晰，然后由于鏡體相對纖細，操作時缺乏足夠的空間，造成沖洗液較慢回流，腎盂內(nèi)壓力由此升高。當腎盂內(nèi)壓力大于腎內(nèi)小動脈壓時，必然會導致腎內(nèi)小動脈出現(xiàn)血流停滯，形成微血栓，嚴重時還會導致腎實質(zhì)發(fā)生缺血性壞死。而碎石器械以及輸尿管軟鏡本身也可能導致腎實質(zhì)受到機械性損傷。

術后48 h時Cys-C與NGAL濃度指數(shù)逐漸下降，并呈恢復趨勢，提示腎功能因輸尿管軟鏡碎石所致?lián)p傷并非不可逆，但術后72 h時檢測發(fā)現(xiàn)Cys-C與NGAL濃度指數(shù)仍然比術前基線數(shù)值要高，說明腎小管和腎小球受損部分的恢復仍然需要一定過程。

[1]張乃文,張祥宇,劉煬,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術術中及術后出血的影響因素分析[J].中國醫(yī)科大學學報,2012,41(3):275-277.

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R692.4

B

1003—6350（2013）18—2722—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1133

2013-07-16)

王會鎮(zhèn)。E-mail：WANGHZ1970@sohu.com