劉響宇，戴建軍，錢建清，徐曉丹

(蘇州大學附屬常熟第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇常熟215500)

預先使用金屬鈦夾在內(nèi)鏡下高頻電切消化道息肉中的作用

劉響宇，戴建軍，錢建清，徐曉丹

(蘇州大學附屬常熟第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇常熟215500)

目的探討治療消化道有蒂息肉前預先使用金屬鈦夾鉗夾息肉蒂根部再進行內(nèi)鏡下高頻電刀切除息肉的療效。方法將2008年3月至2012年9月我院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下息肉高頻電刀切除的168例患者，按金屬鈦夾使用時機的不同分為研究組(n=96)和對照組(n=72)，統(tǒng)計分析兩組在手術時間，術中、術后并發(fā)癥以及鈦夾使用數(shù)量上的差異。結(jié)果兩組患者在胃腸道息肉構成及直徑大小上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，研究組在手術時間上要短于對照組[(19.1±7.3)min vs(30.3±9.2)min，P＜0.05]，在鈦夾的使用數(shù)量上，當息肉蒂的直徑≥2 cm時，要少于對照組[(3.11±1.09)枚vs(3.98±1.72)枚，P＜0.05]，當直徑＜2 cm時，兩者差異無統(tǒng)計學意義[(2.01± 1.01)枚vs(1.77±0.73)枚，P＞0.05]，術中出血研究組要少于對照組（10/96 vs 19/72，P＜0.05），在術后出血及穿孔上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論術前使用金屬鈦夾結(jié)扎有蒂息肉根部能有效預防電凝電切時引起的出血，提高內(nèi)鏡高頻電切除息肉的安全性。

高頻電刀；內(nèi)鏡；癌前病變；鈦夾

我科自2008年3月始在治療消化道有蒂息肉前預先使用金屬鈦夾鉗夾息肉蒂根部進行“內(nèi)科結(jié)扎”，再進行內(nèi)鏡下高頻電刀切除息肉，取得較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年3月至2012年9月我院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下息肉高頻電刀切除的168例患者，按金屬鈦夾使用時機的不同分為研究組(n=96)和對照組(n=72)，研究組中男性64例，女性32例；年齡21～86歲，平均56.8歲；胃息肉19例，大腸息肉77例；息肉頭端直徑1～3 cm；直徑2 cm以上者33例，直徑2 cm以下者63例；息肉多呈半球形、乳頭狀、分葉狀；各例息肉均為單發(fā)；術前均已行病理檢查：炎癥性息肉6例，增生性息肉11例，管狀腺瘤56例，絨毛狀腺瘤16例，管狀絨毛狀腺瘤7例。對照組中男性49例，女性23例；年齡24～75歲，平均55.1歲；胃息肉17例，大腸息肉55例；息肉頭端直徑1～3 cm；直徑2 cm以上者19例，直徑2 cm以下者53例；息肉多呈半球形、乳頭狀、分葉狀；各例息肉均為單發(fā)；術前均已行病理檢查：炎癥性息肉10例，增生性息肉9例，管狀腺瘤38例，絨毛狀腺瘤13例，管狀絨毛狀腺瘤2例。

1.2 器械主要設備為日本Olympus-CF-VI型電子胃腸鏡，德國ERBEICC200型高頻電發(fā)生器，Olympus金屬鈦夾推送器(HX-110QR-1)，HX-610-090型金屬鈦夾，德國MTW息肉圈套器等。

1.3 操作方法所有患者均由我科同一操作者完成。研究組：在術者指導下，助手持止血夾持放器，在直視下伸出鈦夾并張開至最大，通過持放器手柄的旋轉(zhuǎn)齒，旋轉(zhuǎn)至最佳位置時，術者推進止血夾，對準息肉長蒂盡量靠近根部收緊鈦夾，粗蒂的可對稱使用兩枚鈦夾(或視具體情況而決定欽夾的枚數(shù))，然后再插入圈套器，套住鈦夾與息肉之間蒂部，將息肉切除；對照組：先通過高頻電刀切除息肉，然后使用鈦夾對創(chuàng)口進行鉗夾處理。

1.4 術后處理患者術后避免劇烈活動、禁食及臥床24 h；常規(guī)補足生理需要量的液體，一般無需使用抗生素；注意觀察腹痛及便血情況；出血量大者進行輸血，加強止血處理，嚴重者再行內(nèi)鏡下鈦夾止血處理；胃十二指腸治療患者禁食1 d，常規(guī)靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑一周；結(jié)直腸治療患者禁食1 d后改流質(zhì)飲食3 d，無其他特殊藥物治療；1個月內(nèi)持續(xù)隨訪術后并發(fā)癥情況。

1.5 觀察指標（1）術中出血：在電切息肉期間創(chuàng)口出現(xiàn)多量出血甚至搏動性出血，需要鈦夾鉗夾止血。（2）術后出血：術后出現(xiàn)反復解黑便、血便或便血，血紅蛋白下降甚至血壓、心率不平穩(wěn)，或者急診內(nèi)鏡證實創(chuàng)口出血。

1.6 統(tǒng)計學方法計數(shù)資料使用百分比表示并采用χ2檢驗，計量資料使用均數(shù)±標準差(x-±s)表示并采用t檢驗。數(shù)據(jù)處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術效果比較在胃腸道息肉構成及直徑大小上兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，研究組在手術時間上要短于對照組(P＜0.05)，術中出血研究組要少于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 鈦夾的使用數(shù)量當息肉蒂的直徑≥2 cm時，研究組鈦夾的使用數(shù)量要少于對照組(P＜0.05)；當直徑＜2 cm時，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組在手術效果上的比較

表1 兩組在手術效果上的比較

穿孔（例）術后出血（例）組別研究組對照組χ2值/t值P值胃/腸息肉（例）19/77 17/55 0.6286＞0.05直徑（cm）1.13±0.96 1.21±0.94 1.9918＞0.05手術時間（min）19.1±7.3 30.3±9.2 7.7904＜0.05術中出血（例）10 19 8.6981＜0.05 14 3.1419＞0.05 00-＞0.05

表2 兩組在鈦夾使用數(shù)量上的比較(枚

表2 兩組在鈦夾使用數(shù)量上的比較(枚

研究組對照組t值P值3.11±1.09 3.98±1.72 2.0019＜0.05 2.01±1.01 1.77±0.73 1.9972＞0.05

3 討論

大腸息肉是一種癌前病變，息肉惡變與其大小、形態(tài)、病理類型有關[1]，有文獻報道≥2.0 cm腺瘤惡變的危險性是＜2.0 cm的4.6倍[2]，所以及時發(fā)現(xiàn)并治療大腸息肉，特別是對于直徑≥2.0 cm的息肉進行積極干預可有效降低癌變率[3]。

內(nèi)鏡下高頻電刀切除消化道有蒂息肉是目前內(nèi)鏡室治療消化道息肉最常用、最有效的方法[4]，但術中存在著一定胃腸道出血、穿孔的風險，特別是對于直徑＞2 cm的粗蒂息肉，往往存在滋養(yǎng)動脈，內(nèi)鏡下切除難度大，出血和穿孔的發(fā)生率可高達5%～24%[5]。以往對內(nèi)鏡下息肉治療后出血等并發(fā)癥進行1:10 000腎上腺素多點注射、金屬鈦夾及氬離子血漿凝固術(APC)等止血治療，但往往會因為創(chuàng)面滲血較多影響視野以及部分年輕操作者心理緊張、誤操作等原因?qū)е轮寡Ч焕硐搿?/p>

我科自2008年3月在治療消化道有蒂息肉前預先使用金屬鈦夾鉗夾息肉蒂根部進行“內(nèi)科結(jié)扎”，再進行內(nèi)鏡下高頻電刀切除息肉，發(fā)現(xiàn)術中出血較“先切后夾”的傳統(tǒng)方式明顯減少，手術操作時間縮短，這是因為在電凝電切前胃腸道內(nèi)較為清潔，暫無滲血，視野清晰，鈦夾鉗夾蒂根簡單準確，鉗夾結(jié)束后可以清楚的看到息肉從粉紅或鮮紅變成缺血后的醬紫色，而“先切后夾”勢必因滲血后視野不佳，不斷的沖洗胃腸道造成手術時間延長，對于一些技術不熟練的醫(yī)師甚至會因心理緊張而不斷出現(xiàn)誤操作，最終手術時間延長，鈦夾使用數(shù)量增加，這在我們的研究數(shù)據(jù)中得到明確反映，當息肉蒂的直徑≥2 cm時，電切后滋養(yǎng)血管出血非常普遍，預先使用金屬鈦夾鉗夾息肉蒂的根部，可以確切的預防和減輕出血，鈦夾的使用數(shù)量也明顯減少。。

綜上所述，我們認為，金屬鈦夾結(jié)扎有蒂息肉能有效預防電凝電切時引起的出血，提高了內(nèi)鏡電切除息肉的安全性，尤其適用于粗大息肉或估計術后可能并發(fā)出血的息肉。根據(jù)息肉蒂的粗細可用兩枚或兩枚以上鈦夾，對稱或交叉鉗夾，以期完整阻斷血流。由于推送器有旋轉(zhuǎn)裝置調(diào)整方向，使結(jié)扎位置易于選擇、定位較精確，便于電凝電切?！跋葕A后切”提高了內(nèi)鏡下切除息肉的安全性，擴大了內(nèi)鏡電切除息肉的適應范圍，值得進一步推廣。

[1]Su MY,Ho YP,Hsu CM,et al.How can colorectal neoplasms be treated during colonoscopy?[J].World J Gastroenterol,2005,11 (18):2806-2810.

[2]鄭吉祥,呂青,彭德茹,等.多原發(fā)大腸癌危險因素的處理（附43例分析）[J].中國實用外科雜志,1993,13(4):215-217.

[3]Winawer SJ,ZauberAG,Ho MN,et al.Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy:the National Polyp Study Workgroup[J].N Engl J Med,1993,329(27):1977-1981.

[4]許國銘,李兆申.消化內(nèi)鏡培訓教程[M].上海:上海科技教育出版社,2000:184-185.

[5]Semelka RC,Marcos HB.Polypisis syndromes of the gastrointestinal tracr:MR findings[J].J Magn Reson Imaging,2000,11:51-55.

Effect of pre-clampping polyp pedicle with Titanium clip before endoscopic high-frequency electric knife removing polyps.

LIU Xiang-yu,DAI Jian-jun,QIAN Jian-qing,XU Xiao-dan,Department of Gastroenterology, Changshu First People's Hospital Affiliated to Suzhou University,Changshu 215500,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of pre-clampping polyp pedicle with titanium clip before endoscopic high-frequency electric knife removing polyps.MethodsFrom March 2008 to September 2012,168 patients with gastrointestinal polyposis had polyps removed by endoscopic high-frequency electric knife in the Endoscopy Center of Changshu First People's Hospital.The patients were divided into the study group(n=96)and the control group (n=72),according to the application time of titanium clip.The information of patient's age,gender,the operation time, intraoperative and postoperative complications and titanium clips was recorded.and the statistical difference was analyzed.ResultsThere's no statistical significant difference in gastrointestinal polyp structure or diameter size(P＞0.05).The study group was shorter than the control group in the operation time[(19.1±7.3)min vs(30.3±9.2)min,P＜0.05].When polyp pedicle diameter≥2 cm,the study group was less than control group in the number of titanium clamp used[(3.11±1.09)vs(3.98±1.72),P＜0.05],whereas the two groups had no difference when the diameter≤2 cm,[(2.01±1.01)vs(1.77±0.73),P＞0.05].The intraoperative bleeding of the study group was less than that of the control group(10/96 vs 19/72,P＜0.05),whereas the postoperative bleeding showed no statistical difference(P＞0.05). ConclusionPre-clampping polyp pedicle with titanium clip before endoscopic high-frequency electric knife removing polyps could prevent bleeding caused by electric coagulation and electric cutting,and improve the safety of endoscopic high-frequency electric resection.

High-frequency electric knife;Endoscopy;Precancerous lesions;Titanium clip

R656

A

1003—6350（2013）18—2683—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1117

2013-02-27)

劉響宇。E-mail：xxd20@163.com