孫友勝，張輝，施丁一，王蕾，張新風(fēng)，盛劍，經(jīng)朝龍

（揚(yáng)州市中醫(yī)院超聲科，江蘇揚(yáng)州225001）

胰膽管解剖結(jié)構(gòu)研究及超聲檢查手法改進(jìn)

孫友勝，張輝，施丁一，王蕾，張新風(fēng)，盛劍，經(jīng)朝龍

（揚(yáng)州市中醫(yī)院超聲科，江蘇揚(yáng)州225001）

目的總結(jié)胰膽管十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)規(guī)律，為超聲檢查手法改進(jìn)及全程顯示提供有力依據(jù)。方法隨機(jī)收集100例MRCP檢查病例，測(cè)量肝總管與人體矢狀面的角度、肝總管及膽總管的角度，觀察胰膽管開(kāi)口于十二指腸的方式、位置及胰、膽管之間的走行關(guān)系。結(jié)果肝總管與人矢狀面間以及肝總管與膽總管間存在著不同的角度；胰膽管開(kāi)口于十二指腸的方式分為三型，開(kāi)口位置存在不同；80%膽總管與胰管間有伴行關(guān)系。結(jié)論掌握胰膽管十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)規(guī)律，可提高胰膽管十二指腸的全程顯示率及疾病檢出率。

胰膽管；解剖；超聲檢查手法；改進(jìn)

全程清晰顯示胰膽管及其與十二指腸的連接關(guān)系是超聲醫(yī)師常遇到的難題之一。有文獻(xiàn)報(bào)道磁共振胰膽管造影(Magnetic Resonance cholangiopancreatograp-y，MRCP)能直觀顯示膽胰管樹(shù)、左右肝管、肝總管、膽總管、膽管及胰管[1]。本組研究通過(guò)對(duì)100例MRCP觀察肝外膽管走向及其與胰管、十二指腸的解剖關(guān)系，改進(jìn)胰膽管的超聲檢查手法，提高胰膽管超聲檢查的全程顯示率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)收集2008年7月至2011年7月期間行MRCP常規(guī)檢查的患者100例，年齡11～84歲，平均59.4歲。

1.2 MR檢查參數(shù)磁共振成像檢查采用GE公司Signa 1.5T MR/iEchospeed Plus超導(dǎo)磁共振掃描儀，均行兩種不同參數(shù)的MRCP成像:①HT2-FSE二維多平面薄層采集：重T2WI，加呼吸門(mén)控，患者在平靜呼吸下在相同的呼吸間隙進(jìn)行射頻激發(fā)，常規(guī)采集20～40層，層厚3 mm，無(wú)間隔，視野380 mm，總成像時(shí)間4 min左右。形成的二維多平面原始圖像可于工作站行MIP、VR等三維重組及任意方位的二維斜位重組、曲面重組等，重組的3D MRCP圖像可任意方向旋轉(zhuǎn)。②單次激發(fā)快速自旋回波技術(shù)(Single short fast spin echo,SSFSE)單平面厚層采集：可根據(jù)不同的病灶沿不同軸線成像，1次采集只能獲1幅厚層圖像，但時(shí)間短，僅需2 s，視野380 mm，圖像層厚70 mm左右，無(wú)需工作站重組，但圖像不能旋轉(zhuǎn)。

1.3 方法測(cè)量肝總管與矢狀面之間的夾角(α)、肝總管與膽總管之間的夾角(β)(圖1)；觀察胰膽管開(kāi)口于十二指腸的方式、位置及膽總管與胰管的走行關(guān)系，總結(jié)胰膽管十二指腸之間的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

圖1 α角與β角

2 結(jié)果

2.1 α角與β角的大小肝總管與人體矢狀面之間存在著不同程度的夾角α(見(jiàn)表1)；膽總管向下走行過(guò)程中向右下方發(fā)生了不同程度的偏轉(zhuǎn)，使得肝總管與膽總管之間形成大小不一的角度β(見(jiàn)表2)。

2.2 胰膽管開(kāi)口方式胰膽管開(kāi)口于十二指腸的方式可分為三型：Ⅰ型：胰膽管匯合后以共同通道開(kāi)口于十二指腸，42例(圖2)；Ⅱ型：胰膽管至十二指腸段后無(wú)法區(qū)分是胰膽管末端匯合開(kāi)口還是有隔膜分別開(kāi)口于十二指腸，故將此二類(lèi)稱(chēng)為共同開(kāi)口，54例(圖3)；Ⅲ型：胰膽管交叉各自單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸，4例(圖4)。合并有副胰管的6例。

表1 肝總管與矢狀面之間夾角α

表2 肝總管與膽總管之間的夾角β

圖2 Ⅰ型胰膽管匯合后以共同通道開(kāi)口于十二指腸；圖3Ⅱ型膽管至十二指腸段后無(wú)法區(qū)分是胰膽管末端匯合開(kāi)口還是有隔膜分別開(kāi)口于十二指腸；圖4Ⅲ型胰膽管交叉各自單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸

2.3 胰膽管開(kāi)口位置將十二指腸降部平均分成上、中、下三段，本組病例中胰膽管開(kāi)口于十二指腸降部上段的10例，開(kāi)口于中段的70例，開(kāi)口于下段的20例。

2.4 膽總管及胰管走行將膽總管與胰管相伴走行長(zhǎng)度達(dá)膽總管長(zhǎng)度2/3以上甚至達(dá)膽囊管開(kāi)口的我們稱(chēng)之為膽總管胰管伴行，共80例；而呈解剖書(shū)描述走行的僅16例。另發(fā)現(xiàn)1例有額外肝右肝管分支。

3 討論

3.1 解剖關(guān)系通過(guò)上述100例MRCP圖像分析我們得出：胰膽管開(kāi)口于十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)與蘭陽(yáng)軍[2]等提出的膽管、胰管開(kāi)口于十二指腸的方式相一致；從圖1中可以開(kāi)出，β角的大小受α角的大小及膽總管開(kāi)口于十二指腸降部位置的影響，α角越小，膽總管開(kāi)口于十二指腸降部的位置越低，β角就越大；α角越大，膽總管開(kāi)口于十二指腸降部的位置越高，β角就越小。

3.2 超聲檢查手法改進(jìn)只有全程顯示總膽管及十二指腸呈橫斷相，并顯示十二指腸乳頭部，方表示胰膽管十二指腸連接區(qū)已充分顯示[3]。因此超聲檢查胰膽管十二指腸連接區(qū)時(shí)，除需全程結(jié)合彩色多普勒檢查鑒別胰膽管與其周邊血管外，還需根據(jù)不同個(gè)體做相應(yīng)手法改進(jìn)：(1)首先做肋下縱斜切，顯示肝總管，仔細(xì)觀察肝總管與人體矢狀面之間的夾角α，因?yàn)棣两菦Q定著檢查膽總管時(shí)探頭旋轉(zhuǎn)的角度β。如α＞45°，掃查至肝總管終結(jié)時(shí)探頭順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)角度多大于90°，側(cè)動(dòng)探頭顯示膽總管至十二指腸橫斷面，如α＜45°時(shí)，則減小旋轉(zhuǎn)角度；如α＜15°時(shí)，多可直接延伸至膽總管下段。(2)當(dāng)膽總管開(kāi)口于十二指腸降部上段時(shí)，多需作大于90°的順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，開(kāi)口于中段時(shí)做90°左右的旋轉(zhuǎn)，開(kāi)口于下段則做0°～45°的旋轉(zhuǎn)。如仍未顯示十二指腸乳頭，做適度順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)即可。(3)因80%左右的胰管與膽總管伴行，所以只要顯示膽總管時(shí)側(cè)動(dòng)探頭就能顯示下段胰管。根據(jù)上述手法改進(jìn)，在臨床操作中大多均能很好顯示全程胰膽管。

3.3 臨床應(yīng)用了解和掌握胰膽管十二指腸連接區(qū)解剖特點(diǎn)及各種類(lèi)型的匯合方式，對(duì)臨床具有重要意義：有利于胰頭、乳頭區(qū)、胰膽管病變的診斷與鑒別診斷；可為臨床診斷及治療提供參考信息[4]；同時(shí)也可以對(duì)胰膽管十二指腸連接區(qū)病變時(shí)出現(xiàn)膽總管和(或)胰管的擴(kuò)張作出合理詮釋。

總之，MRCP較真實(shí)的反映機(jī)體胰膽管的結(jié)構(gòu)，通過(guò)反復(fù)觀察、總結(jié)規(guī)律、掌握規(guī)律、運(yùn)用規(guī)律、改進(jìn)超聲檢查手法、提高全程胰膽管的顯示率，必定能對(duì)胰膽管十二指腸疾病的檢出率及準(zhǔn)確性提供幫助。

[1]王壽江,林令博.磁共振胰膽管成像技術(shù)對(duì)正常胰膽管系統(tǒng)的研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(4):406-407.

[2]蘭陽(yáng)軍,田伏洲.膽腸結(jié)合部的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志,2001,10(1):65-66.

[3]劉華,施丁一,陳建.胰膽管十二指腸連接區(qū)超聲檢查手法探討[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(8):609-610.

[4]程琳,余永強(qiáng),王成林.胰膽管匯合MRCP解剖與胰膽系疾病關(guān)系[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2012,10(1):50-53.

Study on anatomic structure of pancreaticobiliary duct and improvement onin ultrasound technique

SUN

You-sheng,ZHANG Hui,SHI Ding-yi,WANG Lei,ZHANG Xin-feng,SHENG Jian,JING Chao-long.Department of Ultrasound,Yangzhou Hospital of TCM,Yangzhou 225001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo summarize the anatomic structure features of pancreaticobiliary duct and duodenum,in order to provide strong basis for improving ultrasound technique and full display.MethodsOne hundred patients who underwent magnetic resonance cholangiopancreatograpy(MRCP)were collected randomly.The angles between the common hepatic duct and the sagittal plane of the body,the common hepatic duct and the common bile duct were measured.The opening way and the position of the pancreaticobiliary duct in the duodenum,and the walking relationship between the common bile duct and the common pancreas duct were observed.ResultsSize of angles were different between the common hepatic duct and the sagittal plane of the body,the common hepatic duct and the common bile duct.The opening way of the pancreaticobiliary duct in the duodenum was divided into three different types, and the position was different.The concomitant relationship was existed between the common bile duct and the common pancreas duct in 80%of the patients.ConclusionTo master anatomic structure features of the pancreaticobiliary duct and duodenum can improve the full display rate and disease detection rate.

Pancreaticobiliary duct;Anatomy;Ultrasound technique;Improvement

R445.1

A

1003—6350（2013）05—0701—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0300

2012-06-03)

孫友勝。E-mail：sunyousheng@126.com