張智勇，包義勇，丁美平

（安徽省宣城中心醫(yī)院麻醉科，安徽宣城242000）

硬膜外麻醉局麻藥試驗量加入腎上腺素對誤入血管的預(yù)測作用

張智勇，包義勇，丁美平

（安徽省宣城中心醫(yī)院麻醉科，安徽宣城242000）

目的探討硬膜外麻醉局麻藥試驗量加入腎上腺素對誤入血管的預(yù)測作用。方法擇期手術(shù)患者63例，ASAI或Ⅱ級，硬膜外導(dǎo)管誤入血管23例，隨機分為兩組：Ⅰ組12例，Ⅱ組11例。硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔40例，隨機均分為Ⅲ、Ⅳ兩組，每組20例。Ⅰ、Ⅲ組注入含1：40萬U腎上腺素的1.5%利多卡因4 ml，Ⅱ、Ⅳ組注入1.5%利多步因4 ml。記錄注藥前（T0）、注藥后60 s內(nèi)HR最快時（T1）的SBP、DBP、HR及頭昏、心悸等情況，計算Ⅰ組T1時SBP、DBP及HR變化95%可信區(qū)間。結(jié)果與T0時比較，Ⅰ組T1時SBP、DBP明顯升高、HR明顯增快(P＜0.01)；與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較，T1時Ⅰ組SBP、DBP明顯升高、HR明顯增快(P＜0.01)。Ⅰ組患者頭昏、心悸10例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組0例。Ⅰ組T1時SBP、DBP及HR變化95%可信區(qū)間分別為27.4～44.3 mmHg、11.1～24.5 mmHg及31.3～57.7次/min。結(jié)論1:40萬U腎上腺素加入局麻藥中用于硬膜外麻醉試驗量，通過觀察血流動力學(xué)變化可及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管誤入血管，從而有效避免局麻藥中毒的發(fā)生。

腎上腺素；硬膜外麻醉；局麻藥中毒

硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，血管菲薄，硬膜外麻醉時硬膜外導(dǎo)管誤入血管時有發(fā)生，如果不能及時發(fā)現(xiàn)致使局麻藥直接入血往往導(dǎo)致局麻藥中毒甚至危及生命。但是在硬膜外穿刺置管過程中至今尚無有效的方法避免硬膜外導(dǎo)管誤入血管。因此，如何及時發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管誤入血管對預(yù)防局麻藥中毒尤為重要。本文在局麻藥中加入腎上腺素，通過觀察注藥后血壓、心率變化情況判斷硬膜外導(dǎo)管是否誤入血管，并對其可行性進行研究，以期為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，63例2010年8月至2012年6月?lián)衿谑中g(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～45歲，男22例，女41例，體重45～76 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血病史和出血傾向、血小板異常減少及凝血功能異常、心血管疾病、代謝性疾病，平均動脈壓(MAP)＜70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa）或MAP＞110 mmHg及心率(HR)＜60次/min或HR＞100次/min者。

1.2 分組硬膜外穿刺成功后置管時發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管有鮮紅色血液且回抽時可順利抽出血液即可證實硬膜外導(dǎo)管已經(jīng)誤入血管共計23例，隨機分為兩組：Ⅰ組12例，Ⅱ組11例。硬膜外穿刺置管順利共計40例，隨機分為Ⅲ、Ⅳ兩組，每組20例，麻醉平面確切證實硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔歸入本研究。

1.3 麻醉方法術(shù)前禁飲食8 h，不給予術(shù)前用藥，患者入手術(shù)室后監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR，于上肢建立靜脈輸液通道，勻速輸注復(fù)方氯化鈉溶液10～15 ml·kg-1·h-1。取左側(cè)臥位于L1～2或L2～3間隙行硬膜外穿刺，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm后改平臥位。Ⅰ、Ⅲ組注入含腎上腺素(1:40萬U)的1.5%利多卡因4 ml；Ⅱ、Ⅳ組注入4 ml 1.5%利多卡因。

1.4 觀察指標(biāo)監(jiān)測患者的SBP、DBP、HR，并記錄注藥前（T0）、注藥后60 s內(nèi)HR最快時（T1）（如果無明顯增快選擇相對最快的數(shù)據(jù)記錄）的SBP、DBP、HR及頭昏、心悸等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，血流動力學(xué)資料的組內(nèi)比較采用t檢驗；組間比較采用雙因素方差分析；采用兩均數(shù)之差的區(qū)間估計分別計算Ⅰ組SBP、DBP及HR變化95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

四組患者年齡、體重、身高、ASA分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0時比較，Ⅰ組T1時SBP、DBP明顯升高、HR明顯增快(P＜0.01)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組T1時血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較，T1時Ⅰ組SBP、DBP明顯升高、HR明顯增快(P＜0.01)；T1時Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。Ⅰ組T1時SBP、DBP及HR變化95%可信區(qū)間分別為27.41～44.3 mmHg、11.1～24.5 mmHg及 31.7～53.7次/min。Ⅰ組患者頭昏、心悸10例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組0例。

表1 四組患者血流動力學(xué)的變化()

表1 四組患者血流動力學(xué)的變化()

注：與T0時比較，aP＜0.01；與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較，bP＜0.01。

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1t檢驗值tb值SBP (mmHg) ta值8.6 10.0 9.8 9.6 DBP (mmHg) 5.5 6.1 6.6 8.3 HR (次/min)ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ12 11 20 20 12 11 20 20 12 11 20 20 115.0±11.2 111.6±12.1 115.2±10.4 114.9±10.3 72.6±8.2 69.9±8.0 73.5±6.5 72.4±5.0 76.3±8.6 72.5±6.8 75.2±5.8 70.9±5.2 150.7±9.1ab112.1±9.4 116.5±9.8 115.6±10.5 90.4±7.6ab71.7±7.1 74.4±6.1 72.7±4.5 119.0±16.7ab72.2±5.5 76.3±4.4 71.8±5.2 4.6 8.9 10.9 11.8

3 討論

硬膜外腔靜脈豐富，形成靜脈叢，引流脊髓及椎管的靜脈血，靜脈叢集中于硬膜外間隙前外側(cè)，據(jù)文獻報告[1]硬膜外穿刺時穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率在0.2%～2.8%之間。由于硬膜外腔網(wǎng)狀靜脈無瓣膜，腹內(nèi)壓及胸內(nèi)壓增高均使硬膜外靜脈叢血管怒張，研究表明，臨產(chǎn)產(chǎn)婦導(dǎo)管損傷硬膜外血管或誤置入硬膜外靜脈的發(fā)生率為1.3%～15.7%[2]。理論上經(jīng)背正中入路穿刺置管可減少硬膜外導(dǎo)管誤入血管的機率，但導(dǎo)管誤入血管仍不鮮見。導(dǎo)管誤入血管后經(jīng)抽吸多數(shù)病例可見透明導(dǎo)管內(nèi)有鮮紅色血液而及時發(fā)現(xiàn)，但是少數(shù)病例因回抽時負壓使血管壁塌陷或因?qū)Ч荛_口處被小凝血塊阻塞等因素而沒有回血，當(dāng)注藥時局麻藥直接注入血管內(nèi)而發(fā)生中毒反應(yīng)[3-4]，局麻藥中毒反應(yīng)嚴重時可出現(xiàn)抽搐或心血管虛脫甚至心搏驟停。

腎上腺素為α、β受體激動劑，Miller[5]研究表明，腎上腺素有明顯的劑量依賴性，腎上腺素小劑量時(＜2 μg)，主要表現(xiàn)為β2受體的擴血管效應(yīng)；較大劑量時(＜10 μg)則主要表現(xiàn)為受體的強心、增加心輸出量作用；大劑量時(＞10 μg)以α受體的外周縮血管作用為主，引起血壓的急劇上升，收縮壓上升尤為明顯，脈壓差增大。本研究中Ⅰ組注入血管的腎上腺素劑量約為10 μg，患者主要表現(xiàn)為血壓明顯升高、心率顯著增快且多數(shù)患者主訴頭昏、心悸，這些血流動學(xué)的顯著變化及異常臨床表現(xiàn)為我們及時發(fā)現(xiàn)局麻藥入血提供可靠的信息，從而可以有效地預(yù)防局麻藥中毒的發(fā)生。

雖然Richard等[6]研究發(fā)現(xiàn)腰段硬膜外阻滯加入腎上腺素，由于腎上腺素在硬膜外腔中吸收入血可引起HR增快、CI增加、MAP下降，但是本研究中Ⅲ組未見上述變化，可能與腎上腺素濃度較低吸收入血劑量較小及觀察時間較短有關(guān)。腎上腺素起效快作用時間短，本文I組所有患者均末出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但合并心血管疾病及老年患者仍建議不宜使用。

綜上所述，1:40萬腎上腺素加入局麻藥中用于硬膜外麻醉試驗量，通過觀察血流動力學(xué)變化可及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管誤入血管，從而有效避免局麻藥中毒的發(fā)生。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1997,51:650.

[2]Harney D,Moran CA,Whitty R,et al.Influence of posthure on the incidence of Vein Cannulation during epidural catheter Placement[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(2):103-186.

[3]羅宗仁,祝巫惹,何龍芬.羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉中毒搶救成功一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26:698.

[4]王世新,胡雨林,肖志鵬.硬膜外麻醉局麻藥中毒致腦缺氧一例報告[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16:148.

[5]Miller RD.Miller's Anesthesia[M].6thed.churchill Livingstone Inc,2005:617-678.

[6]Richard A,Mercedes A.Respiratory gas exchange and hemodynamicsduring lumbar epidural anesthesia:effects of lidocaine with and without epinephrine[J].Reg Anesth pain Med,2000, 25:380-384.

Feasibility of applying epinephrine in epidural anesthesia for preventing local anesthetic toxicity

ZHANG

Zhi-yong,BAO Yi-yong,DING Mei-ping.Department of Anesthesiology,Xuancheng Central Hospital,Xuancheng 242000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of applying epinephrine in epidural anesthesia for preventing local anesthetic toxicity.MethodsTwenty-three patients of ASAⅠorⅡscheduled for operation were enrolled in this study.The 23 patients with epidural catheter into vessel were randomly divided into two groups:groupⅠ(n=12)and groupⅡ(n=11).The 40 patients with epidural catheters in epidural space were divided into groupⅢand groupⅣ,with 20 cases in each group.In groupⅠandⅢ,4 ml 1.5%lidocaine containing 1:400 000 epinephrine was injected via epidural catheter.In groupⅡandⅣ,4 ml 1.5%lidocaine(with no epinephrine added)was injected.The SBP,DBP,HR before injection(T0)and within 60 seconds after injection(T1)at the fastest heart rate were recorded, and the incidenced of dizziness or palpitation were observed.The 95%confidence interval of SBP,DBP and HR were calculated.ResultsIn groupⅠ,The SBP,DBP and HR were significantly increased at T1than T0(P＜0.01).Compare with groupⅡ,Ⅲ,Ⅳ,the SBP,DBP and HR at T1in groupⅠwere significantly increased(P＜0.01).Three were 10 cases with dizziness or palpitation in groupⅠand no case in the other three groups.The 95%confidence interval of SBP,DBP and HR were 27.4～44.3 mmHg,11.1～24.5 mmHg and 31.3～57.7 time per minute,respectively. ConclusionThe application of local anesthetics with 1:400 000 epinephrine added for epidural anesthesia is beneficial.Observing hemodynamic changes can sensitively find out whether the epidural catheter was in the vessel,so as to avoid local anesthetic toxicity.

Epinephrine;Epidural anesthesia;Local anesthetic toxicicity

R614.42

A

1003—6350（2013）05—0689—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0295

2012-08-16)

張智勇。E-mail：1308978250@qq.com