徐平，徐勇

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川自貢643000）

院前低血糖患者的預(yù)后相關(guān)因素分析

徐平，徐勇

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川自貢643000）

目的研究院前低血糖患者的預(yù)后相關(guān)因素。方法回顧性分析自貢市區(qū)2005-2010年度204例院前低血糖患者的臨床資料，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法以及Mann-whitney u檢驗比較低血糖意識恢復(fù)組與未恢復(fù)組臨床指標(biāo)差異，將初篩有意義的變量引入二分類多元Logistic回歸方程確定最優(yōu)回歸模型。結(jié)果院前低血糖意識恢復(fù)組與意識未恢復(fù)組資料比較，病理征、癥狀、年齡、持續(xù)時間、GCS評分、血糖值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多元Logistic回歸結(jié)果顯示，院前低血糖預(yù)后與患者年齡、血糖值、低血糖持續(xù)時間及癥狀有關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論高齡、血糖值低、持續(xù)時間長及無癥狀低血糖是低血糖預(yù)后不良的高危因素

院前急救；低血糖；預(yù)后

低血糖發(fā)作通常起病急，多合并意識障礙，常常成為院前呼救的原因，且由于糖尿病患病率升高、降糖治療不斷普及等原因低血糖發(fā)作頻率增加，低血糖在院前急救中越來越常見。由于我國的院前急救事業(yè)起步相對較晚[1]，仍有部分院前醫(yī)務(wù)人員對于低血糖的認(rèn)識不足，不能準(zhǔn)確評估病情及預(yù)測預(yù)后，并可能延誤院前低血糖的診斷及治療。為研究院前低血糖患者的預(yù)后相關(guān)因素，對自貢市區(qū)2005-2010年所有院前低血糖資料進(jìn)行回顧性分析，具體如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究對象為2005-2010年自貢市區(qū)院前急救疾病中的所有低血糖病例共204例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴發(fā)病前已確診為糖尿病并接受藥物治療的患者血糖值≤3.9 mmol/L；⑵其他患者(包括非糖尿病以及低血糖病因未明的患者)血糖值＜2.8 mmol/L[2-3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能性癥狀低血糖(合并低血糖癥狀但未進(jìn)行血糖檢測)及相對性低血糖(合并糖尿病癥狀但血糖水平未達(dá)到低血糖標(biāo)準(zhǔn))[3]。

1.2 血糖檢測對于可疑低血糖的患者首先使用BIONIME GM300快速血糖儀(血糖試紙GS300)檢測血糖，如檢查結(jié)果提示L，采靜脈血后院內(nèi)使用OLYMPUS-AU640全自動生化儀進(jìn)行血糖檢測(檢測方法：己糖激酶法)。

1.3 研究方法通過院前急救電子病歷軟件[4]錄入自貢市區(qū)2005-2010年院前低血糖資料建立數(shù)據(jù)庫，并完善相關(guān)臨床資料(包括查閱急診病歷、住院病歷以及門診隨訪相應(yīng)病例)。使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)即M(QR)表示。具體統(tǒng)計學(xué)方法為：⑴單因素分析初篩變量：對可能影響低血糖預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行變量賦值(具體見表1)，χ2檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行構(gòu)成比比較，mann-whitney u檢驗比較兩組計量資料差異；⑵回歸方程確定最終變量：將初篩有顯著意義的變量引入二分類多元Logistic回歸分析(Method：Enter)，確定最優(yōu)回歸模型。上述統(tǒng)計學(xué)方法均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 回歸方程變量賦值方法

2 結(jié)果

2.1 院前低血糖意識恢復(fù)與意識未恢復(fù)組資料單因素分析意識恢復(fù)組與意識未恢復(fù)組病理征、癥狀、年齡、持續(xù)時間、GCS評分、血糖值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 意識恢復(fù)組與意識未恢復(fù)組計數(shù)資料分析結(jié)果

表3 意識恢復(fù)組與意識未恢復(fù)組計量資料分析結(jié)果

2.2 院前低血糖預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果將初篩后的變量引入二分類多元Logistic回歸方程后結(jié)果見表4，院前低血糖預(yù)后與患者年齡、血糖值、低血糖持續(xù)時間及癥狀有關(guān)(P＜0.05)，年齡越大，血糖值越低及持續(xù)時間越長，發(fā)生無癥狀低血糖，預(yù)后越差。

表4 低血糖預(yù)后Logistic回歸結(jié)果

3 討論

本組研究資料表明預(yù)后不同低血糖患者年齡有差異，且Logistic回歸結(jié)果提示年齡與低血糖預(yù)后密切相關(guān)。分析其原因可能為：隨著年齡增長器官功能減退，如伴有較嚴(yán)重的肝腎功等器官功能不全或同時因其他慢性病服用某些藥物[8]，可能影響降糖藥物的代謝，導(dǎo)致低血糖發(fā)作時間延長或低血糖程度加重；高齡患者對低血糖耐受性差，特別對于合并糖尿病慢性并發(fā)癥或心腦血管疾病高危因素的患者，如發(fā)生低血糖更容易誘發(fā)心腦血管事件甚至危及生命[2，9]；高齡患者往往合并其他基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜多變，院前急救過程中常常容易忽視低血糖、誤診其他疾病導(dǎo)致延誤治療從而影響預(yù)后，故高齡與院前低血糖預(yù)后不良有關(guān)。

大腦是人體器官中需要不斷供應(yīng)葡萄糖的器官，腦組織自身不能合成糖原，人類大腦的組織間液葡萄糖濃度大約只有血漿濃度1/5，血腦屏障的存在使葡萄糖的運(yùn)輸活動受限，因此一旦發(fā)生低血糖很難維持大腦血糖的高代謝狀態(tài)[10]。大腦葡萄糖供應(yīng)不足時發(fā)生能量代謝紊亂，由于興奮氨基酸的毒性作用、活性氧的激活等原因，出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。低血糖的臨床表現(xiàn)有血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，低血糖如果長時間得不到糾正可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙包括認(rèn)知障礙(如注意力不集中、定向力障礙和記憶障礙)、行為異常(如步態(tài)異常、易怒以及伴有敵意)、癲癇發(fā)作和昏迷，當(dāng)?shù)脱浅^6～12 h可引起腦細(xì)胞不可逆損害引起明顯意識障礙甚至死亡[2，11-12]。因此本研究中血糖值越低、持續(xù)時間越長的低血糖患者預(yù)后愈差。

典型的低血糖可以表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能興奮和中樞神經(jīng)癥狀，但亦可能直接出現(xiàn)無先兆癥狀的糖尿病昏迷，被稱為無癥狀低血糖(Hypoglycemia unawareness，HU)。無癥狀低血糖是由于腎上腺素等拮抗激素應(yīng)答反應(yīng)降低或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識別低血糖信號，或同時合并自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，通常反復(fù)發(fā)生低血糖的患者(尤其是強(qiáng)化治療糖尿病患者)、合并嚴(yán)重糖尿病自主神經(jīng)病變的患者、使用腎上腺能受體阻滯劑患者及妊娠婦女容易出現(xiàn)HU，無癥狀低血糖亦見于夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象[13]。本組資料中無癥狀低血糖患者意識恢復(fù)比例低，其原因為無癥狀低血糖由于不伴有自主神經(jīng)警告癥狀，常常引起重度低血糖[14]，或同時造成臨床診斷困難、低血糖持續(xù)時間延長，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。

院前低血糖通常起病急驟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，多合并神經(jīng)精神癥狀，早期診斷、準(zhǔn)確評估病情并及時有效臨床干預(yù)顯得至關(guān)重要。為探討院前低血糖的預(yù)后相關(guān)因素，故對本市區(qū)2005-2010年所有院前低血糖資料進(jìn)行回顧性研究，本研究表明，年齡越大，血糖值越低及持續(xù)時間越長，出現(xiàn)無癥狀低血糖，低血糖預(yù)后越差。我們可以針對低血糖預(yù)后不良的高危因素采取相應(yīng)措施，一旦確診低血糖及時通過口服或靜脈途徑糾正低血糖，30 min未恢復(fù)意識者可給予適量甘露醇或糖皮質(zhì)激素，并積極治療并發(fā)癥及合并癥。由于無癥狀低血糖的發(fā)生可能與反復(fù)發(fā)作低血糖影響機(jī)體血糖調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，故防治無癥狀低血糖的主要措施是加強(qiáng)糖尿病教育，合理控制及監(jiān)測血糖，預(yù)防醫(yī)源性低血糖[12]。

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Analysis on the related factors of prognosis in patients with prehospital hypoglycemia

XU Ping,XU Yong.Fourth

People's Hospital of Zigong City,Zigong 643000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo analyze the related factors of prognosis in patients with prehospital hypoglycemia. MethodsThe clinical data of 204 patients with prehospital hypoglycemia in Zigong City from 2005 to 2010 was retrospectively analyzed.The correlation between the prognosis of hypoglycemia and the factors chosen by chi-square test,Fisher probabilities and Mann-whitney u test was assessed by logistic regression analysis.ResultsPathological syndrome,symptom,age,duration of hypoglycemia,Glasgow Coma Scale score and blood glucose concentration showed statistically significant difference between the groups with and without neurological recovery(P＜0.05).A significant positive correlation between the prognosis of prehospital hypoglycemia and the factors(age,blood glucose concentration,duration of hypoglycemia and symptom)was found(P＜0.05).ConclusionOlder age,lower blood glucose concentration,longer duration of hypoglycemia,and hypoglycemia unawareness might indicate unfavourable prognosis of hypoglycemia.

Prehospital;Hypoglycemia;Prognosis

R747.9

A

1003—6350（2013）05—0663—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0284

2012-07-14)

徐勇。E-mail:xywyll@yahoo.com.cn