張曉雨

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制運(yùn)行的系統(tǒng)評析

張曉雨

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800）

目的：本文從其形成背景、自身特點(diǎn)、計(jì)算方法、運(yùn)行路徑等方面分析，探討總額預(yù)付制的發(fā)展趨勢，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)推進(jìn)以“總額預(yù)付制”提供理論依據(jù)和研究成果，及時(shí)做好應(yīng)對策略及制度銜接.方法：采用文獻(xiàn)查閱法、政策搜集、專家訪談法，運(yùn)用“博弈論”“SWOT理論”進(jìn)行系統(tǒng)分析.結(jié)果：總額預(yù)付制為特殊時(shí)期利益不平衡的特殊產(chǎn)物，該制度為過渡時(shí)期的階段政策.結(jié)論：隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、各項(xiàng)制度完善及各方利益平衡的建立，總額預(yù)付制發(fā)展方向?yàn)橐约膊〗M為主體，兼顧口結(jié)構(gòu)群、區(qū)域總盤、雙向付費(fèi)的復(fù)合性醫(yī)保費(fèi)用控制模式.

總額預(yù)付制度；發(fā)展方向；醫(yī)?；?；醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)

總額預(yù)付制是控制醫(yī)?；鹗褂玫男Ч顝?qiáng)的制度.隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生保健需求增長，醫(yī)?；鹬С鲅杆僭黾?；部分地區(qū)采取了總額預(yù)付制來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長.作者從國內(nèi)外總額預(yù)付制度的形成、發(fā)展的基礎(chǔ)上，總結(jié)其執(zhí)行情況，在歷史中承擔(dān)的角色，結(jié)合醫(yī)保、企業(yè)運(yùn)營的相關(guān)理論基礎(chǔ)，采用科學(xué)的分析方法，對“醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制”進(jìn)行全程系統(tǒng)化分析，探索其發(fā)展方向；以便相關(guān)機(jī)構(gòu)及時(shí)做好銜接性的政策調(diào)整和制度性的應(yīng)急預(yù)案.

1 材料與方法

1.1 理論基礎(chǔ)

本研究圍繞“醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供給”、“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)論語疾病風(fēng)險(xiǎn)論”、“控制論”、“策略論”等理論基礎(chǔ).

1.2 內(nèi)容范圍

本研究主要從世界各國關(guān)于總額預(yù)付制的定義、形成基礎(chǔ)、制度的優(yōu)缺點(diǎn)、執(zhí)行路徑、醫(yī)?；鸬念A(yù)算方法等方面，并將對結(jié)果進(jìn)行歸類匯總.

1.3 方法路徑

1.3.1 文獻(xiàn)查閱和特定政策收集

課題組將通過文獻(xiàn)檢索、信息報(bào)道及媒體信息查閱專業(yè)期刊雜志、文件、論文集等文字信息及圖形、文字、視頻等多媒體信息，收集國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)保預(yù)付制制定、執(zhí)行的文獻(xiàn)資料.

1.3.2 專家訪談法

兩輪專家訪談，研究分目標(biāo)建立完善，并在前期研究結(jié)果的基礎(chǔ)進(jìn)一步分析.訪談對象包括行政部門（2名）、衛(wèi)生管理專家（2名）、醫(yī)院管理人員（2名）、臨床專家（4名），主要涉及制度的制定、執(zhí)行，利益的平衡、制約、分配情況.

1.4 分析方法

本研究采用“博弈論”、“SWOT分析”、“系統(tǒng)評估”進(jìn)行剖析、概括.

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制概論描述

2.1.1 定義詮釋

醫(yī)?？傤~預(yù)付制即醫(yī)?；鹂傤~預(yù)先支付制度，是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)既定的參考指標(biāo)、計(jì)算方式和考核方法，確定并提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用.其目的保證醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)營，避免醫(yī)?；鸨辣P，同時(shí)也滿足醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)管理層自身利益的實(shí)現(xiàn)和其社會角色的定位；其理論意義為控制醫(yī)療費(fèi)用非合理增長部分；其社會意義為緩解社會上高額的醫(yī)療費(fèi)用問題.在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)療總費(fèi)用的預(yù)算需要從一下兩點(diǎn)詮釋：

①在預(yù)付制中醫(yī)保基金支付的參照標(biāo)準(zhǔn)，主要因計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的不同而有所差異；可歸類以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或注冊人員為單位、以就診人數(shù)為單位、以疾病組為單位的三種標(biāo)準(zhǔn).②醫(yī)?？傎M(fèi)用的制定是由保方和醫(yī)方兩機(jī)構(gòu)協(xié)商而定，并明確相應(yīng)的時(shí)間段、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，其中醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)方，有更多的裁判權(quán).③制定激勵與處罰方案，雙方約定實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)算費(fèi)用差異時(shí)處理辦法，風(fēng)險(xiǎn)與收益歸屬，其中醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)占有政策制定的優(yōu)勢.

2.1.2 總額預(yù)付制控制理論控制最優(yōu)解分析

在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制中，醫(yī)?？傤~預(yù)付最佳支付模式為合理的醫(yī)療費(fèi)用剛好完全補(bǔ)償，也就是針對疾病、促進(jìn)健康的醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)補(bǔ)償率為1，即為總額預(yù)付制控制理論控制最優(yōu)解.當(dāng)保方（醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)）對醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或注冊醫(yī)師）的補(bǔ)償比率小于1時(shí)，勢必造成買方（享有醫(yī)保服務(wù)的人員）所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量下降.反之，則相反.理論上，在總額預(yù)付制控制下，醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比率通常接近于1，保證醫(yī)、保、患三方利益；實(shí)際操作上，很難保證補(bǔ)償比率為1.

因此，該制度控制效價(jià)的理論最優(yōu)解為三方利益的最大化.

2.2 總額預(yù)付制形成基礎(chǔ)

2.2.1 醫(yī)療的需求不斷增長

隨著社會發(fā)展，經(jīng)濟(jì)收入的提升，受保人對健康需求越來越高，城市化進(jìn)程加快，使用醫(yī)保費(fèi)用的人員增多，且老年化程度日益加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、保障程度逐年加大，這便使得醫(yī)療費(fèi)用支出迅猛增加.

2.2.2 醫(yī)療投入的不足

尤其是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，制度逐漸完善，利益分配總體趨向平衡的基礎(chǔ)下；盡管世界各國對衛(wèi)生有重大投入，但總投入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國民日益增長的健康需求.歐美日等經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)國家曾在特殊時(shí)期使用過總額預(yù)付制來環(huán)節(jié)醫(yī)?；馃o限上漲的局面.

以上兩點(diǎn)引出“水龍頭”理論，如果不能控制好水龍頭，將導(dǎo)致可用的水資源枯竭.在特殊時(shí)期，人民群眾對醫(yī)療需求不斷釋放，而衛(wèi)生投入增長有限，勢必造成醫(yī)?；鸨辣P的可能.因此：醫(yī)?？傤~預(yù)付制是特殊時(shí)期的特殊產(chǎn)物.

2.3 總額預(yù)付制優(yōu)缺點(diǎn)

系統(tǒng)評述國內(nèi)外總額預(yù)付制研究案例，整個(gè)醫(yī)保體系控制目標(biāo)設(shè)定在提供醫(yī)療服務(wù)方；大量的理論研究和實(shí)證表明；該制度最能控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長；在特殊時(shí)期中，能讓醫(yī)療服務(wù)方在確定預(yù)算額度下經(jīng)濟(jì)運(yùn)行.

優(yōu)點(diǎn)：①費(fèi)用結(jié)算簡單；②控制醫(yī)療費(fèi)用最有效；③管理較簡單，容易操作，低端人才也可勝任；④提升醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的自身影響；⑤降低管理成本.

缺點(diǎn)：①預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)難以確定：預(yù)算過高，會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方提供過多的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)算過低，會侵害醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的經(jīng)濟(jì)利益；②一旦考核制度不完善、執(zhí)行力差情況下，為了醫(yī)療總費(fèi)用得到控制，可能造成醫(yī)療數(shù)量和醫(yī)療質(zhì)量不均衡，或造成服務(wù)量或服務(wù)質(zhì)量下降，并造成需方應(yīng)用的醫(yī)療需求遭受抑制；③為節(jié)約成本，減少了新技術(shù)的應(yīng)用，阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展；④該制度本身屬性，醫(yī)療服務(wù)提供方的工作積極性和主動性很難被調(diào)動，并可能會形成長期的低迷局面；⑤費(fèi)用的控制，以致部分科研項(xiàng)目開展受阻；⑥加重醫(yī)療服務(wù)供方的職責(zé)，在開展醫(yī)療服務(wù)時(shí)增加了醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn).

2.4 總額預(yù)付制執(zhí)行路徑

歐美日等發(fā)達(dá)國家，在快速發(fā)展中均遇到不同程度的醫(yī)療費(fèi)用快速增長期，部分國家在一定時(shí)間段內(nèi)采用過總額預(yù)付制，主體為短期內(nèi)總額制定，超額自付，結(jié)余自留，均取得明顯成效；由于各國衛(wèi)生、保險(xiǎn)體制不同，執(zhí)行的路徑有一定的差異.執(zhí)行路徑涉及內(nèi)容主要有下：

2.4.1 以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體

在以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”為法人并提供醫(yī)療保健服務(wù)的單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是被管控的主體，醫(yī)保管理部門將醫(yī)?；鹣掳l(fā)到醫(yī)療單位，醫(yī)療單位根據(jù)自身特點(diǎn)、發(fā)展重點(diǎn)、總體規(guī)劃，再逐層分解，行使各自的責(zé)、權(quán)、利；機(jī)構(gòu)在醫(yī)保總額支配下，追求運(yùn)營的最大收益.

2.4.2 以醫(yī)務(wù)人員為主體

在以“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”為法人并提供醫(yī)療保健服務(wù)的單位，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為被管控的主體，醫(yī)保管理部門予注冊醫(yī)師下放醫(yī)?；穑粓?zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)?？傤~支配下完成衛(wèi)生服務(wù)任務(wù).

2.4.3 獎懲機(jī)制

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)方提供的服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量等系列指標(biāo)；進(jìn)一步對醫(yī)?？傎M(fèi)用的發(fā)放進(jìn)行計(jì)算，保證有限的費(fèi)用產(chǎn)出最大的效益.

2.4.4 附加考核

在少數(shù)國家，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同政府機(jī)構(gòu)直接掛鉤，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同政府利益平衡，同時(shí)將患者滿意度、社會效益納入考核，在保證醫(yī)療總費(fèi)用能得到控制的同時(shí)，也能保證政府的利益.

2.5 總額預(yù)付制的費(fèi)用計(jì)算方式

在我國關(guān)于總額預(yù)付制的測算、定額方式主要有點(diǎn)數(shù)法、按實(shí)際計(jì)算、按服務(wù)量計(jì)算、按人頭測算四種方法.例如：臺灣主要采用點(diǎn)算法，江蘇無錫市、湖南株洲、湘潭等地區(qū)采用按實(shí)際測算法，甘肅省張掖市、安徽岳西縣、重慶黔江區(qū)、山東濟(jì)南市、遼寧大連市、江蘇省鎮(zhèn)江市、陜西臨潼區(qū)、陜西旬邑縣、云南祿豐縣采用按服務(wù)量測算法，云南尋甸縣等采用按人頭預(yù)算.

在國外醫(yī)保費(fèi)用的定額計(jì)算方法主要有兩類：一類是基于歷年來實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用并參照相關(guān)因素，制定當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用總額度，如英國、德國和加拿大等；另一類則是基于成本的總額測算[1-3]，如法國和荷蘭等.

3 討論

在歸納、匯總總額預(yù)付制的內(nèi)涵、外延、形成背景、優(yōu)缺點(diǎn)、執(zhí)行路徑和預(yù)算方式基礎(chǔ)上，結(jié)合二次專家訪談，采用“博弈論”、“STOT分析”、“系統(tǒng)分析”進(jìn)一步對研究結(jié)果討論，探討總額預(yù)付制的發(fā)展趨勢，建立總額預(yù)付制的發(fā)展模型.

3.1 利益團(tuán)體博弈

分析各利益集團(tuán)的自身定位及生存之道，此乃研究總額預(yù)付制的基礎(chǔ).盡管世界各國政體有較大差異，但概括一下，“局中人”牽涉的利益集團(tuán)主要分為六個(gè)方面.

①政府機(jī)關(guān)：為國民提供醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務(wù)為其職能之一，但是衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性是受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展約束，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定體現(xiàn)其政體性，有效的財(cái)政額度分配及適量的衛(wèi)生投入是整個(gè)社會和穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ).②醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)職能是合理的制度制定、執(zhí)行以保證醫(yī)?；鹗罩胶猓S持醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)營，同時(shí)追求基金的最大結(jié)余、獲取機(jī)構(gòu)利益最大化和社會影響力提升；醫(yī)保制度的制定更多體現(xiàn)在機(jī)構(gòu)的“決策論”.③醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供衛(wèi)生服務(wù)的載體，醫(yī)保費(fèi)用是其行使醫(yī)療保健等衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，也是其運(yùn)營、生存的生命線，在醫(yī)?？傤~控制下追求最大的受益是必然選擇，同樣獲取最大的醫(yī)保額度是獲取機(jī)構(gòu)更多收益的基礎(chǔ)；醫(yī)保制度的執(zhí)行和內(nèi)部分配，更多體現(xiàn)在“控制論”.④醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員是行使衛(wèi)生服務(wù)的主體，也是承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主體，提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，最大程度規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同樣在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)追求最大的醫(yī)保額度是其必然選擇；制度的執(zhí)行更多受到“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)論”和“疾病風(fēng)險(xiǎn)論”約束.⑤中間產(chǎn)業(yè)：中間產(chǎn)業(yè)涉及醫(yī)藥、器械、試劑、物業(yè)及中轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)，其本身皆因利益而生存，其產(chǎn)業(yè)銷售鏈利益來源于醫(yī)療費(fèi)用；這主要取決于“產(chǎn)業(yè)屬性”和“醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供給理論”.⑥患者：通過有限的醫(yī)保費(fèi)用治療疾病、提升健康，有限的保險(xiǎn)投入換取無限的健康需求是其醫(yī)療保險(xiǎn)自身意義.

因而，隨著各方利益集團(tuán)利益不平衡，各方博弈隨著各自權(quán)、責(zé)、利的滿足，最終達(dá)成納什均衡，即：新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生.

3.2 總額預(yù)付制發(fā)展趨勢

對專家訪談基礎(chǔ)上，對醫(yī)?？傤~預(yù)付制進(jìn)行SWOT分析，從優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇與挑戰(zhàn)四方面描述，探討總額預(yù)付制的發(fā)展趨勢.優(yōu)勢：控制醫(yī)療費(fèi)用增長最有效、最簡單，執(zhí)行成本低，操作相對簡單，收益大；劣勢：根據(jù)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)理論”，疾病與健康的不確定性，同時(shí)帶來了醫(yī)療費(fèi)用的支出不確定性，這將帶來醫(yī)?？傤~設(shè)置的合理性；機(jī)遇：發(fā)達(dá)、發(fā)展中國家均面臨或曾經(jīng)面臨醫(yī)療費(fèi)用高速增長，而醫(yī)保費(fèi)用籌集的局限性使得其它醫(yī)保費(fèi)用控制制度望而卻步，根據(jù)“控制論”原理，為總額預(yù)付制的快速上臺提供了機(jī)會；挑戰(zhàn)：醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者、中間產(chǎn)業(yè)為了各自利益最大化，直接影響到制度的執(zhí)行和持續(xù)性.

因此，總額預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制過程中的特別手段，它的歸宿將是更加合理模式，代表各利益群體，平衡各方利益的產(chǎn)物；將以疾病組為主體、人口結(jié)構(gòu)群、區(qū)域總盤、雙向付費(fèi)的復(fù)合性醫(yī)保費(fèi)用控制模式——保證各方利益平衡

3.3 總額預(yù)付制全程模型

總額預(yù)付制是特殊時(shí)期的特殊產(chǎn)物，其性價(jià)比高于單純的醫(yī)保后付制，在醫(yī)?；鸶咚僭鲩L的背景下而誕生，由于自身的局限性，其持續(xù)的時(shí)間是有限的，在經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步發(fā)展、利益均衡分配、制度趨向完善、各項(xiàng)制度有力執(zhí)行的情況下，該制度最終將被更加優(yōu)化的制定所代替，保證在現(xiàn)行的經(jīng)濟(jì)下，各類人群的醫(yī)療得到合理保證.如圖1所示.

圖1

〔1〕Zhao Y,Ash A,Ellis R P,et a1．Disease Burden Profiles:An Emerging Tool for Managing Managed Care[J].Health Care Management Science.2002,5(3):2ll-219．

〔2〕Manchikanti L,Caraway DL,Parr AT,et al. Patient Protection a nd Affordable Care Act of 2010:reforming the health care reform for the new decade[J].Pain Physician.2011,14(1): E35-67.

〔3〕Jean Shaoul.A critical fmancial analysis of the Private Finance Initiative:selecting a financing method or allocating economic wealth[J].Critical Perspectiveson Accounting.2005,16:441—471.

F840.684

A

1673-260 X（2013）12-0049-03