席梅，錢敏2，劉衛(wèi)星，孫鯤，畢營營，郭慧越

1.武警總醫(yī)院 超聲科，北京 100039；

2. 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 超聲影像科，北京 100038

三維能量多普勒對絕經期子宮內膜良惡性病變的鑒別價值

席梅1，錢敏2，劉衛(wèi)星1，孫鯤1，畢營營1，郭慧越1

1.武警總醫(yī)院 超聲科，北京 100039；

2. 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 超聲影像科，北京 100038

目的探討三維容積和能量多普勒血流參數對絕經期出血患者子宮內膜良惡性病變的鑒別價值。方法對79例絕經期陰道出血患者行三維能量多普勒超聲檢查，以病理結果分為良性組（子宮內膜息肉25例，子宮內膜良性增生34例）、惡性組（子宮內膜癌20例）。測量三維能量多普勒血流參數包括子宮內膜體積（V）、血管指數（VI）、血流指數（FI）和血管-血流指數（VFI）。應用接受者操作特性曲線（ROC）比較上述各項指標的診斷價值。結果良、惡性兩組V分別為：（7.02±3.02）mL、（8.61±2.43）mL，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；脈沖重復頻率（PRF）0.9 MHz時，良性組的VI、FI及VFI值分別為（1.67±1.11%）、（25.07±2.67）、（0.43±0.29），惡性組VI、FI及VFI值分別為（6.00±5.58%）、（31.56±4.54）、（2.05±1.72），比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；設置不同PRF：0.9 MHz/0.6 MHz時，測良、惡性組VI、FI、VFI值，VI、VFI差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），F(xiàn)I差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ROC曲線VI、FI、VFI的曲線下面積（AUC）分別為0.966、0.913、0.973，預測子宮內膜惡性病變準確性較高，其中VFI的曲線下面積最大，當VFI截值0.814時，敏感性為95%、特異性為91.5%。結論 三維能量多普勒能量化病變子宮內膜血管分布及密度情況，對鑒別絕經期子宮內膜良惡性病變具有較高應用價值。

三維成像；絕經期；能量多普勒超聲檢查；子宮內膜癌；三維彩色超聲診斷儀

子宮內膜癌是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。絕經期陰道出血是子宮內膜病變常見癥狀，既往鑒別良惡性常用診斷性刮宮或宮腔鏡活檢，但有創(chuàng)、盲目，不適合隨訪。近年來三維能量多普勒技術不斷發(fā)展，對腫瘤新生血管及內部低速血流進一步顯示，提高了絕經后子宮內膜癌診斷的準確性[2]。本研究旨在探討三維容積和能量多普勒對絕經期出血子宮內膜良惡性病變鑒別的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院超聲檢查絕經期陰道出血的患者共79例，納入標準：① 絕經期出血，年齡＞45歲，有12個月以上的絕經史；② 經陰道超聲測量子宮內膜厚度：＞5 mm（5～19 mm）；③ 近6個月來未接受相關激素治療。其中良性組59例（病理診斷內膜息肉25例，內膜良性增生34例）；惡性組20例（病理診斷內膜癌20例，根據2009年WHO制定FIGO臨床分期方案，本組患者包括I～Ⅲ期）?；颊吣挲g46～72歲，平均（59±4.9）歲，絕經時間1～17年．平均（7.7±5.6）年。各組患者年齡差別無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

（1）儀器：美國GE公司Voluson E8三維彩色超聲診斷儀(帶有VOCAL軟件)，凸陣腔內容積探頭，頻率5～9 MHz。

（2）方法：三維能量多普勒血管成像（three-dimensional Power Doppler Angiography，3D-PDA）檢查：常規(guī)經陰道超聲檢查后，探頭固定于子宮矢狀切面顯示子宮內膜長軸，啟動三維能量多普勒模式，觀察病變部位血流信號分布情況，感興趣區(qū)覆蓋子宮。對感興趣區(qū)掃描、存圖、分析。三維能量多普勒模式均使用相同預設值即成像質量Quality：high；掃描角度 Vol Angle：70°；彩色增益Color Gain：4.4；脈沖重復頻率（Pulse Recurrence Frequency， PRF）：0.9 MHz/0.6 MHz。進入VOCAL（Vinual organ Computeraided Analysis）軟件,操作程序：平面A每15°選取1個切面，每個病灶選擇12個切面，手動畫出病變區(qū)的包絡線。VOCAL軟件自動測量內膜容積（V）、血管化指數（Vascularization Index，VI）、血流指數（Flow Index，F(xiàn)I）、血管-血流指數（Vascularization Fiow Index，VFI）4個參數值，每例測量3次，取平均值。每次測量由1名醫(yī)生在相同條件下進行。

VI通過測量研究區(qū)域彩色回波的數量來反映組織內的血管，以百分比形式表達；FI是所有彩色回波的平均值，反映彩色的平均強度；VFI是所有灰階和彩色回波的平均值，同時反映血流和血管化水平。

（3）分段診刮術：3D-PDA檢查1 w內由專人行分段診刮術或宮腔鏡子宮內膜活組織檢查。

（4）診斷標準：以分段診刮術、宮腔鏡子宮內膜活組織檢查獲得的病理學結果為診斷標準，良性組（子宮內膜息肉、子宮內膜良性增生）、惡性組（子宮內膜癌)，評價3D-PDA檢查的診斷符合率。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有_數據使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩診斷標準的比較采用操作特性曲線法（ROC曲線）。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 絕經期子宮內膜惡性組與良性對照組三維能量多普勒血流參數比較

良、惡性組三維超聲子宮內膜容積測量結果比較：良性組（7.02±3.02）mL，惡性組（8.61±2.43）mL，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；

良、惡性組三維能量多普勒血流參數比較：惡性組VI、FI、VFI值顯著＞良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；

不同PRF0.9 MHz/0.6 MHz時，良、惡性組三維能量多普勒血流參數比較：VI、VFI差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），F(xiàn)I差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三維能量多普勒超聲子宮內膜良性與癌前病變各血流參數比較，見表1；子宮內膜癌三維能量多普勒成像，見圖l～2。

表1 三維能量多普勒超聲子宮內膜良性與癌前病變各血流參數比較 （）

表1 三維能量多普勒超聲子宮內膜良性與癌前病變各血流參數比較 （）

注：與子宮內膜良性病變組比較，① P＜0．05；與PRF 0．9 MHz比較；② VI、VFI差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）,FI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05 ）。

組 別例數VI（%）FIVFIV(mL) PRF 0．9 MHz良性組591．67±1．1125．07±2．670．43±0．297．02±3．02惡性組206．00±5．5831．56±4．542．05±1．728．61±2．43 t值3．442．592．671．12 P值0．0000．0000．0000．02 PRF 0．6 MHz良性組597．75±2．7127．79±2．880．86±1．877．02±3．02惡性組2022．36±3．4132．02±4．845．57±3．878．61±2．43

圖1 子宮內膜癌三維能量多普勒成像（PRF 0．6 MHz），內膜體積：5．17cm3，VI：25．424%，F(xiàn)I：32．651，VFI：8．301。

圖2 子宮內膜癌三維能量多普勒成像(PRF 0．9 MHz)，內膜體積：7．82 cm3，VI：4．819%，F(xiàn)I：35．958，VFI：1．733。

2.2 病變子宮內膜三維能量多普勒血流參數與病理診斷結果比較

以病變子宮內膜病理診斷結果為狀態(tài)變量，以三維能量多普勒血流參數VI、FI、VFI為檢驗變量建立接受者操作特性曲線（ROC曲線）。三維超聲診斷良惡性病變的敏感性和特異性：根據ROC曲線，VI、FI、VFI的曲線下面積（AUC）分別為：0.966、0.913、0.973（均＞0.9），說明檢驗變量的準確性較高[3]。預測子宮內膜惡性病變：VI截斷值2.652%時，敏感性：90%，特異性：89.8%；FI截斷值25.300時，敏感性：95%，特異性：52.5%；VFI截值0.814時，敏感性：95%，特異性：91.5%。子宮內膜病變三維能量多普勒血流參數接受者ROC曲線，見圖3

3 討論

子宮內膜癌常發(fā)生于老年婦女，典型癥狀為陰道出血、流液。既往鑒別絕經期陰道出血良惡性常用方法：診刮或宮腔鏡活檢，但大多數絕經期患者宮頸萎縮，閉合。盲目診刮易漏診，且費用高。應用三維能量多普勒鑒別子宮內膜良惡性病變，在一定程度上彌補了其不足。

圖3 子宮內膜病變三維能量多普勒血流參數接受者ROC曲線，VI的曲線下面積：0．966，標準誤：0．017，95%CI：0．932～1．000；FI的曲線下面積：0．913，標準誤：0．039，95%CI：0．837～0．988；VFI的曲線下面積：0．973，標準誤：0．015，95%CI：0．943～1．002。

3.1 三維能量多普勒診斷絕經期宮內膜癌的病理學基礎

子宮內膜癌最先浸潤與內膜相連處肌層，由于絕經期二者連接緊密且對比度小，常規(guī)二維超聲難以清晰顯示癌灶與肌層的界限，對腫瘤肌層浸潤程度的判斷存在一定困難，本研究經陰道三維超聲多平面成像更直觀、清晰顯示病灶的位置、組織內部腫瘤形狀的不規(guī)則及范圍，比單純測量子宮內膜厚度更能反映腫瘤實際大小，彌補了二維超聲的不足。子宮內膜癌病變中生長大量新生血管，隨著內膜腫瘤浸潤程度增加，受累組織的血供也會更加豐富，三維能量多普勒是基于多普勒信號的增幅而不是頻移，不依賴超聲波入射角度，沒有信號混淆，對低速血流更敏感，更有助顯示癌灶區(qū)域異常血流及其整體分布狀況，對絕經后子宮內膜癌的敏感性優(yōu)于二維超聲[2-4]。

3.2 三維能量多普勒診斷絕經期子宮內膜癌的價值

子宮內膜癌以腺癌常見，病理表現(xiàn)：內膜中血管及腺體增生，細胞異型改變，故本研究良惡性組子宮內膜容積有差異，有診斷意義。本研究惡性組子宮內膜體積（8.61±2.43）mL較侯東敏等[3]研究三維超聲測量子宮內膜容積以10 mL為臨界值稍低，分析是由于絕經期子宮內膜萎縮，所選病例分型及年齡不同有關。良惡性組VI，F(xiàn)I，VFI值有顯著差異，與惡性腫瘤內新生血管增生，隨機分布，走行迂曲的組織學特征相符。不同PRF多普勒血流信息不同，PRF低時超聲對組織內血管更敏感，顯示血流信號更豐富[6]，與血管參數VI，VFI值增高相符，而FI代表三維掃描瞬間，組織血細胞通過量的均值[7]，在不同PRF條件相對穩(wěn)定，能較客觀反應組織血流的分布。三維能量多普勒ROC曲線結果顯示，VI、FI和VFI的AUC分別為：0.966、0.913、0.973，均＞0.9，預測絕經期陰道出血子宮內膜良惡性病變有較高鑒別診斷價值，其中VFI值AUC最大，提示診斷意義最大，當VFI截值0.814時，敏感性：95%，特異性：91.5%。陳瑾等[5]研究VI、FI和VFI對絕經期子宮內膜良惡性有較高鑒別診斷價值，其中VI值AUC最大,當VI的截斷值為2.97%時，敏感性為95%，特異性為86%。這與兩研究所選病例臨床分期不同及樣本量均較小有關，尚需進行多中心、大樣本的研究，進一步對結果加以驗證。

3.3 三維能量多普勒診斷絕經期子宮內膜癌的局限性

傳統(tǒng)二維彩色多普勒常以動脈阻力指數（RI）判斷子宮內膜良惡性[8-9]，RI是比值，受不同預設值影響較小。本研究中VI、VFI代表血管分布及密度狀態(tài)非比值，不同的PRF，血流參數測值不同，為客觀評價血管參數，要求三維能量多普勒血流參數評價子宮內膜病變時使用相同預設值。另外儀器本身的分辨率、宮腔形態(tài)、病灶與子宮肌層之間的灰階差異大小、聲影和聲衰減等因素均會影響容積測值，導致血管參數出現(xiàn)誤差[4,10-11]。

總之，三維能量多普勒能直觀、立體重建絕經期子宮內膜病變容積，通過血流參數能量化病變子宮內膜血管分布及密度情況，對鑒別絕經期子宮內膜良惡性病變具有較高使用價值。

[1] Buchanan EM,Weinstein LC,Hillson C．Endometrial cancer[J]．Am Fam physician,2009,80(10):1075-1080．

[2] 秦佳樂,呂衛(wèi)國,謝幸．能量多普勒血流形態(tài)診斷絕經后子宮內膜癌的準確性探討[J]．中國超聲影像學雜志,2008,17(12):1092-1094．

[3] 侯東敏,謝瑩,何文．應用經陰道三維超聲與宮腔聲學造影對絕經后不規(guī)則出血患者內膜病變的早期診斷[J]．中華醫(yī)學雜志,2009,89(29):2042-2045．

[4] 朱迎,張丹．子宮內膜癌的超聲診斷現(xiàn)狀[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(16):4811-4813．

[5] 陳瑾,郝力丹,郭瑞強,等．三維容積和能量多普勒血流參數對絕經期子宮內膜良惡性病變的鑒別診斷價值[J]．中國超聲影像學雜志,2011,20(4):321-323．

[6] 翟偉,王紅莉,蘇重清．基于多普勒成像的彩色血流成像技術[J]．中國醫(yī)療設備,2008,23(4):43-47．

[7] 袁志仙,王龍霞,王軍燕,等．三維能量多普勒超聲成像技術在早期宮頸癌血管檢測中的應用[J/CD]．中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2010,7(4):576-582．

[8] 毛文娟,陳麗群,孫紅,等．CDFI定量分析對絕經后子宮內膜增厚的診斷價值[J]．中國醫(yī)學計算機成像雜志,2012,18(3):259-261．

[9] 張丹,李燕東,馬彥,等．子宮內膜增生過長彩色多普勒超聲檢查度病理分析[J/CD]．中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2007,4(6):368-370．

[10] Mansour GM,El-Laraie[K,E]l-Kady MA,el a1．Endometfial volume as predictor of malignancy in women with postmenopausal bleeding[J]．Int J Gynaeeol Obstet．2007,99(3):206-210．

[11] Odeh M,Vainerovsky I,Grinin V,et a1．Three-dimensional endometrial volume and 3-dimensional power Doppler analysis in predicting endometrial carcinoma and hyperplasia[J]．Gynecol Oncol,2007,106(2):348-353．

Effectiveness of Three-dimensional Power doppler Imaging in discrimination between Benign and Malignant Endometria in Women with Postmenopausal Bleeding

XI Mei1, QIAN Min2, LIU Wei-xing1, SUN Kun1, BI Ying-ying1, GUO Hui-yue1
1. Department of Ultrasound, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China;
2. Department of Ultrasound, Fuxing Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

ObjectiveTo evaluate the value of blood flow parameters measured through the threedimensional power Doppler angiography (3D- PDA) in discrimination between benign and malignant endometria in women with postmenopausal bleeding.MethodsWith examination of 79 women suffering from postmenopausal bleeding with 3D- PDA, blood flow parameters involving volume (V), vascularization index (VI), flow index (FI) and vascularization flow index (VFI) could be measured. On the basis of pathological results, all the patients were divided into two groups: the Benign Group (25 cases with endometrial polyps and 34 cases with endometrial hyperplasia) and the Malignant Group (20 cases with endometrial carcinoma). The receiver operating characteristic (ROC) curve was applied to evaluate the blood flow parameters in discrimination of benign and malignant endometria.ResultsThe endometrial volume was 7.02±3.02 ml and 8.61±2.43 ml in the Benign Group and Malignant Group respectively, which showed significant difference between two groups (P＜0.05). When pulse repetition frequency (PRF) was set at 0.9 MHz, the VI, FI and VFI in the Benign Group were 1.67±1.11 %, 25.07±2.67 and 0.43±0.29 respectively; while the VI, FI and VFI in the Malignant Group were 6.00±5.58 %, 31.56±4.54 and 2.05±1.72 respectively, which were of statistical significance between two groups (P＜0.05). When different PRF were set at 0.9 MHz/0.6 MHz, the parameters of VI and VFI were considered statistically significant (P＜0.05) while the parameter of FI had no significant differences (P＞0.05) in the Benign Group and Malignant Group. The area under curve (AUC) of the VI, FI andVFI in ROC were 0.966, 0.913 and 0.973 respectively, which accurately predicted malignant lesions of endometria. Among these parameters, VFI had the highest diagnostic value for differentiation between benign and malignant endometria. The sensitivity and specificity were 95% and 91.5% respectively when the cut-off value of VFI was 0.814.Conclusion3D-PDA could quantify the vascular distribution and density of lesioned endometria and was a good diagnostic tool in differentiation between benign and malignant endometria in women with postmenopausal bleeding.

three-dimensional imaging; power Doppler ultrasonography; endometrial carcinoma; threedimensional color Doppler ultrasound

R445.1；R737.33

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.07.062

1674-1633(2013)07-0151-04

2013-03-27

錢敏，副主任醫(yī)師。

作者郵箱：ximei0603@126．com