張 頁，何華亮，戴 勁，苗會(huì)娜，戰(zhàn)祥輝

心臟驟停及心臟恢復(fù)自主循環(huán)后顯著的特點(diǎn)是缺血再灌注損傷，尤其是腦損傷，心臟功能障礙及全身缺血再灌注類炎性反應(yīng)。因此，保護(hù)全身各系統(tǒng)器官組織細(xì)胞功能，預(yù)防和降低心肺復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生，提高復(fù)蘇率和生存率，在心肺復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域有著非常重要的意義。

筆者前期研究表明，心肺復(fù)蘇后血紅細(xì)胞失去雙凹圓盤結(jié)構(gòu)，細(xì)胞體扭曲畸形，細(xì)胞間呈堆疊樣分布，疊聯(lián)紅細(xì)胞棘突及鈍鋸齒狀突起更加明顯，并可見裂細(xì)胞及活化的血小板，認(rèn)為心肺復(fù)蘇后紅細(xì)胞形態(tài)的畸變很可能是導(dǎo)致微循環(huán)障礙，以及復(fù)蘇后綜合征的主要原因［1］。而細(xì)胞間黏附分子(ICAM－1)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM－1)及E－選擇素(E－selectin)是否參與了此病理生理過程，本研究進(jìn)一步探討其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008－01 至2013－02 因非感染因素心臟驟停行心肺復(fù)蘇后存活48 h 以上患者28例，其中男21 例，平均(56.0 ±18.5)歲，女7 例，平均(57.0 ±12.2)歲。急性冠脈綜合征16 例，原發(fā)性心肌病合并心力衰竭致室顫2 例，預(yù)激綜合征致室顫2 例，重癥顱腦損傷合并室顫4 例，癲 持續(xù)狀態(tài)誘發(fā)室顫1 例，有機(jī)磷中毒合并心律失常室顫2 例，凍傷合并低溫休克致心臟驟停1 例?；颊咦孕姆螐?fù)蘇啟動(dòng)到恢復(fù)自主心跳時(shí)間最短6 min，最長(zhǎng)2 h;使用血管活性藥時(shí)間最長(zhǎng)6.5 h。

1.2 方法 28 例患者以普通無菌管分別于復(fù)蘇前及復(fù)蘇后(即恢復(fù)自主心跳且停止血管活性藥干預(yù)時(shí))1、4、8、12、48 h 采集靜脈全血2 ml，3000 r/min離心10 min，將血清和紅細(xì)胞迅速分離，取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法:按ELISA 試劑盒(上海逸晗生物科技有限公司)說明進(jìn)行操作，檢測(cè)sICAM－1、sVCAM－1 和sE－selectin 濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料用±s 表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

復(fù)蘇前及復(fù)蘇后各時(shí)段血清sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 水平見表1。在復(fù)蘇后12 h 之前，血清sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 水平呈逐漸增高趨勢(shì)，各時(shí)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);而在復(fù)蘇后24 h，除sICAM－1、sE－selectin 持續(xù)升高外，sVCAM－1 出現(xiàn)降低(P ＜0.01);在復(fù)蘇后48 h，sICAM－1、sVCAM－1 也呈現(xiàn)緩慢或顯著降低態(tài)勢(shì)，而sE－selectin 卻持續(xù)有意義走高(P ＜0.01)。

表1 血清sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 復(fù)蘇前后變化水平(n=28;ng/ml;±s)

表1 血清sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 復(fù)蘇前后變化水平(n=28;ng/ml;±s)

注:與復(fù)蘇前比較，①P ＜0.01;與1 h 比較，②P ＜0.01;與4 h 比較，③P ＜0.01;與8 h 比較，④P ＜0.01;與12 h 比較，⑤P ＜0.01;與24 h 比較，⑥P ＜0.01

時(shí)間sICAM－1sVCAM－1sE－selectin復(fù)蘇前(n=28)120.95 ±18.42606.03 ±69.925.12 ±1.13復(fù)蘇后(n=28)1 h263.26 ±22.84①728.34 ±82.53①6.11 ±1.65 4 h356.52 ±30.39②883.23 ±73.42②30.06 ±5.99②8 h412.86 ±22.77③1025.92 ±148.40③64.92 ±7.99③12 h453.51 ±30.08④1188.38 ±202.22④91.49 ±11.54④24 h502.25 ±31.36⑤1052.20 ±179.73⑤108.91 ±14.59⑤48 h488.25 ±34.26916.90 ±148.14⑥122.51 ±16.45⑥

3 討論

全身多系統(tǒng)組織器官缺血再灌注損傷引發(fā)的類炎性反應(yīng)是心肺復(fù)蘇后不可避免的病理生理過程［2］，在此過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)的改變是進(jìn)一步導(dǎo)致器官功能障礙的直接因素［3］。sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 是ICAM－1、VCAM－1、E－selectin 的可溶形式，Stuhlmeier 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，I－CAM、V－CAM 及E－selectin 在活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，本研究也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

在心臟停搏及復(fù)蘇過程中，血液內(nèi)環(huán)境和組織細(xì)胞微環(huán)境缺血缺氧出現(xiàn)酸中毒，加之在自主循環(huán)恢復(fù)后心肌功能不全、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與微循環(huán)障礙，由此引起內(nèi)皮系統(tǒng)激活與全身性炎性反應(yīng)。系統(tǒng)性缺血與再灌注引起廣泛的免疫系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面的ICAM－1 可與白細(xì)胞表面的αLβ2及巨噬細(xì)胞表面的αMβ2相結(jié)合;VCAM－1 則可與白細(xì)胞的α4β1整合素相結(jié)合，進(jìn)而分泌水解酶而穿出脈管壁，引發(fā)過氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步破壞血管深層結(jié)構(gòu)。同時(shí)復(fù)蘇后運(yùn)行在微循環(huán)中的變形、損傷、破裂的紅細(xì)胞不僅不能為組織充分供氧，而且與纖維蛋白一起形成微血栓［5］，使微血管腔閉塞，喪失供血功能。

本研究表明，血清sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 水平在復(fù)蘇后各時(shí)段保持高位并持續(xù)增高，驗(yàn)證了雖然自主循環(huán)恢復(fù)后組織得到一定灌注，但血管內(nèi)皮的損傷依然未終止，組織器官的功能進(jìn)一步衰化，這也是導(dǎo)致大部分復(fù)蘇患者在存活48 h 后仍然預(yù)后不良的原因。至于sICAM－1、sVCAM－1在復(fù)蘇后24、48 h 出現(xiàn)下降趨勢(shì)，與Thomas 等［6］報(bào)道的復(fù)蘇后48 h 血清sE－selectin 也下降的結(jié)論不符，須進(jìn)一步研究探討。

心肺復(fù)蘇后的救治一定是多途徑多層次的綜合方案，但最終目的是減輕或修復(fù)受損的微循環(huán)系統(tǒng)，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下動(dòng)力細(xì)胞，以及循環(huán)紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能等。那么進(jìn)行ICAM－1、VCAM－1、E－selectin 層面的免疫對(duì)抗，以及在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)抑制sICAM－1、sVCAM－1、sE－selectin 基因表達(dá)及分子合成，都有可預(yù)期前景，而盡可能早的持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)干預(yù)并及時(shí)給予抗凝措施無疑是救治心肺復(fù)蘇后綜合征的有效途徑。

［1］ 張 頁，米彥軍，戴 勁，等. 心肺復(fù)蘇后綜合征患者電鏡掃描紅細(xì)胞形態(tài)觀察［J］. 武警醫(yī)學(xué)，2012，23(10):851－853.

［2］ Geppert A，Zorn G，Karth G D，et al. Soluble selections and the systemic inflammatory response syndrome after successful cardiopulmonary resuscitation［J］. Crit Care Med，2000，28(7):2360－2365.

［3］ 段紹斌，李學(xué)雄，姚 華，等. 多器官功能障礙綜合征時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33(3):271－274.

［4］ Stuhlmeier K M，Csizmadia V，Cheng Q，et al. Selective inhibition of E－selectin，ICAM－1，and VCAM in endothelial cells［J］. Europ J Immunol，1994，24(9):2186－2190.

［5］ 張 頁，苗會(huì)娜，戰(zhàn)祥輝，等. 高膽固醇血癥紅細(xì)胞形態(tài)掃描電鏡觀察［J］. 武警醫(yī)學(xué)，2008，19(6):499－502.

［6］ Thomas M，Peter B. S－100b，sE－selectin，and sP－selectin for evaluation of hypoxic brain damage in patients after cardiopulmonary resuscitation:pilot study［J］. World J Surg，2001，25(5):539－544.