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        心肺復(fù)蘇后患者血清sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin水平變化

        2013-07-13 09:20:40何華亮苗會(huì)娜戰(zhàn)祥輝
        武警醫(yī)學(xué) 2013年12期
        關(guān)鍵詞:血清

        張 頁,何華亮,戴 勁,苗會(huì)娜,戰(zhàn)祥輝

        心臟驟停及心臟恢復(fù)自主循環(huán)后顯著的特點(diǎn)是缺血再灌注損傷,尤其是腦損傷,心臟功能障礙及全身缺血再灌注類炎性反應(yīng)。因此,保護(hù)全身各系統(tǒng)器官組織細(xì)胞功能,預(yù)防和降低心肺復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生,提高復(fù)蘇率和生存率,在心肺復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域有著非常重要的意義。

        筆者前期研究表明,心肺復(fù)蘇后血紅細(xì)胞失去雙凹圓盤結(jié)構(gòu),細(xì)胞體扭曲畸形,細(xì)胞間呈堆疊樣分布,疊聯(lián)紅細(xì)胞棘突及鈍鋸齒狀突起更加明顯,并可見裂細(xì)胞及活化的血小板,認(rèn)為心肺復(fù)蘇后紅細(xì)胞形態(tài)的畸變很可能是導(dǎo)致微循環(huán)障礙,以及復(fù)蘇后綜合征的主要原因[1]。而細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)及E-選擇素(E-selectin)是否參與了此病理生理過程,本研究進(jìn)一步探討其臨床意義。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象 選擇2008-01 至2013-02 因非感染因素心臟驟停行心肺復(fù)蘇后存活48 h 以上患者28例,其中男21 例,平均(56.0 ±18.5)歲,女7 例,平均(57.0 ±12.2)歲。急性冠脈綜合征16 例,原發(fā)性心肌病合并心力衰竭致室顫2 例,預(yù)激綜合征致室顫2 例,重癥顱腦損傷合并室顫4 例,癲 持續(xù)狀態(tài)誘發(fā)室顫1 例,有機(jī)磷中毒合并心律失常室顫2 例,凍傷合并低溫休克致心臟驟停1 例?;颊咦孕姆螐?fù)蘇啟動(dòng)到恢復(fù)自主心跳時(shí)間最短6 min,最長(zhǎng)2 h;使用血管活性藥時(shí)間最長(zhǎng)6.5 h。

        1.2 方法 28 例患者以普通無菌管分別于復(fù)蘇前及復(fù)蘇后(即恢復(fù)自主心跳且停止血管活性藥干預(yù)時(shí))1、4、8、12、48 h 采集靜脈全血2 ml,3000 r/min離心10 min,將血清和紅細(xì)胞迅速分離,取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法:按ELISA 試劑盒(上海逸晗生物科技有限公司)說明進(jìn)行操作,檢測(cè)sICAM-1、sVCAM-1 和sE-selectin 濃度。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件,計(jì)量資料用±s 表示,進(jìn)行t 檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        復(fù)蘇前及復(fù)蘇后各時(shí)段血清sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 水平見表1。在復(fù)蘇后12 h 之前,血清sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 水平呈逐漸增高趨勢(shì),各時(shí)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01);而在復(fù)蘇后24 h,除sICAM-1、sE-selectin 持續(xù)升高外,sVCAM-1 出現(xiàn)降低(P <0.01);在復(fù)蘇后48 h,sICAM-1、sVCAM-1 也呈現(xiàn)緩慢或顯著降低態(tài)勢(shì),而sE-selectin 卻持續(xù)有意義走高(P <0.01)。

        表1 血清sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 復(fù)蘇前后變化水平(n=28;ng/ml;±s)

        表1 血清sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 復(fù)蘇前后變化水平(n=28;ng/ml;±s)

        注:與復(fù)蘇前比較,①P <0.01;與1 h 比較,②P <0.01;與4 h 比較,③P <0.01;與8 h 比較,④P <0.01;與12 h 比較,⑤P <0.01;與24 h 比較,⑥P <0.01

        時(shí)間sICAM-1sVCAM-1sE-selectin復(fù)蘇前(n=28)120.95 ±18.42606.03 ±69.925.12 ±1.13復(fù)蘇后(n=28)1 h263.26 ±22.84①728.34 ±82.53①6.11 ±1.65 4 h356.52 ±30.39②883.23 ±73.42②30.06 ±5.99②8 h412.86 ±22.77③1025.92 ±148.40③64.92 ±7.99③12 h453.51 ±30.08④1188.38 ±202.22④91.49 ±11.54④24 h502.25 ±31.36⑤1052.20 ±179.73⑤108.91 ±14.59⑤48 h488.25 ±34.26916.90 ±148.14⑥122.51 ±16.45⑥

        3 討論

        全身多系統(tǒng)組織器官缺血再灌注損傷引發(fā)的類炎性反應(yīng)是心肺復(fù)蘇后不可避免的病理生理過程[2],在此過程中,血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及結(jié)構(gòu)的改變是進(jìn)一步導(dǎo)致器官功能障礙的直接因素[3]。sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 是ICAM-1、VCAM-1、E-selectin 的可溶形式,Stuhlmeier 等[4]研究發(fā)現(xiàn),I-CAM、V-CAM 及E-selectin 在活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá),本研究也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。

        在心臟停搏及復(fù)蘇過程中,血液內(nèi)環(huán)境和組織細(xì)胞微環(huán)境缺血缺氧出現(xiàn)酸中毒,加之在自主循環(huán)恢復(fù)后心肌功能不全、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與微循環(huán)障礙,由此引起內(nèi)皮系統(tǒng)激活與全身性炎性反應(yīng)。系統(tǒng)性缺血與再灌注引起廣泛的免疫系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)激活,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞活化,活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面的ICAM-1 可與白細(xì)胞表面的αLβ2及巨噬細(xì)胞表面的αMβ2相結(jié)合;VCAM-1 則可與白細(xì)胞的α4β1整合素相結(jié)合,進(jìn)而分泌水解酶而穿出脈管壁,引發(fā)過氧化級(jí)聯(lián)反應(yīng),進(jìn)一步破壞血管深層結(jié)構(gòu)。同時(shí)復(fù)蘇后運(yùn)行在微循環(huán)中的變形、損傷、破裂的紅細(xì)胞不僅不能為組織充分供氧,而且與纖維蛋白一起形成微血栓[5],使微血管腔閉塞,喪失供血功能。

        本研究表明,血清sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 水平在復(fù)蘇后各時(shí)段保持高位并持續(xù)增高,驗(yàn)證了雖然自主循環(huán)恢復(fù)后組織得到一定灌注,但血管內(nèi)皮的損傷依然未終止,組織器官的功能進(jìn)一步衰化,這也是導(dǎo)致大部分復(fù)蘇患者在存活48 h 后仍然預(yù)后不良的原因。至于sICAM-1、sVCAM-1在復(fù)蘇后24、48 h 出現(xiàn)下降趨勢(shì),與Thomas 等[6]報(bào)道的復(fù)蘇后48 h 血清sE-selectin 也下降的結(jié)論不符,須進(jìn)一步研究探討。

        心肺復(fù)蘇后的救治一定是多途徑多層次的綜合方案,但最終目的是減輕或修復(fù)受損的微循環(huán)系統(tǒng),包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下動(dòng)力細(xì)胞,以及循環(huán)紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能等。那么進(jìn)行ICAM-1、VCAM-1、E-selectin 層面的免疫對(duì)抗,以及在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)抑制sICAM-1、sVCAM-1、sE-selectin 基因表達(dá)及分子合成,都有可預(yù)期前景,而盡可能早的持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)干預(yù)并及時(shí)給予抗凝措施無疑是救治心肺復(fù)蘇后綜合征的有效途徑。

        [1] 張 頁,米彥軍,戴 勁,等. 心肺復(fù)蘇后綜合征患者電鏡掃描紅細(xì)胞形態(tài)觀察[J]. 武警醫(yī)學(xué),2012,23(10):851-853.

        [2] Geppert A,Zorn G,Karth G D,et al. Soluble selections and the systemic inflammatory response syndrome after successful cardiopulmonary resuscitation[J]. Crit Care Med,2000,28(7):2360-2365.

        [3] 段紹斌,李學(xué)雄,姚 華,等. 多器官功能障礙綜合征時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(3):271-274.

        [4] Stuhlmeier K M,Csizmadia V,Cheng Q,et al. Selective inhibition of E-selectin,ICAM-1,and VCAM in endothelial cells[J]. Europ J Immunol,1994,24(9):2186-2190.

        [5] 張 頁,苗會(huì)娜,戰(zhàn)祥輝,等. 高膽固醇血癥紅細(xì)胞形態(tài)掃描電鏡觀察[J]. 武警醫(yī)學(xué),2008,19(6):499-502.

        [6] Thomas M,Peter B. S-100b,sE-selectin,and sP-selectin for evaluation of hypoxic brain damage in patients after cardiopulmonary resuscitation:pilot study[J]. World J Surg,2001,25(5):539-544.

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