王彥斌，孟 偉，翟慶華，趙亞平，張 輝，相 華，榮 景，常 帥，鄭海燕

（解放軍474醫(yī)院，烏魯木齊 830013）

心血管疾?。–VD）是維持性血液透析（MHD）患者的首位死亡原因。研究表明40%的MHD患者有慢性心力衰竭的證據(jù)[1]，針對(duì)該類(lèi)患者的治療一般采用控制血壓、血糖、血脂，減輕容量負(fù)荷，調(diào)整透析方式，抗心力衰竭等綜合措施[2]，然而療效有限，很多患者由于頑固性中重度心功能衰竭而陷入惡性循環(huán)，游走在生死的邊緣，毫無(wú)生活質(zhì)量可言，更勿言沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)的醫(yī)療資源和喪失的腎移植機(jī)會(huì)等問(wèn)題。近年來(lái)，微炎癥狀態(tài)日益成為MHD患者CVD研究的焦點(diǎn)話題，但缺乏有效干預(yù)措施[2-3]。筆者于國(guó)內(nèi)外首先引入了血必凈治療MHD患者微炎癥狀態(tài)，觀察伴頑固性中重度心功能衰竭M(jìn)HD患者心功能改善情況及變化規(guī)律，取得了良好療效，為MHD患者心功能衰竭的治療積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心前瞻性研究，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2009年7月—2012年10月在本院腎病科病房住院及血液凈化中心門(mén)診透析的伴頑固性中重度心功能衰竭M(jìn)HD患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（26例）和對(duì)照組（14例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）頑固性中重度心功能衰竭：經(jīng)常規(guī)降壓、降糖、降脂、下放干體質(zhì)量、改變透析方式、抗心力衰竭等綜合治療后，心功能改善不滿意，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）仍＜40%者[4]。2）不伴容量負(fù)荷過(guò)度：查體無(wú)水腫體征，胸腔、腹腔及心包腔B超檢查無(wú)積液征象，心臟B超檢查肺動(dòng)脈壓力不高。3）同意參加本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 觀察組與對(duì)照組除是否使用血必凈注射液（每支10 mL）外（觀察組血必凈使用方案為50～100 mL/d，分1～2次采用等量0.9%氯化鈉注射液稀釋后緩慢靜滴，使用天數(shù)8～23 d，總劑量為80～230支），其余治療方法完全相同，具體如下：1）確定合適的干體質(zhì)量：詳見(jiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)2）且透析結(jié)束前30 min內(nèi)出現(xiàn)血壓降低或輕微低血壓伴/不伴肌肉抽筋。2）逐步下放干體質(zhì)量：在確保透析中不出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或者肌肉抽筋情況下逐步下放干體質(zhì)量每次0.1～0.5 kg，使透析后形成一定程度的容量相對(duì)不足以減輕心臟前負(fù)荷。3）嚴(yán)格控制凈化間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)≤2.0kg。4）調(diào)整血液凈化頻率及方式：所有患者均增加血液凈化頻率至3～5次/周；血液濾過(guò)1次/周，其余為血液透析。5）繼續(xù)其他尿毒癥性心臟病常規(guī)治療措施：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食1.2 g/（kg·d），降壓，降糖，降脂，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑及抗心力衰竭等。6）控制每日輸液量≤300 mL。7）定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡及微量元素情況，對(duì)癥處理。

表1 治療前兩組患者情況對(duì)比表（±s）Tab.1 Comparison of two groups before therapy（±s）

表1 治療前兩組患者情況對(duì)比表（±s）Tab.1 Comparison of two groups before therapy（±s）

組別 例數(shù)觀察組 26對(duì)照組 14年齡（歲） Hb（g/L） CRP（mg/L）51.65±12.33 90.23±17.05 8.43±4.7453.21± 9.10 89.14±11.89 8.31±5.18 EF（%）34.04±2.8533.43±5.14 FS（%） SV（mL） CO（L/min）16.65±2.08 51.54±7.74 4.54±0.6916.86±3.13 54.71±8.30 4.53±0.72

表2 治療后兩組患者情況對(duì)比表（±s）Tab.2 Comparison of two groups after therapy（±s）

表2 治療后兩組患者情況對(duì)比表（±s）Tab.2 Comparison of two groups after therapy（±s）

組別 例數(shù)觀察組 26對(duì)照組 14 Hb（g/L） CRP（mg/L）106.27±17.98 5.79±4.2394.36±12.89 9.20±4.78 EF（%）43.46±5.7635.07±4.46 FS（%） SV（mL） CO（L/min）21.73±3.44 67.31±6.89 4.81±0.6618.50±3.11 56.86±9.53 4.51±0.59

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 1）治療前情況：從臨床角度對(duì)比兩組間與MHD患者心功能關(guān)系密切的年齡、血紅蛋白（Hb）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）[2]及左心功能[EF、短縮分?jǐn)?shù)（FS）、每搏量（SV）及心排血量（CO）]情況，明確兩組間是否具有可比性。2）治療后情況對(duì)比：對(duì)比兩組間治療后Hb、CRP及左心功能情況。3）觀察組血必凈總劑量與CRP變化量（△CRP）的關(guān)系。4）治療后3個(gè)月時(shí)兩組間CRP及左心功能情況。5）觀察組治療后與治療后3個(gè)月時(shí)CRP及左心功能情況。6）觀察組治療后3個(gè)月間△CRP與EF變化量（△EF）的關(guān)系，相關(guān)化驗(yàn)均為透析當(dāng)日晨空腹采血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；血必凈總劑量與△CRP關(guān)系及治療后3個(gè)月間△CRP與△EF關(guān)系的研究采用雙變量線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前情況 兩組間治療前年齡、Hb、CRP及左心功能的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 治療后情況對(duì)比 觀察組治療后CRP、左心功能及Hb優(yōu)于對(duì)照組，左心功能指標(biāo)中CO無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2），CO的計(jì)算方法為SV×心率，正常值為3.5～8.0 L/min[4]，當(dāng)患者SV改善時(shí)，心率自然下降，兩者乘積波動(dòng)在正常范圍滿足機(jī)體及自身的需要即可，所以本結(jié)果與臨床實(shí)際吻合，后續(xù)左心功能的比較中未再將CO納入比較范圍。

2.3 觀察組血必凈總劑量與△CRP關(guān)系 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)，接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.382，P=0.054）（圖 1）。

2.4 治療后3個(gè)月時(shí)兩組間CRP及左心功能情況觀察組與對(duì)照組CRP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；左心功能優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 治療后3個(gè)月兩組CRP及左心功能對(duì)比表（±s）Tab.3 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between two groups 3 months after therapy（±s）

表3 治療后3個(gè)月兩組CRP及左心功能對(duì)比表（±s）Tab.3 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between two groups 3 months after therapy（±s）

項(xiàng)目 例數(shù)觀察組 26對(duì)照組 14 t P CRP（mg/L） EF（%） FS（%） SV（mL）7.09±4.41 43.08±7.14 20.27±2.72 62.85±7.029.65±4.52 34.29±4.39 17.36±2.24 55.93±8.191.733 4.184 3.423 2.8060.091 0.000 0.001 0.008

2.5 觀察組治療后與治療后3個(gè)月時(shí)CRP及左心功能情況 CRP相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左心功能中SV治療后優(yōu)于治療后3個(gè)月時(shí)，EF及FS相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

2.6 觀察組治療后3個(gè)月間△CRP與△EF關(guān)系 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩者無(wú)相關(guān)關(guān)系（r=0.061，P=0.766）。

表4 觀察組治療后與治療后3個(gè)月時(shí)CRP及心功能情況對(duì)比表（±s）Tab.4 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between after and 3 months after therapy in observation group（±s）

表4 觀察組治療后與治療后3個(gè)月時(shí)CRP及心功能情況對(duì)比表（±s）Tab.4 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between after and 3 months after therapy in observation group（±s）

項(xiàng)目 例數(shù)治療后 26治療后3個(gè)月時(shí) 14 CRP（mg/L） EF（%） FS（%） SV（mL）5.79±4.2343.46±5.7621.73±3.4467.31±6.897.09±4.4143.08±7.1420.27±2.7262.85±7.02

3 討論

通過(guò)改善微炎癥狀態(tài)可有效糾正MHD患者頑固性中重度心功能衰竭：微炎癥狀態(tài)不但是MHD患者生活質(zhì)量下降和死亡率居高不下的重要原因之一，而且是引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管事件、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[3，5]。持續(xù)的微炎癥狀態(tài)不但本身直接導(dǎo)致不良預(yù)后，而且還和傳統(tǒng)因素協(xié)同放大其危險(xiǎn)性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)上述微炎癥狀態(tài)的改善進(jìn)行了一定研究，純西藥方面有 ACEI[2]、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）[3，6]、β 受體阻滯劑[2]、他汀類(lèi)[3，5]、抗氧化劑[3，7]及左卡尼汀[8]等，但均因缺乏特異性且不成熟而收效甚微[2-3，5]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀，在這方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)[9]，但目前研究?jī)H見(jiàn)黃芪[10]、苦參[11]、蟲(chóng)草菌絲聯(lián)合銀杏葉片[12]等單藥，也有成方復(fù)方丹參片[13]的報(bào)道，但均僅對(duì)比了用藥前后各種微炎癥狀態(tài)指標(biāo)的變化，沒(méi)有對(duì)臨床療效進(jìn)行深入觀察，且上述方藥并非公認(rèn)的有效改善炎癥狀態(tài)的藥物。血必凈作為目前唯一得到公認(rèn)的用于減輕膿毒血癥炎癥反應(yīng)[14]的中藥復(fù)方注射液，已成為膿毒血癥急救醫(yī)學(xué)的常規(guī)用藥，但尚未見(jiàn)用于MHD患者微炎癥狀態(tài)的文獻(xiàn)。該制劑以血府逐瘀湯為底方，以紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸為主要成分提煉而成，意在活血化瘀而養(yǎng)血，全方共有至少41種化學(xué)組份，17種已得到確認(rèn)，包括核苷、黃酮、氨基酸、苯丙酸、單萜、酚酸及苯肽內(nèi)酯七大類(lèi)[15]；化學(xué)成分中與炎癥靶點(diǎn)5-脂氧合酶（5－LOX）、環(huán)氧合酶－2（COX－2）及 IKK 蛋白激酶亞基-2受體結(jié)合效應(yīng)較好的分別有30、36、8個(gè)分子，有效成分中16個(gè)分子與2個(gè)或3個(gè)靶點(diǎn)存在作用，其中15個(gè)分子對(duì)靶點(diǎn)5-LOX和COX-2有抑制作用，迷迭香酸對(duì)3個(gè)靶點(diǎn)均有作用[16]。慢性腎功能衰竭（CRF）時(shí)循環(huán)中存在以TNF-α、IL-1及IL-6等炎癥介質(zhì)水平和以CRP為代表的正性急性時(shí)相蛋白水平增高為特征的炎癥反應(yīng)[2]，其中CRP是金指標(biāo)且為預(yù)測(cè)患者短期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，5，17]，本研究以CRF時(shí)的微炎癥狀態(tài)為切入點(diǎn)，以CRP為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)血必凈改善微炎癥狀態(tài)后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示MHD患者頑固性中重度心功能衰竭明顯改善，血必凈總劑量與微炎癥狀態(tài)的改善量及患者心功能的糾正量呈劑量療效依賴關(guān)系，筆者認(rèn)為血必凈劑量每日100 mL療效明顯優(yōu)于每日50 mL。另外患者的Hb也明顯改善，與貧血對(duì)MHD患者心功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]一致，提示改善微炎癥狀態(tài)還可通過(guò)提高M(jìn)HD患者的Hb進(jìn)而改善心肌供養(yǎng)途徑改善心功能。

由于MHD患者病情的特殊性，微炎癥狀態(tài)改善后會(huì)再次加重，但糾正的心功能短期內(nèi)可相對(duì)維持穩(wěn)定：CRF本身可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而MHD不但不能改善炎癥狀態(tài)[3，18]，相反透析器濾過(guò)膜的孔徑、通量及材質(zhì)等因素還可影響MHD患者CRP等微炎癥狀態(tài)指標(biāo)[3，19]。上述因素是MHD患者不可改變的現(xiàn)實(shí)，本研究結(jié)果提示血必凈改善微炎癥狀態(tài)3個(gè)月后患者的微炎癥狀態(tài)再次加重，CRP水平與觀察組和對(duì)照組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，介于兩組之間；觀察組左心功能中除SV治療后優(yōu)于治療后3個(gè)月時(shí)，其余EF及FS已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但總體左心功能仍優(yōu)于對(duì)照組，提示短期內(nèi)改善的心功能可相對(duì)維持穩(wěn)定，亦即本研究所發(fā)現(xiàn)的使用血必凈改善微炎癥狀態(tài)后短期內(nèi)△CRP與△EF無(wú)相關(guān)關(guān)系，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)及微炎癥狀態(tài)的進(jìn)一步加重，改善的心功能是否會(huì)再次下滑還需要進(jìn)一步觀察。筆者認(rèn)為是足量、足療程使用血必凈將患者的EF值提高至45%以上，使心功能達(dá)到一定的平臺(tái)后即使微炎癥狀態(tài)再次加重，也很少出現(xiàn)心功能的下滑。

綜上所述，通過(guò)改善微炎癥狀態(tài)可有效糾正MHD患者頑固性中重度心功能衰竭；血必凈總劑量與微炎癥狀態(tài)的改善量呈劑量療效依賴關(guān)系；由于MHD患者病情的特殊性，微炎癥狀態(tài)改善后會(huì)再次加重，但糾正的心功能短期內(nèi)可相對(duì)維持穩(wěn)定。

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