楊 柳，郭 毅

（武漢大學(xué) a.武漢大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科； b.公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，湖北 武漢 430071）

曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

楊 柳a，郭 毅b

（武漢大學(xué) a.武漢大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科； b.公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，湖北 武漢 430071）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心功能不全的療效。方法：系統(tǒng)檢索Cochrane Library、ProQuest Research Library、MEDLINE、Embase、PEDro、OpenSIGLE、Na?tional Technical Information Service（NTIS）、ScienceDirect、CNKI、VIP、Wanfang Data、CBM，文獻(xiàn)檢索日期截止于2013年4月30日。收集常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心功能不全的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立選擇試驗(yàn)提取資料，交叉核對(duì)并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，對(duì)納入研究的文獻(xiàn)采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta評(píng)價(jià)。結(jié)果：共納入6項(xiàng)研究387例患者，Meta分析4個(gè)主要結(jié)局的結(jié)果顯示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善方面、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）改善方面、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）改善方面、6 min步行距離改善方面的比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WMD（95%CI）分別為5.99（5.90，6.08）、-5.04（-5.90，-4.19）、-4.6（-8.59，-0.64）、42.73（32.48，52.97），均無(wú)不良反應(yīng)。4個(gè)主要結(jié)局的倒漏斗圖顯示左右不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的療效明顯，左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、6 min步行距離、左室收縮末期內(nèi)徑的改善明顯。受納入文獻(xiàn)質(zhì)量的限制，其治療慢性心力衰竭療效的評(píng)價(jià)期待更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，以進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

曲美他嗪；麝香保心丸；慢性心力衰竭；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各種心臟疾病的終末階段，其基本病因?yàn)槿毖孕募〔　Ｄ壳芭R床治療藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、洋地黃類藥物、利尿劑、β-受體阻滯劑［1］。麝香保心丸主要由麝香提取物、人參、牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片等配伍組成，其功效為芳香溫通、益氣強(qiáng)心，已廣泛用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死的治療。藥理學(xué)研究表明：蘇合香、冰片有減慢心率、解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用；麝香提取物有擴(kuò)張血管、強(qiáng)心的功效；人參有抗氧化、正性肌力、降低血脂的作用；蟾酥有強(qiáng)心的功效。曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血藥物，它能夠選擇性地抑制線粒體酶-長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（KAT），可以部分抑制脂肪酸氧化，增進(jìn)葡萄糖氧化，提高心肌細(xì)胞能量的產(chǎn)生，增加心肌細(xì)胞氧的利用與氧效價(jià)，改善心肌功能。目前大量的臨床試驗(yàn)報(bào)道顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪與麝香保心丸效果較好，但尚未發(fā)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)，為進(jìn)一步明確曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的治療效果，筆者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床上慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)類型 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；無(wú)論是否隱藏或采用盲法；語(yǔ)種限于中英文。

1.1.2 研究對(duì)象 納入患者的心功能分級(jí)遵循紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）關(guān)于心力衰竭的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，并排除瓣膜性心臟病、外周血管疾病、2型糖尿病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重肝腎疾患、惡性腫瘤等。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β2受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃類制劑及血管擴(kuò)張劑等藥物常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施為常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用曲美他嗪與麝香保心丸，其常規(guī)治療與對(duì)照組相同。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 按其臨床療效分為，顯效：在治療后患者的心功能改善在Ⅱ級(jí)以上，其靜息時(shí)心室率在60～80次/min，或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；有效：在治療后患者的心功能改善在Ⅰ級(jí)以上，其靜息時(shí)心室率在81～100次/min，或其基礎(chǔ)心室律下降20%；無(wú)效：患者在經(jīng)過治療后未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)行性加重或死亡［1］；總有效率=顯效率+有效率。檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），6 min步行距離。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)未交待或以其他診斷為標(biāo)準(zhǔn)；②非治療性的臨床研究、動(dòng)物試驗(yàn)和非原始文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)分期后與自身對(duì)照；④治療組干預(yù)措施除麝香保心丸、曲美他嗪外還給予了對(duì)照組未使用的其他治療方法；⑤進(jìn)行麝香保心丸與其他中藥比較；⑥納入文獻(xiàn)時(shí)排除已經(jīng)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)以及未提供原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；⑦文獻(xiàn)中采集樣本量低于10例；⑧排除只發(fā)表了摘要而沒有全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索 Cochrane Library、ProQuest Research Li?brary、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、PEDro數(shù)據(jù)庫(kù)、OpenSIGLE數(shù)據(jù)庫(kù)、ScienceDirect數(shù)據(jù)庫(kù)、National Technical Information Service（NTIS）數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等。篩選中、英文文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索日期截止于2013年4月30日。中文檢索詞為：“麝香保心丸”、“曲美他嗪”、“慢性心力衰竭”、“隨機(jī)”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；英 文 檢 索 式 ：“Shexiangbaoxin Pill”，“Trimetazi?dine”，“Chronic Heart Failure”，“Random Con?trolled Trials”，“Random”，“RCT”，并同時(shí)檢索近年國(guó)內(nèi)外慢性心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)議論文集。

1.3 資料提取

由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)和提取資料，應(yīng)用事先設(shè)計(jì)的表格從原始文獻(xiàn)中提取資料，如遇到分歧，通過討論解決。資料提取包括基線情況，干預(yù)措施的特點(diǎn)（治療組以及對(duì)照組的給藥劑量、給藥頻率、療程等），療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由3名獨(dú)立的研究人員根據(jù)采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入的RCT進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與領(lǐng)域如下：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②隱蔽分組；③是否采用盲法（對(duì)患者、醫(yī)生及研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法）；④失訪或退出的報(bào)道（包括失訪人數(shù)和原因），是否采用意向性分析（ITT）；⑤選擇性結(jié)果的報(bào)道。完全滿足以上5條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane Central Register of Controlled Trials提供的Revman 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（Meta分析），計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Risk Ratio，RR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）表達(dá)。各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究進(jìn)行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析其異質(zhì)性來源，可再進(jìn)行亞組分析，若兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。異質(zhì)性多源于低質(zhì)量研究，可進(jìn)行敏感性分析。如兩組間異質(zhì)性過大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來源時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究的一般情況與質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)過既定的中心檢索詞和檢索詞，采用Co?chrane Central Register of Controlled Controlled Tri?als（CENTRAL）、MEDLINE、ScienceDirect、NTIS、CNKI、VIP、Wanfang Data和CBM等數(shù)據(jù)，初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)142篇，排除綜述和敘述性研究，再次檢索出60篇，查閱檢索的60篇文獻(xiàn)全文，詳細(xì)閱讀后，排除采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的16篇文獻(xiàn)，排除不符納入標(biāo)準(zhǔn)的38篇文獻(xiàn)，最終納入研究的僅有6篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)呈較好的試驗(yàn)組與對(duì)照組可比性，符合研究要求。6項(xiàng)研究均對(duì)干預(yù)前的年齡、性別、病情程度及分級(jí)等因素進(jìn)行了基線一致性分析；6項(xiàng)研究均有隨機(jī)字樣，所有研究均未提及是否采用分配隱藏和是否采用分配盲法。6項(xiàng)研究均無(wú)失訪與退出報(bào)道。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

表1 納入研究的基本情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)具體結(jié)果表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2、圖3，根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法，在納入的6項(xiàng)研究中，6項(xiàng)研究均使用隨機(jī)分組，雖未在原文中提供具體隨機(jī)方法，但在相同作者早期研究中研究者清楚地描述使用了隨機(jī)序列，故認(rèn)為6項(xiàng)研究隨機(jī)方案明確；6項(xiàng)研究對(duì)隱蔽分組描述不清楚；6項(xiàng)研究對(duì)資料收集和分析人員是否實(shí)施盲法描述不清楚。6項(xiàng)研究均報(bào)道了完整的數(shù)據(jù)結(jié)果，6項(xiàng)研究對(duì)選擇性結(jié)局報(bào)道的描述清楚。就每項(xiàng)研究而言，6項(xiàng)研究為中偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：作者對(duì)所有納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比的判斷

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)的影響 納入的6篇文獻(xiàn)均報(bào)道了曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)的影響，因各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效與對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=5.99，95%CI（5.90，6.08）（見圖 4），漏斗圖不對(duì)稱（見圖5），提示有發(fā)表偏倚，可能與陰性結(jié)果未發(fā)表有關(guān)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除6項(xiàng)研究，合并剩余研究效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組P ＜ 0.05（見圖4）。

2.3.2 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療左室舒張末期內(nèi)徑的影響 納入的6篇文獻(xiàn)均報(bào)道了曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑（mm）影響，因各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效與對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=－5.04，95%CI（－5.90，－4.19）（見圖6），漏斗圖不對(duì)稱（見圖7），提示有發(fā)表偏倚，可能與陰性結(jié)果未發(fā)表有關(guān)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除6項(xiàng)研究，合并剩余研究效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05（見圖6）。

圖4 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)的影響

圖5 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)影響的漏斗圖

2.3.3 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)6 min步行距離的影響 納入的4篇文獻(xiàn)報(bào)道了曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)6 min步行距離影響，因各研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效與對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=42.73，95%CI（32.48，52.97）（見圖 8），漏斗圖不對(duì)稱（見圖9），提示有發(fā)表偏倚，可能與陰性結(jié)果未發(fā)表有關(guān)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除4項(xiàng)研究，合并剩余研究效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，P ＜0.05（見圖8）。

圖6 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD/mm）的影響

圖7 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD/mm）影響的漏斗圖

圖8 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)6 min步行距離的影響

圖9 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)6 min步行距離的影響的漏斗圖

2.3.4 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左室收縮末期內(nèi)徑的影響 納入的2篇文獻(xiàn)報(bào)道了曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左室收縮末期內(nèi)徑的影響，因各研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效與對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=－4.6，95%CI（－8.59，－0.64）（見圖10），因研究數(shù)量有限，未能進(jìn)行漏斗圖分析，曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，P ＜ 0.05（見圖10）。

圖10 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療對(duì)左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）的影響

3 討論

3.1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源

由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，對(duì)本次Meta分析的結(jié)論具有一定影響。主要原因有：①多數(shù)研究的樣本數(shù)量有限；②多數(shù)研究隨機(jī)方法不明確，隨機(jī)分配是否隱藏不詳；③納入的研究是否采用盲法不明確。此外，存在發(fā)表偏倚的可能性較大，其原因可能是研究者往往追求陽(yáng)性結(jié)果所致。因此，今后的臨床研究應(yīng)該注意明確隨機(jī)分配序列產(chǎn)生的原則和方法，并嚴(yán)格執(zhí)行，以盡量提高樣本的含量和文獻(xiàn)的質(zhì)量。

3.2 敏感性分析結(jié)果討論

在4項(xiàng)結(jié)果中，敏感性分析發(fā)現(xiàn)4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析剔除任何一篇文獻(xiàn)后，合并效應(yīng)量并不改變分析結(jié)果，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.3 曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的治療效果

近年來認(rèn)識(shí)到心肌細(xì)胞能量代謝失調(diào)是慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制之一，因此學(xué)者們提出了通過干預(yù)心肌能量代謝環(huán)節(jié)，完善線粒體能量代謝來治療慢性心力衰竭［1］。曲美他嗪為長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（KAT）抑制劑，可以選擇性抑制脂肪酸氧化的線粒體酶-長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（KAT），能部分抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖氧化，以提高心肌細(xì)胞能量的產(chǎn)生、增加心肌細(xì)胞對(duì)氧的利用與氧效價(jià)，從而改善心臟功能［2］。也有學(xué)者認(rèn)為，曲美他嗪還能減少自由基及內(nèi)皮素-1的釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能，減少心肌細(xì)胞的損傷以及減輕細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣的堆積，保護(hù)心臟的舒張和收縮功能［3］。麝香保心丸是具有促進(jìn)缺血心肌血管新生作用的中成藥，除了用于對(duì)冠心病、心絞痛的急救及保護(hù)血管、抑制動(dòng)脈粥樣硬化外，還有減小心肌梗死面積、預(yù)防心臟心室重構(gòu)等作用，能減少自由基和內(nèi)皮素的釋放、保護(hù)內(nèi)皮功能、延緩心室重構(gòu)過程，進(jìn)一步改善心功能。

本研究遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，采用Meta分析對(duì)曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的療效進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸組治療慢性心力衰竭對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)改善方面、左室舒張末期內(nèi)徑改善方面、左室收縮末期內(nèi)徑改善方面、6 min步行距離改善方面均優(yōu)于常規(guī)治療組。

慢性心力衰竭發(fā)病率高，是各類心臟病的嚴(yán)重轉(zhuǎn)歸階段，有報(bào)道稱慢性心力衰竭的5年生存率與惡性腫瘤相一致。可見慢性心力衰竭的臨床治療至關(guān)重要。曲美他嗪具有較強(qiáng)抗心絞痛作用，雖然起效時(shí)間較硝酸甘油慢，但是發(fā)揮藥效的時(shí)間較長(zhǎng)［8］?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為麝香保心丸具有改善心肌缺血、改善心臟代謝、增強(qiáng)心肌收縮和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。本研究通過Meta分析認(rèn)識(shí)曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的臨床效果，提高檢驗(yàn)效能。Meta分析能夠系統(tǒng)全面客觀地合并多個(gè)樣本，增加統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)［9］。本研究的Meta分析結(jié)果顯示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸可以改善LVEF、LVEDD、6 min步行距離。對(duì)于LVESD，只有兩篇文獻(xiàn)提示曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸可以改善LVESD水平的作用。本研究納入的文獻(xiàn)為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，而且研究報(bào)道的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，因此樣本量不充分，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)試驗(yàn)。文獻(xiàn)中對(duì)于分組只寫到隨機(jī)二字，大多數(shù)未對(duì)樣本分配的具體方法進(jìn)行詳細(xì)的闡述，因此倒漏斗圖分析可見左右不對(duì)稱，說明納入文獻(xiàn)存在偏倚。今后的研究應(yīng)嚴(yán)格按照詢證醫(yī)學(xué)的研究方法，擴(kuò)大樣本量［10-11］。Meta分析收納相對(duì)質(zhì)量高的文獻(xiàn)，對(duì)曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的臨床效果進(jìn)行更為精確的研究，更好地指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合麝香保心丸治療慢性心力衰竭的臨床療效較單用常規(guī)治療的療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的臨床研究的RCT文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量均較小，且總體質(zhì)量等級(jí)較低，使結(jié)論的論證強(qiáng)度受到一定程度的限制，因此，需要進(jìn)一步開展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是需要大樣本、多中心、長(zhǎng)期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證其療效與安全性，以獲取證據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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A Systemic Evaluation on Trimetazidine Combined with Shexiang Baoxin Pill on Chronic Heart Failure

YANG Liua，GUO Yib
（a.Hospital of Wuhan University；b.School of Public Health，Wuhan University，Wuhan 430071，Hubei，China）

Objective：To review the therapeutical effect of trimetazidine and shexiang baoxin pill on chronic heart failure.Methods：The literature of randomized and controlled trialls（RCT）about treatment of chronic heart failure with trimetazidine and shexiang baoxin pill were retrieved from Cochrane Library，ProQuest Research Library，MEDLINE，Embase，PEDro，OpenSIGLE，NTIS，ScienceDirect，CNKI，VIP，Wanfang Data and CBM（by Apr 30，2013），and then 2 reviewers inde?pendently chose RCT，extracted materials，checked crossly and gave methodological quality evalua?tion.Meta analysis was conducted by using Revman 5.2 software.Results：A total of 6 trials and 387 patients were discovered.Meta analysis showed that at the end of the study，compared with routine remedy alone，the remedy of trimetazidine and shexiang baoxin pill on chronic heart failure obtained abvious amelioration on left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end diastolic diam?eter（LVEDD），left ventricular end shrink diameter（LVESD）and the walking distance of 6 min?utes，WMD（95%CI）：5.99（5.90 to 6.08），-5.04（-5.90 to-4.19），-4.6（-8.59 to-0.64），42.73（32.48 to 52.97）.There were not obvious adverse reactions.Conclusion：The existing evidence shows that the therapy of trimetazidine and shexiang baoxin pill is effective to chronic heart failure and can ameliorate left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end diastolic diameter（LVEDD），left ventricular end shrink diameter（LVESD）and the walking distance of 6 minutes.As the limitation of the quality of enclosed literature，the review on the curative effect of chronic heart failure expects more randomized controlled double-blind trials with high quality.

trimetazidine；shexiang baoxin pill；chronic heart failure；systemic evaluation

R259；R541

：A

：1673-0143（2013）06-0079-07

（責(zé)任編輯：陳 曠）

2013－11－20

楊 柳（1976—），女，主治醫(yī)師，博士生，研究方向：心血管內(nèi)科。