■任學紅

三年醫(yī)改即將結(jié)束，作為醫(yī)改主陣營——人社部門做了大量工作。幾年來，我國醫(yī)療保險改革取得了顯著成果，在參保覆蓋面進一步擴大，保障水平顯著提高的同時，醫(yī)療保險基金監(jiān)管也面臨著諸多矛盾和問題，亟待進一步探索和改進。

現(xiàn)狀·問題

——經(jīng)辦機構(gòu)。全民醫(yī)保的制度框架早已基本形成，但醫(yī)保經(jīng)辦建設(shè)滯后卻嚴重制約了基金監(jiān)管，具體表現(xiàn)在：一是現(xiàn)有經(jīng)辦機構(gòu)核定的人員編制已不適應(yīng)監(jiān)管服務(wù)的需要。二是醫(yī)保內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置不盡合理，管辦未完全分離。隨著醫(yī)保待遇逐步提高，醫(yī)保付費占醫(yī)院收入比例的大幅增加，醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)院的主要收入，醫(yī)?；鸨O(jiān)管必須適應(yīng)新形勢作出新的調(diào)整，大量的經(jīng)辦力量如果仍被拴在電腦前審單，而不深入現(xiàn)場稽核，終究解決不了醫(yī)療機構(gòu)層出不窮的違規(guī)違約問題。三是醫(yī)保經(jīng)辦綜合素質(zhì)不適應(yīng)監(jiān)管需要。突出表現(xiàn)在信息化管理水平不高、專業(yè)管理人員匱乏、服務(wù)質(zhì)量有待改進、費用控制經(jīng)驗不足等方面。

——醫(yī)療機構(gòu)。近年來，醫(yī)保基金管理中不規(guī)范的現(xiàn)象屢禁不止，套取醫(yī)保基金等違規(guī)違約行為時有發(fā)生，甚至出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)集體制假、編造虛假醫(yī)療費用單據(jù)騙取醫(yī)保基金的違法行為。根據(jù)多年檢查總結(jié)的經(jīng)驗，醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)違約行為一般體現(xiàn)在：無指征（或放大）收治住院、掛床住院、套餐式檢查、重復（或虛記）費用、超核定（或?qū)嶋H開放）床位收治住院、無指征（或超指征）用藥，此外還有分解住院、分解收費、套用醫(yī)保藥品診療項目編碼等等層出不窮的手段，已嚴重威脅到基金安全。

——衛(wèi)生主管部門。三年醫(yī)改中，全國諸多城市公立醫(yī)療機構(gòu)分配制度和績效考核改革還未啟動，即便啟動，大多推進受阻。其原因，主要是醫(yī)療機構(gòu)系差額財政單位。在提供公共服務(wù)的同時，充當了市場角色，工資收入和福利待遇以及醫(yī)院再發(fā)展主要從市場盈利而獲得，因此，盈利最大化成為了其最終目的。衛(wèi)生主管部門重績效的主導思想也促成了盈利最大化。在基金監(jiān)管體制機制上，存在著衛(wèi)生主管部門職能缺失的現(xiàn)象。

——參保人員。醫(yī)療行業(yè)是一個高技術(shù)性行業(yè)，具有行業(yè)壟斷特點。正因為參保人員對醫(yī)療知識的缺乏，以及就醫(yī)的迫急性和盲目性，對醫(yī)療機構(gòu)的套餐式檢查、不合理治療聽之認之。另外，醫(yī)療機構(gòu)為了實現(xiàn)盈利最大化，與參保人員構(gòu)成了新的利益共同體，參保人員的過度需求與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益密切結(jié)合，導致冒名住院、小病大養(yǎng)、掛床治療、保健檢查、分解住院等違規(guī)違約現(xiàn)象時有發(fā)生。

——信息化建設(shè)。信息化管理是醫(yī)?；鸨O(jiān)控的重要手段。但一直以來，醫(yī)保基金信息化建設(shè)滯后。系統(tǒng)統(tǒng)計、智能審核、風險報警、運行分析、經(jīng)辦內(nèi)控、協(xié)議指標和衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范相關(guān)聯(lián)等均不能很好的與現(xiàn)行政策和基金監(jiān)管要求相匹配。此外，衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)兩者兼容性不強，一定程度影響了醫(yī)保適時監(jiān)控的可及性和有效性。

——醫(yī)保制度設(shè)計。

一是保障錯位。醫(yī)保部門作為政府部門，為政府排憂解難、為老百姓做事是應(yīng)該的，但要把握基本理論和基本原則。首先，不能混淆醫(yī)保與福利的概念，全民醫(yī)保是從制度上保證每個公民都公平享有基本醫(yī)療保障。其次，醫(yī)保不是公共產(chǎn)品，不能與公共衛(wèi)生劃等號。國家撥付了公共衛(wèi)生經(jīng)費和防疫經(jīng)費，如果將健康體檢、犬苗注射等納入醫(yī)保，就構(gòu)成了二次付費。所以，醫(yī)療保障要考慮經(jīng)濟發(fā)展水平和制度本身特點和可持續(xù)發(fā)展，必須堅持分擔機制，不能形成錯誤的政策導向，不能角色錯位。

二是調(diào)標超前。近年地方醫(yī)保政策不斷翻新，幾度調(diào)整報銷標準，出現(xiàn)了政策利好，醫(yī)療消費“井噴”式發(fā)展。應(yīng)在堅持基金“收支平衡、略有節(jié)余”的原則的前提下適度提待，而不是一味追求提高保障水平。起付線的制定要起到真正就診分流的目的，門診統(tǒng)籌的制定要起到真正化解統(tǒng)籌基金運行風險和就診分流的目的。封頂線的制定要起到真正風險共擔的目的。

三是基金兜底隱患。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹪诘貐^(qū)分布結(jié)構(gòu)上隱藏著很多矛盾。城鄉(xiāng)居保由于籌資水平低，保障水平要求高，已近收不抵支。醫(yī)保基金已接近“系統(tǒng)老齡化”。同時，醫(yī)?；鹈媾R諸如籌資渠道狹窄，繳費基數(shù)不實，待遇調(diào)整機制失衡，基金保值增值困難等問題，此類問題如不及時有效處理，必然影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

三年醫(yī)改，民眾高度關(guān)注。對照各界道出的“怨”，我們思考醫(yī)療保險改革發(fā)展進程中還存在許多不足：

一是醫(yī)療機構(gòu)準備不足。公立醫(yī)療機構(gòu)分配制度和績效考核改革啟動遲緩，舊體制下的市場角色和市場利益未徹底消除。醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)仍然是倒三角形，即大部分醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而為常見病、多發(fā)病提供可靠醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)總體上存在“服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)環(huán)境差”等問題，參保人員的就醫(yī)習慣在短時間內(nèi)無法適應(yīng)“守門人制度”。而醫(yī)保全覆蓋的提前實現(xiàn)和醫(yī)保政策利好釋放了大量的醫(yī)療需求，由此導致大醫(yī)院更加人滿為患。

二是醫(yī)藥營銷準備不足。盡管基藥已廣泛推行，從醫(yī)院到患者之間的醫(yī)藥營銷“后環(huán)節(jié)”得到了有效控制，但從廠家、經(jīng)銷商和醫(yī)院之間的“前環(huán)節(jié)”改革仍然滯后，藥品定價機制尚不完善，藥價虛高的現(xiàn)象依然嚴重，增加了醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫Α?/p>

三是基藥制度準備不足。醫(yī)改試點以來，一些地區(qū)率先實行了基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物“零加價”銷售制度。按照國家發(fā)改委有關(guān)文件精神，縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行以實際購買進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物實行“零加價”銷售，其順加不超過15%的加價率的價差（或利潤）由財政轉(zhuǎn)移支付。但財政要么不按實際用量補足、要么就不按時補足，增加了醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，而這一壓力大多轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)?！o醫(yī)療機構(gòu)提供周轉(zhuǎn)金來緩解就地適時結(jié)算的墊付壓力；另增醫(yī)保支付項目。

建議·意見

——加快衛(wèi)生體制改革。湖南桑植醫(yī)改成功經(jīng)驗：采取醫(yī)療機構(gòu)績效考核（績效工資比照公務(wù)員津補貼標準執(zhí)行，確保醫(yī)務(wù)人員積極性）和“院財局管——收支兩條線”兩項舉措是扼住醫(yī)療“潛規(guī)則”，防范“井噴”及過度醫(yī)療取得實效的關(guān)鍵。

與湖南桑植對比，陜西神木同樣實行了全民免費醫(yī)療。但由于醫(yī)療機構(gòu)績效改革未啟動，收支兩條線處于“外分內(nèi)不分”狀態(tài)，醫(yī)療消費出現(xiàn)了“井噴”——保險模式下的基金支出由幾千萬提高到了免費治療模式下的一億六千多萬。醫(yī)療資源出現(xiàn)了緊缺，重病患者得不到及時有效的治療，小病大養(yǎng)現(xiàn)象嚴重。

因此，醫(yī)改必須要將衛(wèi)生體制改革動起來，醫(yī)療機構(gòu)盡快實行績效和分配制度改革，只有醫(yī)療機構(gòu)退出市場角色，其收入完全與盈利脫鉤，來自醫(yī)療機構(gòu)“過度醫(yī)療、盈利最大化”等道德?lián)p害現(xiàn)象才能得到有效遏制。同時，應(yīng)健全基金監(jiān)管部門聯(lián)動的長效機制。對衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)引入黨政問責制。人社作為醫(yī)改職能部門，應(yīng)當發(fā)揮職能部門作用，促進衛(wèi)生體制改革盡快啟動。

——加強經(jīng)辦能力建設(shè)?！按蜩F自身硬”，自己都沒有一支能力過人的隊伍，拿什么去監(jiān)管。經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)提高，需要統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一安排。將醫(yī)保政策、醫(yī)學知識、財務(wù)管理、審計和物價知識培訓貫穿于日常工作中。借鑒發(fā)達地區(qū)先進經(jīng)驗，合理配備人員，完善內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置，明確經(jīng)辦和監(jiān)管辦分離。

——強化協(xié)議管理。充分發(fā)揮平等的民事主體地位作用，堅持“獨家經(jīng)營”的唯一性，在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一的范本中，盡快完善醫(yī)療保險控制指標 （費用總控、次均費用、住院平均天日、藥品所占比例等），引入衛(wèi)生行業(yè)業(yè)務(wù)規(guī)范，增加自費比、床位使用率、住院率等控制指標，拿其主管部門的行業(yè)規(guī)范來管，既現(xiàn)成、又有說服力。同時，統(tǒng)籌地區(qū)還應(yīng)制定統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)考核標準和醫(yī)保審核支付標準。

——擴大談判覆蓋面。隨著政府定價機制的弱化，醫(yī)療保險機構(gòu)談判地位的上升，迅速提高對醫(yī)療機構(gòu)的談判能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)集團購買優(yōu)勢，增強醫(yī)療保險機構(gòu)代表廣大參保人員向醫(yī)療服務(wù)提供購買藥品和醫(yī)療服務(wù)的談判能力。進一步擴大醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用的范圍，而不能老是停留在藥品。并且，將談判延展到購銷整個環(huán)節(jié)，只要進入目錄的，都應(yīng)涉及。

——加快支付方式改革?？傤~預付是控制醫(yī)療費用上漲的必然選擇。從理論上說：醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預算額度，在一個時期內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量、質(zhì)量的情況下，不論醫(yī)療服務(wù)供方的實際費用是多少，醫(yī)療保險方都按預算總額支付費用。由于醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療服務(wù)的主控性太強，不論是按服務(wù)項目、按病種、按住院天數(shù)付費，醫(yī)療服務(wù)供方最終都會拿出應(yīng)對策略。因此，建議實行以總額預付為主、其余付費方式為輔的組合式付費方式改革。

其次，衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑應(yīng)直接引用在病種付費管理。對病種付費運行中反映的合并并發(fā)癥的問題，可采用組合式菜單模式解決。

再次，對于病程長、費用高、治療方案單一的慢性病，醫(yī)保應(yīng)引用衛(wèi)生每年慢病管理數(shù)據(jù)，按人頭實行總額預付給衛(wèi)生部門，由衛(wèi)生部門結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)療機構(gòu)進行管理，用其行規(guī)去管自己的人，既減少醫(yī)保經(jīng)辦壓力，又促使衛(wèi)生主管部門參與基金監(jiān)管。

——加快信息化建設(shè)。針對現(xiàn)有的問題，建議市局應(yīng)對信息化建設(shè)進行統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置，一是與現(xiàn)行政策配套，二是考慮信息監(jiān)控的前瞻性，三是相關(guān)內(nèi)控、協(xié)議指標、考核標準、審核標準系統(tǒng)化，四是引入衛(wèi)生相關(guān)管理規(guī)范，并進入信息化管理系統(tǒng)，變原始落后的手工、事后的監(jiān)管為適時、有效的信息平臺監(jiān)管。