馬 躍，趙 立

成人 Still 病(Adult-onset still' s disease，AOSD)是一種病因不明的以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、白細胞增多、肝功異常、血沉、C 反應(yīng)蛋白及鐵蛋白升高等為主要特征的臨床綜合征。由于成人Still病目前尚無統(tǒng)一的治療方案，經(jīng)驗性治療以糖皮質(zhì)激素治療為主，本文對近年來我院收治的45 例成人Still 病患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在對糖皮質(zhì)激素治療成人Still 病的有效性進行評估。

1 對象與方法

1.1 病例資料 收集我院2005 年至2010 年診斷為成人Still 病的45 例患者的臨床資料，所有患者均符合Yamaguchi 診斷標準［1］:主要指標:①發(fā)熱＞39 ℃，并持續(xù)1 周以上;②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2 周以上;③典型皮疹;④白細胞＞10.0 ×109/L(中性粒細胞＞80%)。次要指標:①咽痛;②淋巴結(jié)腫大和(或)脾大;③肝功能異常;④類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。以上診斷指標符合5 項或以上，其中主要指標必須在2 項或以上并排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病者。

1.2 研究方法 45 例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，觀察激素治療前后發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、白細胞(WBC)、血沉(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(SF)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等臨床表現(xiàn)、化驗指標均值的變化，總結(jié)激素治療的有效率及平均有效劑量。

1.3 評價標準 激素劑量均以潑尼松計算;體溫均選取治療前后體溫最高值;化驗指標均選取治療前后同一指標最高值。糖皮質(zhì)激素治療有效的表現(xiàn)為體溫恢復(fù)正常、皮疹消退、關(guān)節(jié)痛消失，白細胞、血沉、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白及轉(zhuǎn)氨酶等已升高的化驗指標下降。因發(fā)熱是本病最常見的首發(fā)癥狀，且本研究中100%患者均有發(fā)熱，因此，本研究以體溫正常＞3 d 作為激素治療有效的評價標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，同一樣本治療前后比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

45 例患者中糖皮質(zhì)激素治療有效者32 例，有效率為71.1%，平均有效劑量為(72.8 ± 46.5)mg/d。激素治療后大多數(shù)患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛癥狀明顯改善(見表1)。激素治療后白細胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等化驗指標較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶較治療前下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)(見表2)。

表1 45 例患者糖皮質(zhì)激素治療前后臨床表現(xiàn)比較(例)

3 討論

AOSD 是一種病因不明的多系統(tǒng)炎癥性疾病，目前認為可能與遺傳、感染、免疫異常等因素有關(guān)［2］。本病較少見，有報道其發(fā)病率低于1/10萬［3］，但近年來其發(fā)病率逐年上升，已引起更多國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。大量研究已證實，本病發(fā)病率女性略高于男性，且3/4 發(fā)生于16 ～35 歲的青壯年。AOSD 的主要臨床表現(xiàn)為高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾大等，其中高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛是AOSD 典型的三聯(lián)征，是診斷本病的要點。本病實驗室檢查的主要特征為白細胞增多、肝功異常、血沉、C 反應(yīng)蛋白及鐵蛋白升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性，血細菌培養(yǎng)陰性。AOSD 缺乏統(tǒng)一的診斷標準，目前國際上公認的敏感度和準確率最高的診斷標準是Yamaguchi 診斷標準，本研究中所有病例均符合該標準。

表2 45 例患者糖皮質(zhì)激素治療前后化驗指標比較(±s)

表2 45 例患者糖皮質(zhì)激素治療前后化驗指標比較(±s)

注:#與治療前比較，P ＜0.01，* 與治療前比較，P ＞0.05

WBC(×109/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)SF(ng/mL)ALT(U/L)治療前16.7 ±7.7121.1 ±72.145.0 ±16.01334.1 ±384.6 213.6 ±384.1治療后13.3 ±5.6#29.2 ±30.8#30.8 ±16.2#945.5 ±573.6#153.6 ±268.5*

AOSD 因臨床病例少見，缺乏隨機對照試驗，目前其治療仍處于經(jīng)驗性治療階段，在臨床上主要有非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥(DMARDs)三大類藥物［4］。由于NSAIDs 單藥治療的應(yīng)答率僅為20%［5］，目前僅用于輕癥患者或與其他藥物合用。糖皮質(zhì)激素是目前治療AOSD 的主要藥物，約80%的患者需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，據(jù)報道激素治療有效率可達76% ～95%［3］，目前多數(shù)學(xué)者主張潑尼松 1 ～2 mg/(kg·d)，通常癥狀在給藥后1 ～2 d 內(nèi)緩解，體溫正常2 周后激素開始減量，每2 周遞減5 mg/d，減量過程中如出現(xiàn)病情反復(fù)，可將激素恢復(fù)至原量或加量，維持量為5 ～10 mg/d，總療程3 ～6 個月。本研究中45 例患者激素治療有效率為71.1%，略低于上述文獻報道，激素平均有效劑量為(72.8 ±46.5)mg/d，以60 kg 為標準體重，平均有效劑量約為0.4 ～2.0 mg/(kg·d)，與經(jīng)驗性治療劑量不完全一致，但兩者的共同點是有效劑量均較高，達到有效劑量后逐漸減量，直至維持劑量。本研究中激素治療后多數(shù)患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛癥狀明顯改善，激素治療后白細胞、血沉、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等化驗指標較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。本研究結(jié)果表明，激素治療可以改善AOSD 的癥狀，使已升高的AOSD相關(guān)的炎癥指標下降，是治療AOSD 的有效藥物。本研究顯示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)均值較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。回顧原始數(shù)據(jù)，45 例患者中大多數(shù)患者治療后ALT 較治療前下降，但有16 例(35.6%)患者ALT 較治療前升高，考慮與文獻報道激素誘發(fā)肝損傷有關(guān)，甚至有個案報道激素治療誘發(fā)肝衰竭的病例［6］。藥物性肝損傷可引起ALT 均值升高，因此，ALT 治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不能說明激素治療無效。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素治療有效性高，是目前治療AOSD 的首選藥物。激素治療無效時，可給予DMARDs 治療。對于難治、復(fù)發(fā)的AOSD 亦可采用生物治療、靜注丙球蛋白等方案［7］。

［1］ Yamaguchi M，Ohta A，Tsunematsu T，et al. Preliminary criteria for classification of adult onset Still's disease［J］.J Rheumatol，1992，19(3):424-430.

［2］ 龔益，殷少軍，顏正茂，等.成人Still 病臨床分析［J］.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，30(1):135-138.

［3］ Ishaq M，Nazir L，Riaz A，et al. The eyes see what the mind knows.Adult-onset Still's disease，a case series and review in a south Asian population［J］. International Journal of Rheumatic Diseases，2012，15:96-100.

［4］ Manger B，Rech J，Schett G. Use of methotrexate in adult-onset Still's disease［J］.Clin Exp Rheumatol，2010，28(5 Suppl 61):168-171.

［5］ Pouchot J，Arlet JB. Biological treatment in adult-onset Still's disease［J］. Best Practice and Research clinical Rheumatology，2012，26(4):477-487.

［6］ Mylona E，Golfinopoulou S，Samarkos M，et al.Acute hepatitis in adult Still's disease during corticosteroid treatment successfully treated with anakinra［J］.Clin Rheumatol，2008，27:659-661.

［7］ Franchini S，Dagna L，Salvo F，et al. Efficacy of traditional and biologic agents in different clinical phenotypes of adult-onset Still's disease［J］.Arthritis Rheum，2010，62:2530-2535.