馬 躍，趙 立

成人 Still 病(Adult-onset still' s disease，AOSD)是一種病因不明的以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞增多、肝功異常、血沉、C 反應(yīng)蛋白及鐵蛋白升高等為主要特征的臨床綜合征。由于成人Still病目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，經(jīng)驗(yàn)性治療以糖皮質(zhì)激素治療為主，本文對(duì)近年來(lái)我院收治的45 例成人Still 病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)糖皮質(zhì)激素治療成人Still 病的有效性進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 收集我院2005 年至2010 年診斷為成人Still 病的45 例患者的臨床資料，所有患者均符合Yamaguchi 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:主要指標(biāo):①發(fā)熱＞39 ℃，并持續(xù)1 周以上;②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2 周以上;③典型皮疹;④白細(xì)胞＞10.0 ×109/L(中性粒細(xì)胞＞80%)。次要指標(biāo):①咽痛;②淋巴結(jié)腫大和(或)脾大;③肝功能異常;④類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。以上診斷指標(biāo)符合5 項(xiàng)或以上，其中主要指標(biāo)必須在2 項(xiàng)或以上并排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病者。

1.2 研究方法 45 例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，觀察激素治療前后發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞(WBC)、血沉(ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(SF)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)均值的變化，總結(jié)激素治療的有效率及平均有效劑量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 激素劑量均以潑尼松計(jì)算;體溫均選取治療前后體溫最高值;化驗(yàn)指標(biāo)均選取治療前后同一指標(biāo)最高值。糖皮質(zhì)激素治療有效的表現(xiàn)為體溫恢復(fù)正常、皮疹消退、關(guān)節(jié)痛消失，白細(xì)胞、血沉、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白及轉(zhuǎn)氨酶等已升高的化驗(yàn)指標(biāo)下降。因發(fā)熱是本病最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，且本研究中100%患者均有發(fā)熱，因此，本研究以體溫正常＞3 d 作為激素治療有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，同一樣本治療前后比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45 例患者中糖皮質(zhì)激素治療有效者32 例，有效率為71.1%，平均有效劑量為(72.8 ± 46.5)mg/d。激素治療后大多數(shù)患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛癥狀明顯改善(見(jiàn)表1)。激素治療后白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶較治療前下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 45 例患者糖皮質(zhì)激素治療前后臨床表現(xiàn)比較(例)

3 討論

AOSD 是一種病因不明的多系統(tǒng)炎癥性疾病，目前認(rèn)為可能與遺傳、感染、免疫異常等因素有關(guān)［2］。本病較少見(jiàn)，有報(bào)道其發(fā)病率低于1/10萬(wàn)［3］，但近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升，已引起更多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。大量研究已證實(shí)，本病發(fā)病率女性略高于男性，且3/4 發(fā)生于16 ～35 歲的青壯年。AOSD 的主要臨床表現(xiàn)為高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾大等，其中高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛是AOSD 典型的三聯(lián)征，是診斷本病的要點(diǎn)。本病實(shí)驗(yàn)室檢查的主要特征為白細(xì)胞增多、肝功異常、血沉、C 反應(yīng)蛋白及鐵蛋白升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。AOSD 缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)際上公認(rèn)的敏感度和準(zhǔn)確率最高的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Yamaguchi 診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中所有病例均符合該標(biāo)準(zhǔn)。

表2 45 例患者糖皮質(zhì)激素治療前后化驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

表2 45 例患者糖皮質(zhì)激素治療前后化驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

注:#與治療前比較，P ＜0.01，* 與治療前比較，P ＞0.05

WBC(×109/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)SF(ng/mL)ALT(U/L)治療前16.7 ±7.7121.1 ±72.145.0 ±16.01334.1 ±384.6 213.6 ±384.1治療后13.3 ±5.6#29.2 ±30.8#30.8 ±16.2#945.5 ±573.6#153.6 ±268.5*

AOSD 因臨床病例少見(jiàn)，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前其治療仍處于經(jīng)驗(yàn)性治療階段，在臨床上主要有非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥(DMARDs)三大類藥物［4］。由于NSAIDs 單藥治療的應(yīng)答率僅為20%［5］，目前僅用于輕癥患者或與其他藥物合用。糖皮質(zhì)激素是目前治療AOSD 的主要藥物，約80%的患者需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，據(jù)報(bào)道激素治療有效率可達(dá)76% ～95%［3］，目前多數(shù)學(xué)者主張潑尼松 1 ～2 mg/(kg·d)，通常癥狀在給藥后1 ～2 d 內(nèi)緩解，體溫正常2 周后激素開(kāi)始減量，每2 周遞減5 mg/d，減量過(guò)程中如出現(xiàn)病情反復(fù)，可將激素恢復(fù)至原量或加量，維持量為5 ～10 mg/d，總療程3 ～6 個(gè)月。本研究中45 例患者激素治療有效率為71.1%，略低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，激素平均有效劑量為(72.8 ±46.5)mg/d，以60 kg 為標(biāo)準(zhǔn)體重，平均有效劑量約為0.4 ～2.0 mg/(kg·d)，與經(jīng)驗(yàn)性治療劑量不完全一致，但兩者的共同點(diǎn)是有效劑量均較高，達(dá)到有效劑量后逐漸減量，直至維持劑量。本研究中激素治療后多數(shù)患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛癥狀明顯改善，激素治療后白細(xì)胞、血沉、C 反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。本研究結(jié)果表明，激素治療可以改善AOSD 的癥狀，使已升高的AOSD相關(guān)的炎癥指標(biāo)下降，是治療AOSD 的有效藥物。本研究顯示，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)均值較治療前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)?；仡櫾紨?shù)據(jù)，45 例患者中大多數(shù)患者治療后ALT 較治療前下降，但有16 例(35.6%)患者ALT 較治療前升高，考慮與文獻(xiàn)報(bào)道激素誘發(fā)肝損傷有關(guān)，甚至有個(gè)案報(bào)道激素治療誘發(fā)肝衰竭的病例［6］。藥物性肝損傷可引起ALT 均值升高，因此，ALT 治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)明激素治療無(wú)效。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素治療有效性高，是目前治療AOSD 的首選藥物。激素治療無(wú)效時(shí)，可給予DMARDs 治療。對(duì)于難治、復(fù)發(fā)的AOSD 亦可采用生物治療、靜注丙球蛋白等方案［7］。

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