朱祖福 ，陸強(qiáng)彬，孔 玉，張慧萍

抑郁癥是一種以情緒低落為主的臨床綜合征，血管性疾病是人類第一大致死疾病，兩者均有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病死率、致殘率的特點(diǎn)［1］。有研究顯示，血管性疾病和抑郁性疾病為雙向螺旋式因果關(guān)系［2］，抑郁狀態(tài)既是血管性疾病的危險(xiǎn)因子，又可能是血管性疾病導(dǎo)致的后果之一。建議在治療時(shí)對(duì)血管性損害因素及抑郁癥狀共同處理。筆者采用尼莫地平、舍曲林聯(lián)合治療僅有血管損害因素的抑郁癥患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 全部病例均為我院2009 年6 至2012年6 月住院及專家門(mén)診患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)抑郁癥診斷;②年齡＞45 歲;③有抑郁表現(xiàn)，HAMD 評(píng)分≥20 分;④無(wú)卒中病史，頭顱CT 或MRI 腦實(shí)質(zhì)無(wú)異常;⑤至少具有下列血管危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng):高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、長(zhǎng)期中等量以上吸煙(吸煙史＞10 年，每天20 支以上)、肥胖(BMI≥28)等;⑥排除癡呆、智能障礙、腦器質(zhì)性疾病、帕金森氏病、陽(yáng)性精神病史及家族史、哺乳、妊娠期及不能配合者。

1.2 方法 采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，共240 例患者入選，年齡45 ～75 歲，平均(65.5 ±9.5)歲;男130 例，女110 例;病程3.5 ～6.5 個(gè)月。隨機(jī)分為尼莫地平聯(lián)合舍曲林組(聯(lián)合組)，單用舍曲林組(對(duì)照組)，各120 例;兩組各有20 例因不配合及隨訪地址、電話不詳脫落，最終兩組各100 例列入統(tǒng)計(jì)。給藥方法:兩組均給予舍曲林50 mg(qd)，必要時(shí)舍曲林均加至100 mg(qd);聯(lián)合組加用尼莫地平(德國(guó)拜耳公司)30 mg(tid);兩組同時(shí)給予行為學(xué)干預(yù)、調(diào)節(jié)應(yīng)激、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及控制血壓、血糖、血脂等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療后1、2、4、6、8 周末，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、簡(jiǎn)明智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者抑郁情況及認(rèn)知功能，同時(shí)行心電圖、肝、腎功能、血尿常規(guī)檢查，記錄不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定 HAMD 減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進(jìn)步，≥25%為進(jìn)步，＜25%為無(wú)效。痊愈+顯著進(jìn)步=治愈，治愈+進(jìn)步=有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0 軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療8 周后，聯(lián)合組痊愈55例，顯著進(jìn)步15 例，進(jìn)步20 例，無(wú)效10 例，有效率為90%;對(duì)照組痊愈40 例，顯著進(jìn)步12 例，進(jìn)步12 例，無(wú)效36 例，有效率為64%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.65，P ＜0.01)。治療前、治療1 周時(shí)，兩組HAMD 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.54、1.38，P ＞0.05);治療2、4、6、8周，聯(lián)合組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(t =6.51、8.19、6.14、10.95，P ＜0.01);治療后，聯(lián)合組、對(duì)照組MMSE 評(píng)分顯著降低(t=6.26、4.08，P ＜0.01)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2.88，P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，僅輕度胃腸道不適。各組治療前后血、尿、便常規(guī)以及肝腎功能、心電圖均無(wú)明顯變化。

表1 兩組治療前后HAMA、MMSE 評(píng)分比較

3 討論

與血管性疾病相關(guān)的抑郁癥稱為血管性抑郁，具體包括:①卒中后抑郁:卒中損害調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)通路及卒中事件導(dǎo)致反應(yīng)性情緒改變;②僅有血管危險(xiǎn)因素的抑郁癥:無(wú)卒中病史及臨床癥狀，核磁共振(MRI)顯示腦白質(zhì)損害(WMHs)或無(wú)癥狀梗死的抑郁癥;MRI 無(wú)腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)但具有血管危險(xiǎn)因素的抑郁癥。卒中后抑郁的機(jī)制、診斷、治療研究比較明確;而對(duì)僅有血管危險(xiǎn)因素的抑郁癥研究較少，其可能機(jī)制為長(zhǎng)期血管損害后可導(dǎo)致動(dòng)脈血管硬化、腦灌注不足，特別是對(duì)缺血、缺氧敏感的腦白質(zhì)、海馬損害及顱內(nèi)多發(fā)性無(wú)癥狀性梗死，與抑郁明顯相關(guān)，并可伴有一定認(rèn)知功能損害。同時(shí)，有研究認(rèn)為，兩者具有共同的病因?qū)W和遺傳學(xué)決定因素［3］。其臨床具有如下特征［4］:發(fā)病年齡較高，多數(shù)有誘因，睡眠障礙明顯，焦慮軀體癥狀多，較嚴(yán)重的阻滯及自殺傾向，合并一定認(rèn)知功能障礙。根據(jù)僅有血管危險(xiǎn)因素抑郁癥機(jī)制的臨床特征，采用尼莫地平聯(lián)合舍曲林臨床療效明顯，治療后其HAMD、MMSE 明顯改善，總有效率達(dá)90%，優(yōu)于單用舍曲林。其機(jī)制為:尼莫地平是惟一能高效透過(guò)血腦屏障的鈣離子拮抗劑，可直接擴(kuò)張腦血管，特別是腦白質(zhì)深穿支動(dòng)脈，增加血供，改善腦循環(huán)，并在細(xì)胞水平上直接作用于5-HT 受體信號(hào)系統(tǒng)，增強(qiáng)抗抑郁藥物的作用［5-6］;而舍曲林是成本—效果比最佳的抗抑郁藥，為選擇性5-羥色胺(5-HT)重?cái)z取抑制劑，而抗膽堿作用、體重增加、對(duì)心臟的影響及鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)較TCA 輕，對(duì)血壓影響?。?-9］，與藥物相互作用小，是成人中重度抑郁癥急性期治療的最佳選擇［10-11］;兩藥聯(lián)合使用未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，安全有效，值得推廣。本研究樣本量偏小，且為單中心試驗(yàn)，有待于大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探究。

［1］ Strong K，Mathers C，Bonita R.Preventing stroke:saving lives around the world［J］.Lancet Neurol，2007，6:182-187.

［2］ Van Rijn MJ，Bos MJ，Isanes A，et a1. PolyImorphisms of the rennin angiotensin system are associated with blood pressure，atherosclerosis and cerebral white matter pathoiogy［J］.J Neurosurg Psychiatry，2007，78:1083-1087.

［3］ Thuile J，Even C，Guelfi JD.Validity of vascular depreession as a specific diagnostic:a review［J］.Encephale，2007，33:39-48.

［4］ 朱祖福，韓伯軍，孔玉.血管性抑郁癥的研究［J］. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2006，3(3)139-141.

［5］ 衣永尚，韓旭東，王帥，等.奧拉西坦膠囊聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆的療效及安全性評(píng)價(jià)［J］. 中國(guó)醫(yī)藥，2012，7(2):154-155.

［6］ 閻維維，佟小光，杜毅.尼莫地平不同給藥途徑治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效評(píng)價(jià)［J］. 中國(guó)醫(yī)藥，2012，7(6):696-698.

［7］ 林曉霞，秦愛(ài)粉，寧衛(wèi)東.心理干預(yù)聯(lián)合舍曲林治療老年抑郁65 例效果觀察［J］.華北國(guó)藥，2009，21(2):22-23.

［8］ 張東偉.舍曲林治療帕金森病抑郁患者的療效觀察［J］. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13(6):854-855.

［9］ 張麗梅，季波，張方予，等. 淺述舍曲林的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.實(shí)用藥物與臨床，2011，14(3):253-255.

［10］ 季建林，舍曲林. 成人中重度抑郁癥急性期治療的最佳選擇-解讀《12 種新一代抗抑郁藥的療效與耐受性比較:來(lái)自多藥治療薈萃分析的證據(jù)》［J］. 神經(jīng)損傷與功能重建，2009，4(4):301-303.

［11］ 郭婭慧，李春燕，馬志元.舒必利合并舍曲林治療首發(fā)精神分裂癥的臨床對(duì)照分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(7):859-860.