代 冰，蔡栩栩 ，尚云曉

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MP 感染呈自限性經(jīng)過，但近年來在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)明顯增多。肺不張是重癥MPP 最常見的肺內(nèi)并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，MPP 住院患兒合并肺不張的發(fā)病率為10.03%［1］。纖維支氣管鏡下MPP 主要特點(diǎn)為支氣管黏膜粗糙腫脹、管腔開口炎性狹窄甚至閉塞，以及管腔內(nèi)黏液栓阻塞，其中70.6% 的患兒有支氣管通氣不暢，這些都是造成臨床上肺不張的病理基礎(chǔ)［2］。因此，清除氣道粘液、改善通氣功能、解除梗阻是MPP 合并肺不張最為有效的治療途徑。高滲鹽水(Hypertonic saline，HS)通過滲透性水合作用，改變呼吸道上皮黏液的流變學(xué)特性，能夠顯著提高黏液清除率，改善肺功能［3］。霧化吸入高滲鹽水能夠有效治療囊性纖維性變，呼吸道合胞病毒相關(guān)性毛細(xì)支氣管炎以及氣道粘液栓塞所致的肺不張［4-6］。但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于霧化吸入高滲鹽水治療MPP 合并肺不張的相關(guān)研究，本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，探討霧化吸入3%高滲鹽水治療兒童MPP 合并肺不張的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院小兒呼吸內(nèi)科2012 年1-12月臨床診斷為MPP 合并肺不張的住院患兒59 例，年齡1.5 ～13 歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組30 例，其中男16 例，女14 例;年齡1.5 ～12 歲，平均4 歲。對(duì)照組29 例，男17 例，女12 例;年齡2 ～13 歲，平均5 歲。兩組患兒肺不張部位、性別、年齡、形成肺不張之前的平均病程以及病情嚴(yán)重度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用兒科學(xué)》第7 版肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，實(shí)驗(yàn)室診斷血特異性MP-IgM 陽性，和(或)咽刷MPDNA 熒光定量PCR陽性，和(或)被動(dòng)凝集法檢測(cè)血清MP 特異性IgM滴度，測(cè)定雙份血清(間隔1 ～2 周)抗體滴度上升4 倍或降至原來的1/4;或單份血清特異性IgM 抗體滴度持續(xù)升高＞1∶160。影像學(xué)診斷肺不張。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除外合并哮喘或有發(fā)展為哮喘高危因素的患兒，除外合并先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病的患兒，除外合并氣胸、胸腔積液、呼吸衰竭、心力衰竭及其他臟器功能衰竭的患兒。同時(shí)，在霧化治療前或治療過程中進(jìn)行纖維支氣管鏡灌洗治療的患兒亦予以排除。

1.4 治療方法 入院期間兩組患兒均給予常規(guī)靜點(diǎn)阿奇霉素10 mg/(kg·d)，5 d 為1 個(gè)療程，停3 d進(jìn)行下一療程，聯(lián)合靜點(diǎn)頭孢類抗生素以及鹽酸氨溴索祛痰治療，輔以病變部位機(jī)械拍背排痰、體位引流等物理療法。治療組在此基礎(chǔ)上使用空氣壓縮霧化吸入器(PARI BOY，德國(guó)百瑞有限公司生產(chǎn))，采用10%氯化鈉0.6 mL，加入注射用水

1.4 mL，配置成3%的高滲鹽水2 mL 霧化吸入，吸入治療后半小時(shí)給予病變部位機(jī)械拍背排痰，每日2 次，療程10 d。

1.5 療效判定 兩組患兒均在治療開始后第3天、第10 天復(fù)查胸部X 線片，比較兩組患兒肺復(fù)張情況，評(píng)價(jià)臨床療效。肺全部復(fù)張為治愈，部分復(fù)張為好轉(zhuǎn)，治愈或好轉(zhuǎn)均提示治療有效;肺不張程度無變化或加重提示治療無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13.0 軟件包，兩組患兒治療結(jié)果采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)Wilcoxon sign-rank test，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療3 d 后，高滲鹽水治療組臨床有效率40%，對(duì)照組臨床有效率17.2%，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療10 d 后，高滲鹽水治療組臨床有效率76.7%，對(duì)照組臨床有效率24.1%，高滲鹽水治療組促進(jìn)肺復(fù)張明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.005)。見表2、表3。

表2 霧化吸入治療后3 d 及10 d 肺復(fù)張情況(例，%)

表3 霧化吸入治療3 d 及10 d 后兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組不良反應(yīng) 治療過程中，兩組患兒均未發(fā)現(xiàn)與用藥明顯相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

肺炎支原體肺炎為5 歲以上兒童及青少年中最常見的下呼吸道感染性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎支原體感染占兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)病原的10% ～40% 以上［8］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MP 感染呈自限性經(jīng)過。但近年來在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重癥MPP 明顯增多，可表現(xiàn)為肺實(shí)變、合并大量胸腔積液，甚至引起肺不張、肺壞死、肺膿腫、閉塞性支氣管炎等嚴(yán)重肺內(nèi)外并發(fā)癥［9］。

MPP 的發(fā)病機(jī)制，過去主要傾向于呼吸道上皮細(xì)胞黏附和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)，MP 還具有釋放毒素、損害呼吸道粘膜纖毛上皮的能力，MP 通過其頂端的特殊結(jié)構(gòu)尤其是P1 黏附蛋白與呼吸道上皮細(xì)胞表面的各種受體結(jié)合，牢固吸附于宿主細(xì)胞表面，使呼吸道粘膜上皮的纖毛脫落，破壞氣道黏膜的完整性，并且抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，損害黏液纖毛清除功能(Mucociliary clearance，MCC)，導(dǎo)致分泌物排除障礙;腺體增生，形成黏膜突起;氣道黏膜上皮細(xì)胞部分壞死脫落，最終形成黏液栓堵塞氣道。受累部位的支氣管粘膜腫脹，平滑肌痙攣，管腔堵塞通氣不暢，導(dǎo)致病變區(qū)域的氣體吸收，局部容量減少，形成肺不張，進(jìn)而使病情遷延不愈。

肺不張是重癥及難治性MPP 最常見的肺內(nèi)并發(fā)癥。近年，MPP 合并肺不張的報(bào)道引起人們的關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，MPP 住院患兒合并肺不張的發(fā)病率為10.03%［2］。2005 至2006 年間杭州市3 歲以上MPP 住院患兒中有30.2%病例伴有胸腔積液，肺不張等并發(fā)癥，病情較重［11］。

HS 通過滲透性水合作用，改變呼吸道上皮黏液的流變學(xué)特性，促進(jìn)纖毛擺動(dòng)，提高黏液清除率，同時(shí)，霧化吸入HS 能夠增強(qiáng)咳嗽的清除作用，誘導(dǎo)排痰，改善肺功能。目前，霧化吸入3% HS已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療肺囊性纖維化、病毒性毛細(xì)支氣管炎以及肺不張［5-8］。但用于MPP 合并肺不張的報(bào)道較少。

本研究結(jié)果表明，霧化吸入3%高滲鹽水輔助治療兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張臨床療效顯著，但本研究尚存在不足之處。首先，關(guān)于高滲鹽水治療的適宜療程并沒有得出確切結(jié)論。此前部分文獻(xiàn)報(bào)道，高滲鹽水可持續(xù)霧化吸入治療直至肺組織完全復(fù)張［5，7］。其次，本研究的樣本量偏小，期待將來可以有更大規(guī)模的關(guān)于HS 霧化吸入治療MPP 合并肺不張的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討霧化吸入HS 的最大劑量和適宜療程，可以用于肺不張的指導(dǎo)治療。

文獻(xiàn)指出，MPP 合并肺不張者，常規(guī)藥物治療外，早期應(yīng)用纖支鏡灌洗治療，有利于控制感染，通暢氣道，縮短病程［12］。支氣管鏡下灌洗治療的優(yōu)點(diǎn)明顯，可以直達(dá)病變部位，有效清除下呼吸道黏稠分泌物甚至痰栓，對(duì)大小氣道阻塞及其繼發(fā)性病變(阻塞性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張)具有一定效果。不過由于纖維支氣管鏡的技術(shù)條件要求較高，費(fèi)用昂貴，屬于創(chuàng)傷性操作，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，也制約了其在兒童中的應(yīng)用。霧化吸入高滲鹽水作為一種無創(chuàng)的治療方式，與纖維支氣管鏡相比，安全價(jià)廉，簡(jiǎn)單易行。本研究通過比較霧化吸入3%HS 治療前后的臨床參數(shù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及胸部X 線評(píng)分的改善情況，確切證實(shí)了MPP合并肺不張的治療，在常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯抗生素抗感染的同時(shí)，霧化吸入3%HS 治療有助于解除阻塞，通暢氣道，促進(jìn)肺復(fù)張，改善通氣功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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