文 武

(重慶市巫山縣中醫(yī)院骨科,重慶巫山404700)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)又稱為竹節(jié)狀脊柱病,系累及中軸骨及近端大關(guān)節(jié)的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因尚不明確。病變對(duì)稱侵及骶髂關(guān)節(jié)、椎間小關(guān)節(jié)、附件韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié),最后導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。髖關(guān)節(jié)是本病最常見累及的關(guān)鍵,約占50%[1]。當(dāng)前對(duì)于AS引起的髖關(guān)節(jié)病變尚無公認(rèn)的有效治療方法,我院近年來采用滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥治療髖關(guān)節(jié)病變?nèi)〉昧溯^好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月-2010年10月收治的45例(51髖)早期強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者作為研究對(duì)象,選取病例均符合1985年修改后的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],排除伴有全身疾病不能耐受手術(shù)者、局部感染嚴(yán)重不能控制者、嚴(yán)重心肝腎功能不全者。45例AS患者中男37例,女8例;年齡12～38歲,平均(18.7±5.2)歲;病程 5個(gè)月 ～7年,平均(2.6±0.8)年;術(shù)前HLAB27檢查陽性者41例。

1.2 手術(shù)方法 采取硬膜外或全麻。備血400 mL,患者取仰臥位,術(shù)側(cè)墊高20～30°。采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)(Smith-Petersen)切口入路,顯露患側(cè)髖關(guān)節(jié)前、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊,作十字切開,可見滑膜膨出。連同前內(nèi)外側(cè)滑膜和關(guān)節(jié)纖維層一并切除干凈。關(guān)節(jié)后方的滑膜可用刮匙清除,刮除股骨頭及髖臼邊緣的肉芽組織和血管。止血,沖洗切口、放引流管。術(shù)后24 h拔除引流管,2 d后開始練習(xí)四頭肌功能,1周后被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)。

1.3 術(shù)后用藥 術(shù)后3～5 d開始給予補(bǔ)陽還五湯加味治療,方劑為:黃芪30～50 g,當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝各10～15 g,熟地黃、雞血藤各 15～20 g,桃仁、紅花、地龍、威靈仙各5～10 g。加減法:腎陽虛者加制附片、肉桂、杜仲;肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草、枸杞子;氣血不足者加黨參、白術(shù)、白芍;氣血瘀滯者加乳香、沒藥、姜黃;風(fēng)濕阻滯者加獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝;寒濕凝滯者加制川烏、制草烏、細(xì)辛;肢體麻木者加桂枝、烏梢蛇、全蝎。上述藥物每日1劑,分早晚2次服用,連續(xù)服用30 d為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程后停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪觀察2～4年,對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)行CRP、ESR、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及放射學(xué)Larsen評(píng)分[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 放射學(xué)Larsen評(píng)分效果 45例患者術(shù)前骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)Larsen評(píng)分包括2級(jí)15例,3級(jí)23例,4級(jí)7例;隨訪結(jié)束時(shí)16例患者Larsen評(píng)分進(jìn)展,8例由2級(jí)進(jìn)展為3級(jí),5例由3級(jí)進(jìn)展為4級(jí),3例由2級(jí)進(jìn)展為4級(jí)。

2.2 術(shù)前和隨訪結(jié)束時(shí)CRP、ESR水平比較 45例患者隨訪結(jié)束時(shí)CRP與ESR水平均明顯低于手術(shù)前(P＜0.01),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)束時(shí)45例患者中CRP、ESR水平異常者分別為2、4例,明顯少于手術(shù)前的38、41例,見表1。

表1 本組患者術(shù)前和隨訪結(jié)束時(shí)CRP、ESR水平比較(±s,n=45)

表1 本組患者術(shù)前和隨訪結(jié)束時(shí)CRP、ESR水平比較(±s,n=45)

時(shí) 間 CRP/(kU/L) ESR/(mm/h)手術(shù)前 29.5±6.5 48.2±10.3隨訪結(jié)束 4.8±0.9 21.2±4.7

2.3 術(shù)前、隨訪結(jié)束時(shí)Harris評(píng)分比較 隨訪結(jié)束時(shí)本組患者各項(xiàng)Harris評(píng)分均較手術(shù)前有顯著改善(P＜0.01),僅有2例患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙加重,保守治療無效最終行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治愈,見表2。

表2 本組患者術(shù)前、隨訪結(jié)束時(shí)Harris評(píng)分比較(±s,n=45)

表2 本組患者術(shù)前、隨訪結(jié)束時(shí)Harris評(píng)分比較(±s,n=45)

時(shí) 間 疼痛 功能 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 總分手術(shù)前 21.25±6.23 24.35±3.252.23±0.42 56.27±7.23隨訪結(jié)束 40.21±7.43 39.41±8.164.45±1.39 89.23±12.04

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種古老的疾病,早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。一直被認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的變異而被稱為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,中樞型”或“類風(fēng)濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān),之后隨著對(duì)AS認(rèn)識(shí)的不斷加深,使得AS從RA中分離出來,成為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的范疇[4-6]。本病的病因病機(jī)主要是腎虛督脈空虛為本,感受外邪為標(biāo),腎虛督脈空虛則不能鼓舞衛(wèi)陽之氣抗邪,風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵入機(jī)體,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血不暢,筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的人類基因構(gòu)型或變異及感染和環(huán)境因素的誘發(fā)起病學(xué)說有相通之處[8-9]。

本研究所采用的補(bǔ)陽還五湯加味主要作用為益氣補(bǔ)腎、活血祛瘀,大量黃芪補(bǔ)氣益陽,當(dāng)歸、牛膝、熟地黃、雞血藤補(bǔ)血益腎,桃仁、紅花、地龍、赤芍、川芎、威靈仙活血祛瘀。全方根據(jù)患者具體情況加味用藥,如補(bǔ)益腎陽、補(bǔ)氣益血、活血化瘀、疏風(fēng)利濕、溫陽散寒等,全方共奏補(bǔ)氣益血、疏風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀之功[10]。AS患者術(shù)后屬于氣血瘀滯而不足的狀態(tài),此時(shí)給予補(bǔ)陽還五湯加味治療能夠提高機(jī)體免疫力、改善滑膜腔炎癥狀態(tài),減輕滑膜充血、水腫、滲出和肉芽組織增生,同時(shí)減緩關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)的病理性破壞,減輕纖維強(qiáng)直、關(guān)節(jié)囊滑膜肉芽組織增生程度,有利于改善患者患髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)水平,同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果[11-12]。本研究組患者比較了術(shù)前和隨訪結(jié)束時(shí)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)Larsen評(píng)分和Harris評(píng)分,結(jié)果隨訪結(jié)束時(shí)絕大多數(shù)患者患髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)均有顯著改善,表現(xiàn)為疼痛減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大等,本組僅有2例患者在隨訪過程中疼痛加重、關(guān)節(jié)功能障礙未得到明顯減輕,給予髖關(guān)節(jié)置換后治愈。顯示滑膜切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥治療可有效提高手術(shù)治療效果和患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)水平,對(duì)隨訪期間髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有良好的改善作用,術(shù)后療效穩(wěn)定,值得推廣應(yīng)用。

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