于 澤 董樂樂 連建強(qiáng) 郭鵬年

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨二科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的研究進(jìn)展

于 澤 董樂樂 連建強(qiáng) 郭鵬年

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨二科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血；研究；進(jìn)展

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）對(duì)于重癥膝關(guān)節(jié)炎患者的療效顯著，但是其術(shù)后出血量大，尤其是雙側(cè)TKA，多達(dá)2000mL以上，這一點(diǎn)大大增加了老年患者并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。且臨床觀察發(fā)現(xiàn)：TKA術(shù)后，實(shí)際輸血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)＞顯性失血量，這可能與隱性失血量有關(guān)。查閱文獻(xiàn)，將全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血作一綜述。

1 隱性失血量計(jì)算方法

1983年，Gross首次提出利用圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積計(jì)算循環(huán)血量的線性方程，并在臨床中證實(shí)其準(zhǔn)確性，2012年高玉鐳[2]引用了該方程，并做了詳細(xì)解釋，見圖1。

圖1 隱形紅細(xì)胞丟失總量計(jì)算公式圖解

2 隱性失血的發(fā)生機(jī)制

圖1可見，TKA隱性失血量可簡(jiǎn)單的理解為圍手術(shù)期總的出血量，減去所見到的出血量，即術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，主要是指滲入組織間隙、殘余關(guān)節(jié)腔及損傷破壞的紅細(xì)胞總量除以圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積。臨床報(bào)道[3.4]，隱性失血量約占出血總量的50%左右，且延長(zhǎng)下床時(shí)間，增加下肢靜脈血栓。

到目前為止，TKA隱性失血的發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要從下列幾點(diǎn)解釋其發(fā)病原因：①血液滲入組織間隙及存留關(guān)節(jié)腔。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：TKA術(shù)后24h，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段組織腫脹明顯，約48h后出現(xiàn)皮下瘀斑，彩超證實(shí)無下肢靜脈血栓，3～5d后腫脹消退，這可能就是血液滲入組織間隙所致。余存泰[5]研究指出這是隱性失血的主要原因。McManus[6]使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞研究表明：術(shù)后大量標(biāo)記紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，不參與血液循環(huán)，進(jìn)一步降低了循環(huán)血量。本科室TKA術(shù)后，常規(guī)留置負(fù)壓引流管3d，或關(guān)節(jié)腔引流量小于30mL，或引流液變淡后拔管，所以說關(guān)節(jié)腔內(nèi)存留血液量忽略不計(jì)。②溶血及紅細(xì)胞機(jī)械損傷。SeHat[7]研究表明溶血約占隱性失血的1/3，這可能與止血帶松解后，肢體遠(yuǎn)端組織再灌注損傷有關(guān)。艾京[8]等研究表明未洗滌的引流血中存在著大量的變形紅細(xì)胞，所以實(shí)際回輸?shù)募t細(xì)胞質(zhì)量及數(shù)量不高， Faris[9]等指出自體血回輸過程中會(huì)出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，即平均回輸1.3L自體血，只能提高50g/L的血紅蛋白。另外，手術(shù)時(shí)軟組織分離、開髓、擴(kuò)髓、截骨等操作，以及負(fù)壓吸引都會(huì)損傷部分紅細(xì)胞，但其所占比例很小，未見準(zhǔn)確數(shù)值報(bào)道。③其他途徑。最常見的應(yīng)激性潰瘍、慢性出血的內(nèi)科疾病。

3 隱性失血的影響因素及防治措施

3.1 術(shù)前因素

研究表明[2]：TKA術(shù)后隱性失血受患者年齡、性別、肥胖、內(nèi)科疾病、纖溶藥的影響。陳良龍[10]等提出＞70歲的老年患者血管彈性差，組織松弛、間液減少，明顯增加隱性失血量。Prasad[11]指出女性患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量、血細(xì)胞比容降低值均低于男性患者，但具體機(jī)制為進(jìn)一步闡述，但高玉鐳[2]推斷可能是女性患者截骨面小，出血少的緣故。羅濤等提出肥胖患者圍手術(shù)期失血的風(fēng)險(xiǎn)大，尤其隱性失血嚴(yán)重，應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，但也有學(xué)者指出肥胖與隱性失血無直接關(guān)系。臨床上重癥膝關(guān)節(jié)炎患者年齡大，常合并內(nèi)科疾病（高血壓、冠心病、糖尿?。?，研究表明患有內(nèi)科疾病的患者術(shù)后隱性失血量大，可能是由于高血壓、冠心病、糖尿病等疾病血管壁變性、硬化，收縮力差，不易凝血，致失血量增加。高富強(qiáng)[12]還指出術(shù)后注射低分子肝素比口服阿司匹林患者隱性失血量大，輸血率高。這一觀點(diǎn)與李平等觀點(diǎn)相同。作者認(rèn)為：針對(duì)上述隱性失血影響因素，術(shù)前需充分評(píng)估，積極備血，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容的變化情況，禁忌用顯性失血量評(píng)估病情，以免延誤病情。

3.2 術(shù)中因素

3.2.1 麻醉

普遍學(xué)者認(rèn)為麻醉方式（全麻、連續(xù)硬膜外麻醉）對(duì)TKA術(shù)后失血量無明顯影響，但臨床經(jīng)驗(yàn)得出連續(xù)硬膜外麻醉配合控制性降壓可減少術(shù)中顯性出血。

3.2.2 止血帶

縱覽文獻(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用與停用止血帶的時(shí)間存在較大爭(zhēng)議，Hersekli[13]等指出術(shù)中全程應(yīng)用止血帶，加壓包扎后再釋放止血帶會(huì)增加隱性失血量，李秋舉不贊成術(shù)中放松止血帶止血后再縫合傷口，因?yàn)榉潘芍寡獛耙呀?jīng)無出血，即使放松后再出血，通過加壓包扎亦可止血。Prasad[11]等認(rèn)為止血帶應(yīng)用時(shí)間與隱性失血量成正相關(guān)，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶，促使術(shù)后纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致隱性失血量增加。但Alireza[14]等認(rèn)為，TKA術(shù)后出血與止血帶釋放時(shí)間沒有直接關(guān)系。閆昌葆[15]等認(rèn)為中途使用止血帶更有效減少術(shù)后出血，并提倡為了減少止血帶反應(yīng)，僅截骨、安裝假體時(shí)應(yīng)用止血帶。作者認(rèn)為：手術(shù)全程應(yīng)用止血帶時(shí)，應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，若預(yù)計(jì)手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可在截骨、安裝假體時(shí)上止血帶，以減少隱性失血量。

3.2.3 手術(shù)入路

目前，TKA手術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)囊的切開方式主要有內(nèi)側(cè)髕旁入路、正中入路、外側(cè)髕旁入路、股內(nèi)側(cè)肌下方入路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路及“V-Y”形入路等。Jung等[16]認(rèn)為股內(nèi)側(cè)肌入路優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕旁入路，其減少股四頭肌的損傷，避免對(duì)膝降動(dòng)脈的損傷，減少術(shù)中、術(shù)后出血。曹學(xué)偉[17]認(rèn)為股內(nèi)側(cè)肌入路手術(shù)切口小，且不破壞伸膝裝置，不翻轉(zhuǎn)髕骨，減少膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和避免伸膝裝置及髕上囊受干擾，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，必須通過直視下止血后完成手術(shù)。而內(nèi)側(cè)髕旁入路易于顯露，手術(shù)時(shí)間短，失血量小。所以，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)和患者情況選擇合適的術(shù)式。也有學(xué)者提出假體類型對(duì)術(shù)后出血量有一定影響，但姜軍[18]等研究表明：髁間閉合式膝關(guān)節(jié)假體對(duì)減少TKR術(shù)后出血量有一定作用，但不是主要影響因素，術(shù)中徹底止血是關(guān)鍵。

3.2.4 氨甲環(huán)酸

它是一種賴氨酸類似物，通過阻斷纖維蛋白溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)來發(fā)揮作用，具有強(qiáng)力的抗纖維蛋白溶解作用，主要用于急性或慢性、局限性或全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血。TKA手術(shù)止血帶的使用激活了局部纖溶系統(tǒng)，增加了術(shù)后的出血量，短期使用纖維抑制劑氨甲環(huán)酸，能明顯降低患者術(shù)后失血量，并且不增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[19]。周林[20]等10年隨訪后指出試驗(yàn)組在膝關(guān)節(jié)假體安裝后松止血帶時(shí)，將氨甲環(huán)酸1 g稀釋于250 mL生理鹽水后靜脈點(diǎn)滴，維持40～60min，第一次給藥后3 h以相同劑量重復(fù)一次，可明顯降低術(shù)后失血量，并不增加下肢靜脈血栓及肺栓塞危險(xiǎn)。Kazunari等[21]研究認(rèn)為，TKA術(shù)后通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20mL含有2000 mg氨甲環(huán)酸的0.9%氯化鈉注射液后，明顯減少術(shù)后引流量，并減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。

3.3 術(shù)后因素

3.3.1 引流管

TKA術(shù)后，放置引流管與否，以及留置時(shí)間仍存在很大爭(zhēng)議。常規(guī)放置引流管可減少切口血腫、降低切口感染率，防止關(guān)節(jié)腔積血，促進(jìn)傷口愈合。但術(shù)后放置引流管是否對(duì)隱形失血量有影響，目前不明確。部分學(xué)者認(rèn)為，出血量37%在術(shù)后2 h內(nèi)、55%在術(shù)后4 h內(nèi)，故早期夾閉引流管能封閉膝關(guān)節(jié)腔壓迫止血，減少術(shù)后出血[22]。曹力[23]認(rèn)為放置引流管者術(shù)后24h血紅蛋白值下降幅度較未放置者明顯，而拔出引流管后兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shen等[24]指出TKA 術(shù)后立即夾閉引流管4h比持續(xù)暢通者術(shù)后出血量明顯減少，且并發(fā)癥未見明顯差別。Prasad 等[11]對(duì)TKA后兩種夾閉引流管方法對(duì)比后指出，后24 h內(nèi)每夾閉2 h然后放開10min組較術(shù)后夾閉引流管4 h后放開到48 h拔除組引流量明顯減少，且無明顯并發(fā)癥。高文香等[25]研究認(rèn)為，術(shù)后立即夾閉引流管4h（夾閉時(shí)間應(yīng)不少于4 h）能有效減少術(shù)后引流量，但隱形失血沒有顯著性差異，這可能因?yàn)樾g(shù)后92%出血量集中在術(shù)后4h內(nèi)，短期關(guān)閉引流管，增加壓力，起到壓迫止血的效果。

3.3.2 彈力繃帶

查閱文獻(xiàn)，大部分學(xué)者主張TKA術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶整體包扎即全下肢棉墊加彈力繃帶加壓包扎，并指出傳統(tǒng)的包扎法即局部包扎法，若包扎過松起不到止血效果，包扎過緊，易阻斷下肢動(dòng)脈或靜脈血流，輕則靜脈回流受阻，發(fā)生血栓、下肢水腫或創(chuàng)面靜脈壓增高導(dǎo)致出血增加，重則發(fā)生肢體缺血壞死并發(fā)癥。但整體包扎法的術(shù)后出血量、切口愈合及深靜脈栓塞并發(fā)癥發(fā)生率均較局部包扎法顯著減少。Charalambides[26]等也認(rèn)為術(shù)后切口加壓包扎有助于減少術(shù)后出血量。筆者臨床體會(huì)認(rèn)為，TKA術(shù)后利用彈力繃帶對(duì)切口的機(jī)械壓迫來止血，從而增加組織間壓力，減輕水腫，減輕術(shù)后出血，但可加重開放性出血，所以說術(shù)中應(yīng)充分止血后再用彈力繃帶。

3.3.3 冰敷

局部冰敷在急診創(chuàng)傷和交叉韌帶重建術(shù)后一廣泛應(yīng)用，但在TKA術(shù)后的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，不過大部分學(xué)者交流了冰敷的優(yōu)點(diǎn)，未查閱到其相關(guān)并發(fā)癥。冰敷可通過刺激皮膚冷感受器使局部血管收縮，血流速度減慢，減少術(shù)后出血。冰敷還可以使毛細(xì)血管滲透性降低，組織液外滲減少，從而減輕組織腫脹。張國(guó)妹[27]等研究表明觀察組在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用冰敷24 h后引流量為（266.3±100.00）mL，對(duì)照組為（470.0± 148.65）mL，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。南玲[28]也報(bào)道這一點(diǎn)。

3.3.4 抗凝藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)TKA抗血栓指南明確規(guī)定TKA術(shù)后常規(guī)抗血栓治療，但抗凝血藥可能增加術(shù)后出血量，高福強(qiáng)[29]等研究表明，TKA術(shù)后應(yīng)用低分子肝素組患者顯性失血量與阿司匹林組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隱性失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于低分子肝素使血管破損口血液凝集受阻，而出現(xiàn)術(shù)后出血較多。但邱貴興[30]等與李曉林[31]等研究表明低分子肝素對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血紅蛋白水平無顯著影響。

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