蔣振東* 朱林萍

安徽省宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科 安徽 宿州234100

評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎病情的不同評(píng)分系統(tǒng)

蔣振東* 朱林萍

安徽省宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科 安徽 宿州234100

肺炎；標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)分

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是威脅人類健康的最常見感染性疾病之一，其發(fā)病率和病死率都很高，在中國，CAP在所有死亡原因中排在第5位[1]。近些年，由于病原體不斷變遷、抗菌藥物耐藥率增加、人口老齡化、免疫抑制宿主上升等因素，使重癥肺炎比例不斷增加，這就增加了治療難度。診治CAP的關(guān)鍵問題是病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理的治療方案，這樣不但有利于及時(shí)有效的救治重癥患者，降低病死率，而且有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化衛(wèi)生資源應(yīng)用。因此在這里將各國關(guān)于CAP病情評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)作一綜述。

1987年英國胸科學(xué)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）提出了BTS標(biāo)準(zhǔn)（表1），即呼吸頻率 （respiratory rate，R）≥30次/分，舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP）≤60mmHg，血尿素氮（Blood urea nitrogen，U）＞7mmol/L，當(dāng)3個(gè)指標(biāo)中有2個(gè)以上指標(biāo)存在時(shí)，死亡的危險(xiǎn)增加了21倍。由于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測死亡的敏感性較低，所以Neill等人對其進(jìn)行了改良，即在BTS標(biāo)準(zhǔn)1增加了意識(shí)障礙（confusion）作為第4項(xiàng)核心指標(biāo)，稱為CURB評(píng)分（指4項(xiàng)指標(biāo)首字母的縮寫），即意識(shí)障礙、U＞7mmol/L、R≥30次/分、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90mmHg或DBP≤60mmHg，每項(xiàng)指標(biāo)異常積1分。當(dāng)評(píng)分≥2分時(shí)，病死率明顯升高，應(yīng)立即住院治療，評(píng)分為0時(shí)可以在門診治療，評(píng)分為1分時(shí)，由醫(yī)師根據(jù)具體情況決定治療地點(diǎn)。后來Lim等研究發(fā)現(xiàn)CURB標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較低，其原因可能與此研究中近一半的患者是老年人（≥65歲）有關(guān)；為此Lim等人提出了CURB-65評(píng)分，即在CURB的基礎(chǔ)上增加了年齡的6點(diǎn)評(píng)分系統(tǒng)（0～5）[2]。根據(jù)CURB-65評(píng)分進(jìn)行低、中、高死亡危險(xiǎn)分層；積分為0和1的患者適合院外治療，評(píng)分為2的患者可以考慮短期住院或社區(qū)治療，評(píng)分≥3的患者應(yīng)該住ICU治療，尤其是評(píng)分為4或5的患者。CRB-65評(píng)分就是在CURB-65基礎(chǔ)上去掉了血尿素氮。CRB-65評(píng)分和CURB-65評(píng)分一樣，分析得出和驗(yàn)證研究都是使用的同一個(gè)國際性的資料庫[2]，在驗(yàn)證的研究中，病死率分布大致相同。根據(jù)CRB-65分析得出和驗(yàn)證的臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，和它預(yù)測死亡的能力，當(dāng)患者評(píng)分為0時(shí)適合院外治療，評(píng)分為l和2時(shí)可能需要住院治療和病情評(píng)估，評(píng)分≥3患者需要立即住院治療。

住院的CAP患者經(jīng)常會(huì)發(fā)展為膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥甚至感染性休克。最近的一項(xiàng)研究顯示將近50%的CAP患者住院期間合并嚴(yán)重膿毒血癥[3]。Sepsis評(píng)分分為無毒血癥、毒血癥、嚴(yán)重毒血癥和感染性休克四個(gè)等級(jí)。無毒血癥屬低危組，有毒血癥的屬中危組，嚴(yán)重毒血癥及感染性休克者屬高危組。其中毒血癥要求達(dá)到以下指標(biāo)中至少兩條：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90次/分；③R＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3。嚴(yán)重毒血癥是指在毒血癥基礎(chǔ)上合并了灌注異?；蚱鞴俟δ苷系K，即達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條：①SBP＜90mmHg；②DIC；③pH＜7.3；⑤PaO2/FiO2＜200；⑤意識(shí)改變；⑥急性腎功能衰竭。感染性休克為感染導(dǎo)致的休克[4]。B.Schaff等研究顯示Sepsis評(píng)分與CRB-65評(píng)分對CAP患者的病死率都有很好的預(yù)測，但Sepsis評(píng)分能更好的預(yù)測中危組患者的生存率[5]。

表1 BTS標(biāo)準(zhǔn)（BTS）

1993年美國胸科學(xué)會(huì)（American thoracic society，ATS）CAP指南對其輕重度進(jìn)行了分級(jí)，即R≥30次/分，PaO2/FiO2＜250，雙肺/多葉肺炎，SBP≤90mmHg，DBP≤60mmHg，需要機(jī)械通氣，在48h內(nèi)肺部浸潤＞50%，膿毒癥休克或需要血管活性藥物支持超過4h，急性腎衰竭，存在其中任何一項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，均提示為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）。由于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被用作預(yù)測工具時(shí)敏感性極高，但特異性很低。ATS在2001年CAP指南里重新修訂了SCAP的定義，即rATS （revised ATS）標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)：①需要機(jī)械通氣；②膿毒癥休克；③在48h內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大≥50%；④急性腎功能衰竭。次要指標(biāo)：①R≥30次/分；②PaO2/FiO2＜250；③雙肺或多肺葉肺炎；④SBP≤90mmHg；⑤DBP≤60mmHg。符合一個(gè)以上主要指標(biāo)或者兩個(gè)以上次要指標(biāo)即為SCAP。2007年美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA/ATS）對rATS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，其SCAP的標(biāo)準(zhǔn)[6]：具備1項(xiàng)主要指標(biāo)（氣管插管需要機(jī)械通氣，膿毒癥休克需要血管活性藥物）或者至少3項(xiàng)次要指標(biāo)（T＜36℃，R≥30次/分，低血壓需要積極的液體復(fù)蘇，多肺葉浸潤，意識(shí)障礙和/或定向障礙，U≥7mmol/L，WBC＜4000個(gè)/mm3，PLT＜100，000/mm3，PaO2/FiO2≤250）。最近Liakou等人的研究[7]顯示IDSA/ATS指標(biāo)與rATS標(biāo)準(zhǔn)相比，預(yù)測入住ICU的能力相當(dāng)，而在預(yù)測SCAP病死率方面更好。

PORT（Patient Outcomes Research Team）評(píng)分（又稱Fine分層）是美國學(xué)者Fine等[8]提出一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將所有CAP患者按兩步法進(jìn)行評(píng)分，按積分分為五級(jí)：①第Ⅰ級(jí)0分即低風(fēng)險(xiǎn)患者：年齡＜50歲，沒有腫瘤、肝病、腦血管病、腎病等基礎(chǔ)疾病及生命體征異常；②Ⅱ～Ⅴ級(jí)計(jì)算總結(jié)，按年齡、主要合并?。◥盒阅[瘤、腦血管疾病、心力衰竭、肝病、腎?。?、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室、胸片檢查結(jié)果等肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，逐項(xiàng)積分；積分≤70為Ⅱ級(jí)，積分71～90為Ⅲ級(jí)，積分91～130為Ⅳ級(jí)，積分＞130為Ⅴ級(jí)。通過對數(shù)萬例CAP患者的研究，結(jié)果顯示：第Ⅰ級(jí)、第Ⅱ級(jí)患者病死率＜0.6%，均可安排在門診治療，第Ⅲ級(jí)患者病死率為2.8%，可在門診或短期住院治療，前3級(jí)屬低度危險(xiǎn)；第Ⅳ級(jí)病死率為8.2%，屬中度危險(xiǎn)，應(yīng)住院（普通病房）治療；第Ⅴ級(jí)病死率高達(dá)29.2%，屬高度危險(xiǎn)，應(yīng)住ICU治療，說明PORT評(píng)分是很好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。

2006年版中國CAP診斷和治療指南中的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]（簡稱中國標(biāo)準(zhǔn)），住院標(biāo)準(zhǔn)[10]： ①年齡≥65歲。②合并有以下慢性疾病或相關(guān)因素之一：COPD；慢性心、腎功能不全；惡性腫瘤；糖尿病；AIDS；吸入性肺炎或有易吸入的危險(xiǎn)因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。③有下述異常體征之一：T≥40℃或＜35℃；P≥120次/分；R≥30次/分；SBP＜90mmHg；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。④有下述異常輔助檢查之一：a.WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或NEUT＜1×109/L；b.動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ呋蚣毙苑螕p傷；c.Cr＞106umol/L或U＞7.1mmol/L；d.Hb＜90g/L或Hct＜30%；e.ALb＜25g/L；f.有敗血癥或DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、PT和APTT延長、PLT減少；g.胸片顯示1個(gè)肺葉以上受累、病變擴(kuò)展迅速、伴有空洞或胸腔積液。有上述指標(biāo)之一的，應(yīng)住院治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)[10]：①R≥30次/分；②SBP＜90mmHg；6意識(shí)障礙；④PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療；⑤胸片顯示病變累及兩肺或多肺葉，或入院48h內(nèi)病灶擴(kuò)大≥50%；⑥感染性休克；⑦少尿：尿量＜20mL/h，或＜80mL/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。出現(xiàn)上述7項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)，即為重癥肺炎，應(yīng)入住ICU治療。2009年李翠君等[11]在一項(xiàng)回顧性研究顯示，中國標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測死亡及入住ICU的敏感度高，而特異度較低，PORT、CURB、CURB-65評(píng)分預(yù)測死亡及入住ICU的特異度均較高，而敏感度均較低；根據(jù)ROC曲線下面積，中國標(biāo)準(zhǔn)對死亡和ICU住院的總體識(shí)別力最好；各評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測死亡及入住ICU的陽性預(yù)測值均較低，陰性預(yù)測值均較高；表明這4種標(biāo)準(zhǔn)都不適用于死亡和入住ICU的預(yù)測，可能更適用于非SCAP患者。

2009年澳大利亞CAP治療組（ACAPS）提出了一個(gè)新的評(píng)分方法—SMATR-COP評(píng)分，包括：S（收縮壓），M（多肺葉肺炎，multilobar chest radiography involve- ment），A（白蛋白，Albumin level），R（呼吸頻率），T（心動(dòng)過速，tachycardia），C（意識(shí)障礙），O（低氧血癥，poor oxygenation），P（低動(dòng)脈血pH值）等8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，其中R及O評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對年齡進(jìn)行分層考慮。ACAPS的研究結(jié)果提示，當(dāng)CAP患者的SMART-COP評(píng)分≥3分時(shí)提示應(yīng)接受加強(qiáng)呼吸及升壓治療（IRVS）；根據(jù)SMART-COP評(píng)分判斷接受IRVS的患者30天病死率僅為5.7%，與PORT評(píng)分和CURB-65評(píng)分相比，SMART-COP評(píng)分可能對判斷SCAP患者更具有臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。

綜上所述，CURB-65和CRB-65評(píng)分操作簡單，容易掌握，適合在門急診或社區(qū)就診的患者的評(píng)估；而中國標(biāo)準(zhǔn)和PORT評(píng)分均是很好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)，但操作較復(fù)雜，涉及相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，計(jì)算分值較繁瑣，不便于在門急診及社區(qū)開展；且不適用于死亡和入住ICU的預(yù)測，比較適用于需要住院的非SCAP患者評(píng)估；對于SMATR-COP評(píng)分、Sepsis評(píng)分、IDSA/ATS標(biāo)準(zhǔn)可能更適用于SCAP患者的評(píng)估。

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