劉朝暉

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545007）

老年冠心病患者上腹部手術(shù)不同麻醉方法的比較研究

劉朝暉

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545007）

目的探討不同的麻醉方法對(duì)行上腹部手術(shù)的老年冠心病患者的不同影響。方法選取2010年1月至2012年1月32例在我院行上腹部手術(shù)的老年冠心病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為兩組，給予不同的麻醉方法，對(duì)照組患者給予單純氣管插管全麻，觀察組患者給予全麻聯(lián)合硬膜外阻滯。比較麻醉前靜臥時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管時(shí)、開(kāi)腹時(shí)、拔除氣管插管后的血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果麻醉前靜臥時(shí)各項(xiàng)參數(shù)兩組無(wú)明顯差別，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)與麻醉前比較無(wú)明顯變化，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣管插管時(shí)觀察組HR、CO、MAP升高幅度較對(duì)照組小，CVP下降幅度較對(duì)照組小，SV下降幅度較對(duì)照組大，VO2、VCO2升高幅度較對(duì)照組小，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)腹時(shí)和拔出氣管插管后上述指標(biāo)具有所恢復(fù)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年冠心病患者循環(huán)功能影響較小，是臨床首選的麻醉方法。

老年冠心病患者；上腹部手術(shù)；全麻；硬膜外麻醉

老年冠心病患者心血管系統(tǒng)退化，心肌供血不足、循環(huán)儲(chǔ)備能力下降，在行大中型手術(shù)時(shí)及手術(shù)后，極易由于麻醉和手術(shù)刺激而加重心肌缺血，進(jìn)而誘發(fā)各種與心血管相關(guān)的意外。有研究報(bào)道[1]，老年冠心病患者圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血和心肌梗死是一般患者的2～3倍。因此，選擇合適的麻醉方法，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)降低圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率有重要意義。筆者于2010年1月至2012年1月對(duì)在我院行上腹部手術(shù)的32例老年冠心病患者進(jìn)行研究，探討不同麻醉方法的效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，為選擇合適的麻醉方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2012年1月32例在我院行上腹部手術(shù)的老年冠心病患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組各16例，觀察組患者中男9例，女7例；年齡62～76歲，平均（67.4±1.5）歲；手術(shù)類(lèi)別：膽囊切除術(shù)6例，胃癌根治術(shù)4例，肝部分切除術(shù)2例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)3例，胰十二指腸切除術(shù)1例。對(duì)照組患者中男8例，女8例；年齡61～76歲，平均（67.2±1.3）歲；手術(shù)類(lèi)別：膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)7例，膽囊切除術(shù)3例，肝部分切除術(shù)4例，胃癌根治術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)1例。所有患者均經(jīng)心電圖、心臟超聲或介入檢查確診。兩組患者在性別、年齡及手術(shù)類(lèi)別等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)肌注阿托品0.3mg，咪唑安定0.1mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)靜脈補(bǔ)液。

對(duì)照組給予氣管插管全身麻醉。對(duì)患者采用芬太尼4μg/kg，依托咪酯2mg/kg，咪唑安定0.2mg/kg，異丙酚2mg/kg和阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，之后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)（Gergle），潮氣量：VT，6～8mg/kg；呼吸頻率：12～16次/分鐘，呼吸比1∶2，呼吸末CO2分壓：30～40mm Hg，根據(jù)患者情況調(diào)控麻醉深度。吸入1.0%～2.0%異氟醚維持全麻，并間斷追加芬太尼，持續(xù)泵入異丙酚4～8mL/h，根據(jù)術(shù)中情況間斷靜脈注阿曲庫(kù)銨維持肌松狀態(tài)。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不同時(shí)期比較（χ—±s）

觀察組患者給予全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。行硬膜外麻醉時(shí)，患者取左側(cè)臥位，定位T8、T9間隙，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，注入2%利多卡因 ，使醉麻范圍控制在T3、T4-L1、L2。術(shù)中麻醉維持每30min硬膜外推注2%利多卡因4～6mL。出現(xiàn)滿意麻醉平面后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，步驟及藥物劑量同對(duì)照組。術(shù)中以硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛為主，間斷吸入0.5%～1.0%異氟醚，并間斷追加芬太尼，持續(xù)泵入異丙酚4～6mL/ h，根據(jù)術(shù)中情況間斷靜脈注阿曲庫(kù)銨維持肌松狀態(tài)。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較麻醉前靜臥時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管時(shí)、開(kāi)腹時(shí)、拔除氣管插管后的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（χ—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

麻醉前靜臥時(shí)各項(xiàng)參數(shù)兩組無(wú)明顯差別，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)與麻醉前比較無(wú)明顯變化，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣管插管時(shí)觀察組HR、CO、MAP升高幅度較對(duì)照組小，CVP下降幅度較對(duì)照組小，SV下降幅度較對(duì)照組大，VO2、VCO2升高幅度較對(duì)照組小，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)腹時(shí)和拔出氣管插管后上述指標(biāo)具有所恢復(fù)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

老年冠心病患者均合并有不同程度的左室功能障礙，冠脈血管儲(chǔ)備能力下降，圍手術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激，導(dǎo)致兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇等激素分泌增加，水鈉潴留，心率加快，血壓升高，增加誘發(fā)心血管意外的概率[2]。而且因老年人整體機(jī)能退化，心肺代償能力較差，圍手術(shù)期容易發(fā)生組織灌流不足，增加術(shù)后心肺并發(fā)生癥發(fā)生率，導(dǎo)致其手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人[3]。所以，選擇合適麻醉方法，保持患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是非常重要的，可有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

上腹部手術(shù)刺激對(duì)患者心血管系統(tǒng)影響較大[4]，應(yīng)激反應(yīng)也較其他手術(shù)大，可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，從而引起糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、醛固酮以及抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致患者循環(huán)、呼吸等功能變化，甚至有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。氣管插管全麻是上腹部手術(shù)常規(guī)的麻醉方法，但氣管插管對(duì)喉部和氣管的刺激可引起交感神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)[5]，表現(xiàn)為MAP升高、HR加快，而誘發(fā)心血管反應(yīng)，而且不能阻斷手術(shù)區(qū)手術(shù)操作刺激引起的腎上腺髓質(zhì)激素合成分泌增加[6,7]，導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化紊亂，進(jìn)而有可能誘發(fā)心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。全麻復(fù)合硬膜外阻滯平面在T4～T12可阻斷交感神經(jīng)興奮功能，抑制應(yīng)激性激素分泌，減少氣管插管時(shí)及開(kāi)腹時(shí)兒茶酚胺分泌，使MAP下降。另外，硬膜外阻滯可抑制容量血管擴(kuò)張，刺激迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，使HR減慢[8,9]。本研究結(jié)果顯示，全麻復(fù)合硬膜外阻滯組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較為單純?nèi)樾。瑲夤懿骞軙r(shí)觀察組HR、CO、MAP升高幅度較對(duì)照組小，CVP下降幅度較對(duì)照組小，SV下降幅度較對(duì)照組大，VO2、VCO2升高幅度較對(duì)照組小，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明硬膜外阻滯可較少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心血管功能。

總而言之，全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年冠心病患者循環(huán)功能影響較小，是臨床首選的麻醉方法。

[1] 寧吉順,高成杰,王惠霞.老年患者麻醉的相關(guān)研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,26(9):77-80.

[2] 沈錦道.不同麻醉方法對(duì)老年冠心病患者圍術(shù)期影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(3):9-10.

[3] 葉建榮,俞瑾,鄭宏,等.不同麻醉方法對(duì)行單側(cè)下肢手術(shù)老年冠心病患者術(shù)后影響研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(5):446-448.

[4] 黃光勝,何麗娟,龍暉.老年患者腹部外科手術(shù)中的麻醉分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(8):83.

[5] 吳雙平.上腹部手術(shù)全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻與單純?nèi)樾Ч容^[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(5):552-663.

[6] 呂紅明.全麻、硬膜外復(fù)合麻醉在老年上腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17(6):844-848.

[7] 劉燕潔,張學(xué)剛,黃中華,等.葉不同麻醉方法對(duì)老年病人上腹部手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響及氧耗變化[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(6):892-893.

[8] 王敏,謝林碧,王迎光.腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(4):418-419.

[9] 張燕輝.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(7):1307-1309.

R614

B

1671-8194（2013）16-0187-02