周玉成 劉智玲

（湖南省人民醫(yī)院急診科，湖南 長沙 410005）

HEART評分法在急診胸痛患者中的應(yīng)用價值

周玉成 劉智玲

（湖南省人民醫(yī)院急診科，湖南 長沙 410005）

目的選擇病史（History）、心電圖（electrocardiogram ECG）、年齡（Age）、危險因素（Risk factors）、肌鈣蛋白（Troponin I）5項指標組成的HEART評分系統(tǒng)作為病情評估、疾病診斷、預(yù)后評估的方法，研究其在急診胸痛患者中的應(yīng)用價值。方法收集本院急診科自2011年3月1日至2011年12月31日收治的以胸痛為主訴的93例急診患者作為研究對象，分為心源性胸痛組和非心臟源性胸痛組，心源性胸痛組中再按照患者的病情轉(zhuǎn)歸分為急性心肌梗死組和心絞痛組，對各組患者分別進行病情評估并對照分析。結(jié)果HEART評分在病情及預(yù)后評估方面，心源性胸痛組與非心臟源性胸痛組有顯著差異（P＜0.01）；心源性胸痛組中兩組患者中比較均有顯著差異（P＜0.01）；在疾病診斷方面，診斷更為準確、規(guī)范，漏診率降低。結(jié)論對于急診胸痛患者，HEART評分能簡單、快速、準確進行病情及預(yù)后評估，可作為急診胸痛患者生存預(yù)測和治療決策選擇的可行性量化指標，在急診快速病情評估和疾病診斷中有重要的應(yīng)用價值。

HEART評分法；急性胸痛；病史；心電圖；年齡；危險因素；肌鈣蛋白

胸痛是就診于急診科患者的最常見的病因之一。在美國，據(jù)統(tǒng)計每年有近300～600萬患者因胸痛而就診，占所有急診患者的5%～10%[1-3]。盡管有許多疾病可導(dǎo)致急性胸痛，但心源性胸痛，尤其是急性冠狀動脈綜合征帶來的危害卻是最大的。急性冠狀動脈綜合征需要與許多其他的心臟源性或非心臟源性胸痛鑒別。在部分病例，尤其是ST段抬高型心肌梗死需立即做出診斷，但所有胸痛患者中僅有10%～15%的急性心肌梗死。許多其他的疾病如胸膜炎、心包炎、胃-食管反流、過度通氣綜合征、膽管炎及肌肉骨骼疼痛等癥狀酷似急性冠狀動脈綜合征。因此有近50%的患者被要求留院行診斷性觀察以排除急性冠狀動脈綜合征。在美國，每年僅用來排除急性冠狀動脈綜合征的檢查費用高達60～80億美元[4]。另外，有近5%的急性冠狀動脈綜合征患者被漏診，病死率明顯高于早期診斷及干預(yù)治療的患者。因此，對于胸痛患者，建立一種早期快速、準確診斷的評分系統(tǒng)是必要的。本研究旨在探討病史（history）、心電圖（electrocardiogram）、年齡（age）、危險因素（risk factors）、肌鈣蛋白（Troponin I）、5項指標在急診胸痛患者病情評估、危險分層和疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2011年3月1日至2011年12月31日我院急診科的急性胸痛病例，發(fā)病時間從30min～2d不止，共93例，其中男性59例，女性34例，年齡21～90歲，平均（59.45±17.46）歲，急性心肌梗死患者20例，心絞痛患者19例，心包積液1例，胸膜炎5例，病毒性心肌炎1例，氣胸4例，肺炎7例，主動脈夾層4例，肋間神經(jīng)炎2例，胸腔積液1例，肺梗死1例，反流性食管炎4例，帶狀皰疹3例，膽道胰腺疾病9例，肋骨骨折2例，胸椎骨折2例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例，急性脊髓出血1例，肺膿腫1例，雙硫侖反應(yīng)2例。

1.2 方法

胸痛患者到達急診科后，立即對病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白5項指標監(jiān)測并記錄（評分標準見表1），首先將患者分為心臟源性胸痛組和非心臟源性胸痛組。按照以上5項指標對兩組患者分別進行評分，比較兩組間是否具有統(tǒng)計學(xué)差異；然后將心臟源性胸痛組分為心肌梗死組和心絞痛組，根據(jù)評分比較兩組間是否具有統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。所有計量資料均進行正態(tài)性檢驗，數(shù)值用均數(shù)±標準差（χ—±s）表示。兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較經(jīng)方差齊性檢驗方差齊后，用單因素方差分析（F檢驗），差別有統(tǒng)計學(xué)意義。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01表示統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。見表1。

表1 HEART評分的組成

2 結(jié) 果

2.1 心臟源性胸痛組與非心臟源性胸痛組

心臟源性胸痛組與非心臟源性胸痛組之間年齡比較，心臟源性胸痛組患者年齡大于非心臟源性胸痛組（P＜0.01）；而心臟源性胸痛組評分分值明顯高于非心臟源性胸痛組分值（P＜0.01）。見表2。

表2 心臟源性胸痛組與非心臟源性胸痛組HEART比較（n=93，χ—±s）

2.2 心臟源性胸痛組中心肌梗死組與心絞痛組比較

心臟源性胸痛組中心肌梗死組患者年齡小于心絞痛組患者年齡比較（P＜0.01）；兩組中HEART評分分值比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），且心肌梗死組患者評分顯著高于心絞痛組患者（P＜0.01）。提示HEART評分作為量化指標在胸痛患者病情危重程度分層中具有重要的臨床價值。見表3。

表3 心臟源性胸痛組中心肌梗死組與心絞痛組病情評估判定比較（n=39，χ—±s）

3 討 論

如何提高急診科醫(yī)師對急診胸痛患者病情評估和危險分層的能力，是臨床急診醫(yī)師關(guān)注的重要課題。某些急性胸痛患者，尤其是急性冠狀動脈綜合征的患者若不及時進行有效的干預(yù)處理，有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。正確、及時地對急診胸痛患者病情進行評估和危險分層，不僅可挽救患者生命，減少患者痛苦和醫(yī)療費，避免不必要的醫(yī)療資源的浪費，而且也是急診醫(yī)師的一種良好的自我保護措施。

為了對急性冠狀動脈綜合征的高?；颊咴缙谠\斷，通過早期侵入性治療而獲得最大的益處，先后建立了PURSUIT評分、TIMI評分、GRACE評分、FRISC評分、HEART評分等多種評價病情和預(yù)測預(yù)后的方法。這些評分系統(tǒng)量化的評價危重病患者的病情，使臨床醫(yī)師對患者的病情評估和預(yù)測變得客觀而科學(xué)。PURSUIT評分（2000年）[5]基于一項多國隨機臨床試驗，由5項危險因素組成：年齡、性別、加拿大心血管學(xué)會（CCS）心絞痛分級、心力衰竭、ST段下移，主要預(yù)測ACS患者入院后30天的死亡危險。TIMI危險評分（2000年）由7項危險因素組成：年齡≥65歲，≥3項冠心病危險因素，已知的冠心病，近期（1周內(nèi)）使用阿司匹林，近期（24小時內(nèi)）嚴重心絞痛，心肌壞死標志物升高，ST段偏移≥0.5mm，主要預(yù)測所有事件病死率，心梗發(fā)生率，入院14d內(nèi)再發(fā)嚴重缺血需緊急血管再通發(fā)生率以及依諾肝素的益處。GRACE評分（2003年）[7]由8項獨立危險因素構(gòu)成：充血性心力衰竭Killip分級，收縮壓，心率，年齡，肌酐水平，入院后心跳鄹停發(fā)生，ST段偏移，心肌酶學(xué)升高，可預(yù)測入院后及出院后6個月內(nèi)病死率。FRISC評分（2004）由7個危險因素組成：年齡≥70歲，男性，糖尿病，心梗病史，ST段偏移，肌鈣蛋白水平升高，白介素-6或C-反應(yīng)蛋白水平升高。是唯一用于評價ACS患者早期侵入性治療的效果。但是早期的危險評分系統(tǒng)難于臨床應(yīng)用，某些需要借助計算機，更重要的是，這些評分系統(tǒng)對于快速診斷無益，主要用于證實對于高風(fēng)險的ACS患者侵入性治療帶來的最大收益。因此，盡管這些評分系統(tǒng)具有嚴格的科學(xué)依據(jù)，并在各大指南中得到了推薦，但卻沒有在臨床實踐中得到廣泛的應(yīng)用。HEART評分（2008年）是用于評估因胸痛就診的急診患者而制定的。眾所周知的危險因素如高齡、現(xiàn)存的與冠心病相關(guān)的危險因素（肥胖、糖尿病、吸煙、高血壓等）、冠狀動脈粥樣硬化史都包含在此評分系統(tǒng)中，故對于不典型胸痛的就診者或ECG無特異性改變的患者也可做出快速、準確的判斷。按照得分將患者分為低危（0～3分）、中危（4～6分）、高危（7～10分）人群，平均的終點事件發(fā)生率分別為0.9%，12%，65%，并由此決定患者的轉(zhuǎn)歸（離院、繼續(xù)留院觀察或即刻侵入治療）。

本研究基于此設(shè)計，并且病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白5項指標均能在短時間內(nèi)獲得，容易得到又實用，進而對患者病情進行初步評估得分，從而節(jié)省時間。

本研究結(jié)果顯示，本樣本中各組患者心源性胸痛組中患者年齡明顯高于非心源性胸痛組患者，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；非心源性胸痛組評分分值明顯低于心源性胸痛組分值，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示HEART評分可有效的對急診胸痛患者進行快速診斷；心源性胸痛組中心肌梗死組、心絞痛組患者評分分值比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），且心絞痛組患者評分顯著低于心肌梗死組患者（P＜0.01），提示HEART評分作為量化指標在心源性胸痛患者病情危重程度分層中具有重要的臨床價值。通過以上研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在急診胸痛患者中利用HEART評分法，我們不僅可以對胸痛患者進行快速的鑒別診斷，而且對于高?；颊呶覀冞€可以按照分值對患者進行危險分層，合理選擇患者留院觀察或立即送入CCU病房，因此HEART評分法對于胸痛患者是一種簡單、快速、可靠的預(yù)測方法。

本研究通過對本科收治的93例急診胸痛患者進行回顧性分析，探討了HEART評分法在急診胸痛患者病情評估和危險分層中以及疾病初步診斷的應(yīng)用價值。本危險評分系統(tǒng)對于病情評估和危險分層方面有重要的臨床價值，在疾病的快速診斷方面有一定的作用，我們將進一步深入研究，繼續(xù)完善該系統(tǒng)，以獲得最大的臨床應(yīng)用價值。

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R540.4+1

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1671-8194（2013）16-0136-03