李 靜許愛東徐志強黃國樓

（1 惠州市結(jié)核病防治研究所，廣東 惠州 516000；2 惠州市龍門結(jié)核病防治所，廣東 惠州 516000）

探討臨床結(jié)核病耐藥性變化趨勢的動態(tài)檢測

李 靜1許愛東1徐志強2黃國樓1

（1 惠州市結(jié)核病防治研究所，廣東 惠州 516000；2 惠州市龍門結(jié)核病防治所，廣東 惠州 516000）

目的探討臨床結(jié)核病耐藥性變化趨勢。方法用比例法對我所收集的結(jié)核分枝桿菌用10種不同的抗結(jié)核藥物進行實驗并行DST檢測，分析其結(jié)果。結(jié)果耐藥率平均為48.03%，2012年的耐多藥率最高；異煙肼（INH）的耐藥率最高，乙胺丁醇（EMB）最低；卡那霉素（KM）、對氨基水楊酸（PAS）、丁胺卡那（AKM）、丙硫異煙胺（PRO）、左氧氟沙星（LOF）、卷曲霉素（CPM）的耐藥率逐漸升高。結(jié)論總體耐藥率呈逐年上升的趨勢，耐多藥率顯著增加，須加強藥物的規(guī)范使用，防止更多的耐藥結(jié)核產(chǎn)生。

結(jié)核??；耐藥性；動態(tài)檢測

近年來耐藥株特別是耐多藥（MDR）菌株的出現(xiàn)和傳播，使我國結(jié)核病疫情更趨嚴重。WHO已將中國列為耐藥結(jié)核病“特別引起警示的國家和地區(qū)”之一。MDR株是指至少對異煙肼（INH）和利福平（RFP）兩種抗結(jié)核藥物耐藥的菌株。耐藥導致結(jié)核病治療失敗，傳染期延長，增大了耐藥結(jié)核病傳播的機會。最新出現(xiàn)的廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）令結(jié)核病控制工作更加復雜和困難。WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，我國MDR感染病例數(shù)近14萬例，成為MDR感染病例數(shù)最多的國家[1]。因此，對于結(jié)核病的耐藥性變化趨勢進行檢測及分析有著非常重要的意義。本所收集了我所實驗室2008年至2012年的結(jié)核分枝桿菌，用10種不同的抗結(jié)核藥物對其進行了DST檢測，分析其結(jié)果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

結(jié)核分枝桿菌主要來源于我所2008年至2012年肺結(jié)核患者的痰培養(yǎng)當中分離出來的，經(jīng)菌型鑒定為人型結(jié)核分枝桿菌的菌株有1266株。利用異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、丙硫異煙胺（PRO）、對氨基水楊酸（PAS）、卷曲霉素（CPM）、卡那霉素（KM）、丁胺卡那（AKM）、左氧氟沙星（LOF）這10種抗結(jié)核藥物對其進行敏感性試驗。

1.2 試驗材料

以改良羅氏培養(yǎng)基作為基礎培養(yǎng)基，對抗結(jié)核藥物溶液的純粉進行配制，所有培養(yǎng)基均由廣東省結(jié)核病防治研究所統(tǒng)一配置。

1.3 試驗方法

改良羅氏培養(yǎng)基中培養(yǎng)陽性后，經(jīng)涂片確認為抗酸分枝桿菌，用比例法進行藥敏試驗。10-2和10-4稀釋后分別取0.01mL接種至含藥和不含藥的培養(yǎng)基上，進行10種抗結(jié)核藥物（INH、SM、RFP、EMB、PRO、PAS、AMK、KM、LOF、CPM）的耐藥性測試。培養(yǎng)基在有效期內(nèi)使用。

1.4 耐藥性的判斷標準

含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)/對照不含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)＞1%為耐藥，至少同時對H（異煙肼）、R（利福平）兩種以上藥物耐藥時為MDRTB。耐藥性的判斷標準主要以《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》當中的比例法對實驗結(jié)果進行判定[2]。

1.5 質(zhì)量控制

每批藥敏試驗用結(jié)核分支桿菌標準株（H37Rv）作為敏感對照。如高稀釋度菌液（10-4mg/mL）在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個菌落，則從對照管傳代培養(yǎng)，重復試驗。

2 結(jié) 果

2.1 總體耐藥率及其發(fā)展趨勢

通過試驗發(fā)現(xiàn)，5年間結(jié)核病患者的總體耐藥率比較穩(wěn)定，并無較大變化，無統(tǒng)計學意義（χ2=8.23，ν=4，P＞0.05）；其中耐多藥率以2012年最高，比例為31.46%，五年的耐多藥數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，具有統(tǒng)計學意義（χ2=20.51，ν=4，P＜0.05）。具體數(shù)值可見表1。

表1 2008年至2012年患者的總體耐藥率及耐多藥率

2.2 不同抗結(jié)核藥物的耐藥率及其發(fā)生的頻率

對2008～2012年不同抗結(jié)核藥物的耐藥率及其發(fā)生的頻率進行比較發(fā)現(xiàn)，一線藥耐藥順位為SM（31.20%，395/1266）＞INH（28.59%，362/1266）＞RFP（24.80%，314/1266）＞EMB（15.72%，199/1266）；二線藥耐藥順位為CPM（9.16%，116/1266）＞LOF（7.35%，93/1266）＞PRO（4.98%，63/1266）＞AMK（4.03%，51/1266）＞PAS（1.66%，21/1266）＞KM（1.18%，15/1266）。其中耐多藥率為25.83%，廣泛耐藥率為12.32%（156/1266）。

3 結(jié) 論

現(xiàn)在，耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生不斷增加，不僅如此，廣泛耐藥性結(jié)核病也慢慢變得很常見了，兩種結(jié)核病患者的日益增加使得其不斷得到全球醫(yī)學界人士及至普通群眾的關(guān)注[3]。而結(jié)核分枝桿菌是這兩種結(jié)核病的核心，如果結(jié)核分枝桿菌的傳播及擴散不能得到有效的控制，那么慢性傳染源會越來越多，從而使得結(jié)核病的治療及管理也會越來越困難，對于結(jié)核病的防治及規(guī)劃也不能夠有效地實施下去，導致結(jié)核病的治療及控制成為一句空話。因此，對于結(jié)核分枝桿菌的耐藥性研究已成為國內(nèi)及至國際結(jié)核病防治工作者最為關(guān)注的焦點之一。各個國家都是將結(jié)核分枝桿菌的耐藥性測定、耐藥性動態(tài)監(jiān)測及流行病學特征作為分析及研究結(jié)核病治療的重點，同時其也成為很多國家及地區(qū)為控制結(jié)核病而制定有關(guān)規(guī)程及日常監(jiān)控的重要組成部分之一，引起了各界人士的關(guān)注及重視[4]。

本文通過對2008～2012年以來我所結(jié)核病患者的結(jié)核分枝桿菌進行藥物敏感性試驗發(fā)現(xiàn)，5年的總體耐藥率呈逐年上升的趨勢。平均耐藥率為48.03%，相比于前些年的耐藥率33.60%[5這個數(shù)據(jù)來說，其耐藥率有所上升。2012年耐多藥率達到了31.46%，與前幾年的耐多藥率數(shù)據(jù)進行比較發(fā)現(xiàn)，有明顯的升高，也呈逐年上升的趨勢。這值得業(yè)界人士引起重視。經(jīng)過分析，考慮患者出現(xiàn)耐多藥率升高的可能原因為：①患者體內(nèi)結(jié)核菌基因突變率高，容易形成抗藥性；②結(jié)核病患者在進行治療時，依從性不好或因耐受能力，不按醫(yī)囑或不規(guī)則用藥；③部分結(jié)核患者在綜合醫(yī)院進行結(jié)核病治療，因其個人或是醫(yī)院患者管理存在問題，導致患者的治療不完全，而致使體內(nèi)結(jié)核菌耐藥。

耐藥率最高的為SM，其次為INH，RFP，EMB；而二線藥的發(fā)生頻率較低。耐藥順位率與第五次流調(diào)[6]結(jié)果不一致，有本地的特點.對其耐藥率高的原因進行分析發(fā)現(xiàn)，SM的耐藥率最高的原因可能是由于分支桿菌限制性和非限制性突變位點檢測率因體內(nèi)外環(huán)境不同而變化，限制性突變在體外與非限制性突變K42R檢出率相同，在體內(nèi)卻很少發(fā)現(xiàn)[7]。值得注意的是二線藥物的耐藥率也在不斷升高。

我們都知道，傳染性的肺結(jié)核病其發(fā)生率一直不斷升高，而其中的耐多藥性結(jié)核病的患者又不斷增加，導致難治性結(jié)核病患者的比例不斷上升[8]，因此，對于耐多藥性的研究我們必須更加努力，以早日治療結(jié)核病患者，減輕患者痛苦，尤其要減少難治性結(jié)核病的產(chǎn)生。

[1] 董梅,李艷艷,匡鐵吉,等.結(jié)核分支桿菌臨床分離株耐藥性調(diào)查與耐多藥結(jié)核病流行特點探討[J].中國實驗診斷學,2009, 13(5):569-571.

[2] 中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程[M].深圳:中國教育文化出版社,2005.

[3] 唐神結(jié),肖和平.廣泛耐藥結(jié)核病的現(xiàn)狀與對策[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(5):355-357.

[4] 鐘貴才,紀建平,彭建明,等.耐多藥肺結(jié)核的治療探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,2(17):29-30.

[5] 黃國樓.惠州市結(jié)核患者耐藥狀況的分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(2):106-107.

[6] 王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查資料匯編[M].軍事醫(yī)學科學出版社,2011.

[7] 熊禮寬.結(jié)核病實驗診斷學[M].人民衛(wèi)生出版社,2003.

[8] 李超賢,鄧小敏.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性肺結(jié)核進展[J].中外健康文摘,2011,8(29):309-310.

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