彭自強(qiáng)

（湖南永州市中心醫(yī)院脊椎外科，湖南 永州 425000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)

彭自強(qiáng)

（湖南永州市中心醫(yī)院脊椎外科，湖南 永州 425000）

目的通過(guò)觀察椎體成形術(shù)對(duì)胸腰椎壓縮性骨折及腫瘤的治療效果，探討椎體成形術(shù)的適用證，術(shù)前、術(shù)中的注意事項(xiàng)及對(duì)策。方法采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折及腫瘤107例135椎。結(jié)果 術(shù)后早期疼痛的程度根據(jù)VAS評(píng)分與術(shù)前相比明顯改善，差異顯著（P＜0.01），得到隨訪半年以上的86例中VAS評(píng)分與術(shù)前相比仍有顯著差異性（P＜0.01）。結(jié)論椎體成形術(shù)是一種較理想的治療胸腰椎壓縮性骨折的方法，對(duì)椎體良性病變治療及惡性腫瘤的姑息治療效果亦較為顯著。但在治療過(guò)程中仍有一些經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)需引起大家的注意。

椎體成形術(shù)；椎體骨折腫瘤

經(jīng)皮椎體成型術(shù)（percutaneous vertebroplasty）20世紀(jì)80年代首先由法國(guó)醫(yī)師Galibert和Deramond等人[1]報(bào)道用于治療椎體血管瘤，通過(guò)經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注射甲基丙烯酸甲酯（PMMA）強(qiáng)化椎體來(lái)達(dá)到治療目的。后在美國(guó)廣泛應(yīng)用，21世紀(jì)引入中國(guó)治療胸腰椎壓縮性骨折及腫瘤等，由于具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低、患者易接受、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在臨床上被廣泛運(yùn)用。我科自2009年7月至2011年10月用該方法治療107例，根據(jù)患者手術(shù)前、后腰背部疼痛減輕程度進(jìn)行評(píng)定，絕大多數(shù)都取得了優(yōu)良的效果。同時(shí)，我們對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的一些問(wèn)題及解決方案，在此提出進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組107例135椎，其中男性47例，女性60例；年齡38～81歲，平均64歲。外傷壓縮性椎體骨折23例23椎，血管瘤8例9椎體，椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤12例20椎，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折64例83椎（圖1）。胸椎95椎，腰椎40椎。86例得到了半年以上隨訪。

1.2 治療方法

采用0.5%利多卡因局麻，用蘇州愛(ài)得科技有限公司生產(chǎn)的AND椎體成型工具包在美國(guó)GE公司產(chǎn)的DSA機(jī)引導(dǎo)下自病椎的一側(cè)經(jīng)皮行椎弓根穿刺，到達(dá)椎體壓縮最明顯部位（如僅穿刺一側(cè)，則穿刺針可偏向椎弓根外側(cè)，向內(nèi)角度可稍大，使穿刺針尖到達(dá)矢狀面椎體中央位置）。在DSA機(jī)監(jiān)視下注入碘海醇3～5mL，觀察對(duì)比劑有無(wú)血管內(nèi)滲漏及擴(kuò)散范圍。如對(duì)比劑在椎體內(nèi)無(wú)滲漏，則向椎體內(nèi)注入4～6mL天津市合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn)的丙烯酸樹脂骨水泥（圖2），體外觀察骨水泥基本硬化后拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。48h后支柱保護(hù)下攙扶下床活動(dòng)。

圖1 術(shù)前MRI T1、T2像

圖2 術(shù)后正側(cè)位透視像

2 結(jié) 果

臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照臨床腰背部疼痛的目測(cè)分級(jí)（visual analog scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)測(cè)。107例患者術(shù)前VAS評(píng)分為6.7～8.8，平均7.5。椎體成形術(shù)后早期（2d內(nèi)）VAS評(píng)分為1.0～2.5，平均1.9，經(jīng)SPSS4.0檢驗(yàn)P＜0.01有顯著性差異。得到半年以上隨訪的86例中再次VAS評(píng)分為1.0～4.5，平均2.5，經(jīng)SPSS4.0檢驗(yàn)P＜0.01有顯著性差異。X線片復(fù)查成形椎體未見進(jìn)一步壓縮，但有6例效果較差者在成形椎體的相鄰椎體出現(xiàn)新的壓縮骨折。

3 討 論

椎體壓縮性骨折多由外傷、腫瘤、骨質(zhì)疏松等引起。以往采用的治療方法是椎體切除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、花費(fèi)多，患者難以接受。對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折，由于內(nèi)固定容易松動(dòng)及脫落，手術(shù)更是一個(gè)相對(duì)禁忌證[2]。椎體成形術(shù)采用微創(chuàng)的方法不僅可以達(dá)到填充、穩(wěn)固椎體的目的，而且還具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性高、費(fèi)用低、效果確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)[3，4]。當(dāng)然，椎體成形術(shù)也有其不足之處，通過(guò)對(duì)107例施行胸腰椎椎體成形術(shù)及半年以上患者隨訪的觀察，我們提出以下問(wèn)題及體會(huì)以供探討。

4.1 適應(yīng)證與禁忌證。適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，椎體腫瘤，新鮮椎體骨折，療效以骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折效果最好，禁忌證：除嚴(yán)重心肺疾病血液疾病及嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針外具有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀的患者不宜行椎體成形術(shù)。椎體成形術(shù)要求壓縮椎體周圍相對(duì)完整，但是由于損傷，椎體的完整性或多或少地被破壞，注入之骨水泥存在從破口溢出的潛在危險(xiǎn)。因此，椎體成形術(shù)不僅不能解除因椎體壓縮而引起的脊髓或神經(jīng)根癥狀，反而存在由于骨水泥溢出而加重脊髓或神經(jīng)根性癥狀的可能性。

4.2 責(zé)任椎的確定一定要通過(guò)體查，X線光及MRI三方面結(jié)合。MRI在判斷骨折椎體是否愈合以及選擇手術(shù)椎體非常重要。一般表現(xiàn)為T1加權(quán)像為低信號(hào)、T2加權(quán)像為高信號(hào)、抑脂像為高信號(hào)。對(duì)于部分老年患者因椎體脂肪含量較高T1及T2加權(quán)像可以表現(xiàn)為中等信號(hào)但抑脂像一定表現(xiàn)為高信號(hào)。

4.3 麻醉及監(jiān)護(hù)。麻醉一般采用局部浸潤(rùn)麻就可以啦，對(duì)于后椎板或黃韌帶破裂患者麻醉時(shí)一定要注意不要將麻藥誤入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔從而導(dǎo)致下肢麻痹誤以為手術(shù)穿刺造成脊髓馬尾或神經(jīng)根損傷或造成全脊髓麻醉等嚴(yán)重后果。所以局部浸潤(rùn)麻后最好能觀察20min左右判斷麻藥是否進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔。一般情況下不需麻醉醫(yī)師進(jìn)行特殊麻醉但最好能請(qǐng)麻醉師進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)，因?yàn)榇祟惢颊咄挲g較大各種基礎(chǔ)疾病較多容易發(fā)生意外。對(duì)于疼痛相當(dāng)敏感的個(gè)別患者需行硬膜外或全身麻醉。

4.4 進(jìn)針途徑的選擇。T10及T10以下椎體選擇經(jīng)椎弓根途徑進(jìn)針。左側(cè)可選擇“牛眼”

10點(diǎn)位置右側(cè)選擇2點(diǎn)位置骨面作為進(jìn)針點(diǎn)。對(duì)于T10以上椎體盡可能將進(jìn)針點(diǎn)靠近“牛眼”外上方，避免損失神經(jīng)根。如果患者訴胸前或腹部劇烈疼痛很可能傷及神經(jīng)根切記不要強(qiáng)行進(jìn)針以免進(jìn)一步損傷神經(jīng)，一定果斷拔出穿刺針重新確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉?/p>

4.5 不要試圖用椎體成形術(shù)的方法去恢復(fù)壓縮椎體至正常高度（除球囊擴(kuò)張技術(shù)外）。椎體的正常高度是穩(wěn)定脊柱的基礎(chǔ)，椎體出現(xiàn)壓縮骨折后，其內(nèi)的骨小梁斷裂，外表皮質(zhì)骨出現(xiàn)破口。在行椎體成形術(shù)注入骨水泥時(shí)，通過(guò)施加適當(dāng)?shù)募恿墒构撬嗪芎玫貜浬⒂诠切×洪g。但如果試圖通過(guò)加壓注入骨水泥來(lái)恢復(fù)椎體高度時(shí)，骨水泥就可能隨椎體表面破口外滲，流入椎體外周及椎管，引起神經(jīng)、血管癥狀，也有發(fā)生脂肪栓塞的可能[5]。所以，對(duì)于椎體壓縮超過(guò)80%的不穩(wěn)定性骨折不宜選用椎體成形術(shù)。

4.6 椎體成形術(shù)中出血較多及對(duì)比劑血管內(nèi)滲漏的處理。對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤或血管瘤患者有時(shí)因血管破裂較大血量從穿刺針套管流出不要驚慌。此時(shí)可先用骨水泥推桿置于套管中阻止血液繼續(xù)流出。然后進(jìn)行造影，在造影中如發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑隨大血管（直徑＞3mm）流動(dòng)時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺套管頭端位置，則可以通過(guò)增加骨水泥黏度，開始緩慢推注的方法，這樣可使骨水泥形成團(tuán)塊狀堵塞交通血管進(jìn)行止血同時(shí)避免栓塞的發(fā)生。

4.7 雙側(cè)或單側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)的選擇。一般通過(guò)一側(cè)椎弓根初次注入骨水泥就能獲得較好的效果即使骨水泥位于椎體的一側(cè)或注入量很少效果亦無(wú)明顯差異。如果將進(jìn)針點(diǎn)盡可能靠近“牛眼”外側(cè)加大穿刺角度單側(cè)亦能使椎體中央得到很好的充盈。個(gè)別情況下采用雙側(cè)椎弓根穿刺成形術(shù)。

4.8 連續(xù)多節(jié)段椎體成形術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題。連續(xù)多節(jié)段椎體成形術(shù)會(huì)改變局部的應(yīng)力分布，使成形椎體相鄰椎體的壓應(yīng)力增加，容易導(dǎo)致新的骨折。此次觀察中發(fā)現(xiàn)3例連續(xù)4個(gè)椎體成形術(shù)后相鄰椎體都出現(xiàn)了新的壓縮，因而作者認(rèn)為連續(xù)椎體成形術(shù)不宜超過(guò)3個(gè)椎體。

4.9 骨水泥黏度的控制及注入量的問(wèn)題。術(shù)中可通過(guò)加入單體的多少來(lái)調(diào)控骨水泥的黏度。通過(guò)臨床觀察，我們認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重、對(duì)比劑在椎體內(nèi)分布范圍廣泛、或有血管內(nèi)顯影者應(yīng)增加骨水泥黏度，反之則應(yīng)降低骨水泥黏度，使之能夠更好地彌散于椎體內(nèi)。 注入的量根據(jù)推桿的阻力及骨水泥彌散的范圍確定，一般情況下4～6mL就可以啦。

4.10 手術(shù)中骨水泥的毒性及過(guò)敏問(wèn)題的處理。我們通常注入骨水泥前10min推注地塞米松10mg盡可能的預(yù)防骨水泥的毒性及過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)備好必要的搶救藥品和設(shè)備。

總的看來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折及部分椎體腫瘤是一種效果良好、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者容易接受的方法，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的治療效果尤為顯著。但其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

[1] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliinary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].J Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

[2] Peh WC,Gilula LA.Percutaneous vertebroplasty:indications,cont raindications and technique[J].Br J Radiol,2003,76(901):69-75.

[3] Lemke DM,Hacein BL.Metastatic compression fractures vertebroplasty for pain control[J].J Neurosci Nurs,2003,35(1):50-55.

[4] Peh WC,Gelbart MS,Gilula LA,et al.Percutaneous vertebroplasty: treatment of painful vertebral compression fractures with intraosseous vacuum phenomena[J].AJR Am J Roentgenol,2003, 180(5):1411-1417.

[5] Koessler MJ,Ebli N,Pitto RP.Fat and bone marrow embolism during percutaneous vertebroplasty[J].Anesth Analg,2003,97(1):293.

Experience and Lessons in Percutaneous Vertebroplasty

PENG Zi-qiang

(Department of Spine Surgery, Yongzhou Central Hospital, Yongzhou 425000, China)

ObjectiveThrough observing the treatment effect of vertebroplasty in thoracic and lumbar vertebral compression fracture and tumor ,to find out the best indications and some key point and experience in vertebroplasty.Methods107 cases, 135 throcic and lumbar fracture or tumors were treated with percutaneous vertebroplasty.ResultsThe results of early postoperative pain relief according to VAS score compared with preoperative have significant difference (P＜0.01), were followed up for more than half a year in 86 patients with VAS scores compared with preoperative still has significant difference (P＜0.01).ConclusionVertebroplasty is an ideal treatment of thoracolumbar compression fracture of vertebral benign lesion methods, treatment and palliative therapy for malignant tumors is more significant. But in the course of treatment still has some experience and lessons need attention.

Vertebroplasty; Vertebral fracture and tumor

R738

B

1671-8194（2013）16-0072-03