張 瓊

（成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 611130）

護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管化療腫瘤患者并發(fā)癥的影響

張 瓊

（成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 611130）

目的探討護(hù)理干預(yù)措施對(duì)降低腫瘤內(nèi)科PICC置管患者并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析我院腫瘤內(nèi)科經(jīng)PICC置管發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥85例患者資料，并通過開展強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)、規(guī)范PICC置管操作流程、積極處理并發(fā)癥、加強(qiáng)健康宣教等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果①干預(yù)前兩年間PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率11.14%，并發(fā)癥例次構(gòu)成分別為導(dǎo)管堵塞27.68%、穿刺點(diǎn)滲血21.43%、置管處感染16.96%、靜脈炎13.39%、導(dǎo)管移位9.56%、導(dǎo)管脫出7.14%、導(dǎo)管破裂3.57%，非正常拔管構(gòu)成比為18.82%。②干預(yù)后半年內(nèi)PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.07%，并發(fā)癥構(gòu)成分別為穿刺點(diǎn)滲血36.36%、導(dǎo)管堵塞27.27%、靜脈炎22.73%、導(dǎo)管移位9.09%、導(dǎo)管脫出4.55%，非正常拔管構(gòu)成比為7.14%。結(jié)論實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)是減少PICC置管化療患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的必要和有效措施。

PICC；腫瘤；并發(fā)癥；護(hù)理干預(yù)

對(duì)于腫瘤化療患者，經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）較之常規(guī)靜脈反復(fù)穿刺具有可操作性強(qiáng)、留置時(shí)間長、耐高滲、減少了患者重復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，但脫管、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥也會(huì)導(dǎo)致一定比例的非正常拔管。為減少PICC置管并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)揮PICC置管化療的優(yōu)勢，筆者在回顧調(diào)查部分PICC置管化療患者并發(fā)癥基礎(chǔ)上，在本病房內(nèi)開展培訓(xùn)、規(guī)范操作、積極處置置管并發(fā)癥、加強(qiáng)健康教育等系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施，干預(yù)后效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

資料來自我院腫瘤內(nèi)科病房2010年6月至2012年6月期間行PICC置管化療的腫瘤患者763例。其中，發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥85例，發(fā)生率11.14%。85例患者中男54例，女31例，年齡45～62歲，平均（54.3±5.2）歲；肺癌37例，胃癌25例，宮頸癌12例，肝癌7例，胰腺癌4例；穿刺血管選擇貴要靜脈44例，肘正中靜脈28例，頭靜脈13例；一次性穿刺置管成功80例，成功率94.12%。85例患者中共計(jì)112例次發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥構(gòu)成情況見表1，未出現(xiàn)深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，對(duì)堵管患者給予尿激酶，肝素溶栓處理；靜脈炎患者給予硫酸鎂濕熱敷，外涂喜療妥或皮炎平軟膏；滲血患者給予壓迫止血，減少上臂活動(dòng)；局部感染患者加強(qiáng)無菌換藥次數(shù)，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予抗生素等對(duì)癥處理；導(dǎo)管移位患者給予重新X線定位置管；3例導(dǎo)管前端破裂者給予連接器修復(fù)；7例導(dǎo)管完全堵塞患者、8例導(dǎo)管脫出患者及1例導(dǎo)管破裂患者致意外拔管，改行對(duì)側(cè)肢體靜脈重新置管。

表1 85例腫瘤患者PICC置管化療期間并發(fā)癥發(fā)生情況一覽表

2 護(hù)理干預(yù)措施

為提高PICC患者置管期間的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，自2012年6月始，我科病房加大了護(hù)理培訓(xùn)與技術(shù)學(xué)習(xí)力度，強(qiáng)化對(duì)腫瘤患者常用化療藥物理化性質(zhì)及藥物間配伍作用的學(xué)習(xí)，同時(shí)制定PICC置管患者維護(hù)操作規(guī)程，通過制度上墻、嚴(yán)格交接班、護(hù)士長提問、?？谱o(hù)士培訓(xùn)等方式強(qiáng)化掌握PICC置管期間的護(hù)理操作要領(lǐng)。

2.1 強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)與制度建設(shè)，嚴(yán)格護(hù)理操作程序

①置管前評(píng)估與穿刺血管的選擇。穿刺前通過與患者及家屬的溝通，向患者介紹PICC管的特點(diǎn)及置管的優(yōu)點(diǎn)等，取得患者配合。綜合評(píng)估患者狀況，詳細(xì)了解是否有凝血功能異常，正常情況下首選右側(cè)貴要靜脈，其次選肘正中靜脈，最后才選頭靜脈作為穿刺血管，穿刺點(diǎn)盡量避開肘窩；若血管條件允許，盡量選擇5Fr導(dǎo)管，因?yàn)?Fr導(dǎo)管堵管的發(fā)生概率低于4Fr導(dǎo)管[1]；送管時(shí)一定要緩慢徐行，切勿強(qiáng)行送管，減少靜脈瓣與血管內(nèi)皮的損傷。②體外導(dǎo)管的妥善固定。置管結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線透視，確定導(dǎo)管末端是否已達(dá)上腔靜脈；置管成功后，將剩余導(dǎo)管呈“S”形或弧形彎曲，用思樂扣及3M膠帶妥善固定于上臂，防止意外脫管。同時(shí)，準(zhǔn)確測量臂圍及體外導(dǎo)管長度，便于日后護(hù)理維護(hù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。③嚴(yán)格執(zhí)行沖管操作程序。每次輸液前均要用25U/mL肝素液+10mL生理鹽水對(duì)PICC管道進(jìn)行脈沖式預(yù)沖洗；輸入刺激性化療藥，高滲透性及粘稠藥物，如，鴨膽子油、甘露醇、脂肪乳等藥物時(shí)至少確保每4h進(jìn)行1次脈沖式?jīng)_管。④合理安排藥物輸注順序。輸注化療藥物時(shí)要嚴(yán)格生理鹽水-藥物-生理鹽水-藥物-生理鹽水-肝素溶液的輸注步驟，防止藥物間的化學(xué)作用及因不配伍導(dǎo)致微顆粒的形成；嚴(yán)禁通過PICC導(dǎo)管進(jìn)行采血與推注造影劑等操作。⑤強(qiáng)化封管操作。輸液完畢，先用生理鹽水10～20 mL行脈沖式?jīng)_管，選用10mL以上注射器，用25U/mL肝素加10mL生理鹽水正壓封管，采用肝素帽或可來福接頭封緊導(dǎo)管并妥善固定。

2.2 強(qiáng)化置管后的管道維護(hù)

①加強(qiáng)護(hù)理巡視。在護(hù)理過程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格無菌技術(shù)，做好相應(yīng)的護(hù)理，保證治療過程的順利進(jìn)行。置管期間應(yīng)每日測量雙側(cè)臂圍，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓；更換敷料時(shí)注意觀察體外導(dǎo)管的刻度，以判斷導(dǎo)管有無滑脫；在排除機(jī)械性壓迫因素外，若滴速小于50滴/min或回抽血液受阻則提示可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞[2]，此時(shí)對(duì)于導(dǎo)管的不完全堵塞可嘗試采用注射器回抽，效果不佳者采用溶栓方法。②管道維護(hù)中嚴(yán)格無菌操作。選用透氣性好的敷貼，可形成阻擋外來細(xì)菌感染的屏障，若透氣性差，可致局部潮濕，促使細(xì)菌生長。住院期間每48～72h更換穿刺處敷料，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕或污染應(yīng)隨時(shí)更換，每周更換一次肝素帽或可來福接頭，換藥過程中嚴(yán)格無菌操作，減少感染發(fā)生。③預(yù)防管道堵塞。每月給帶管患者用5000U/mL尿激酶注入導(dǎo)管腔保持20～30min，后用生理鹽水進(jìn)行沖管，確保管道的暢通，或者給帶管患者長期口服一些改善微循環(huán)的抗凝藥物以防堵管。

2.3 積極處理PICC置管相關(guān)并發(fā)癥

①導(dǎo)管堵塞。對(duì)于不完全堵塞者可先用注射器回抽出少量血液及血凝塊，并用等滲鹽水反復(fù)沖洗管腔處理；對(duì)于完全堵塞者在負(fù)壓狀態(tài)下注入10000U/mL尿激酶0.2mL或肝素液125U/mL肝素液5mL做溶栓處理[3]，反復(fù)溶栓多次仍不復(fù)通者給予拔管處理。②穿刺點(diǎn)滲血與感染。對(duì)滲血者要及時(shí)更換敷料，特殊情況下用彈力繃帶加壓包扎，置管后24h內(nèi)，囑病員減少置管側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)，避免彎曲及受壓防滲血。對(duì)感染者應(yīng)增加換藥次數(shù)，穿刺點(diǎn)周圍皮膚涂百多邦軟膏，高熱時(shí)應(yīng)予拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)，感染較重者應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素治療。③靜脈炎。局部涂抹喜療妥或皮炎平軟膏，并用50%硫酸鎂濕熱敷，也可給予紅外線微波治療儀進(jìn)行局部理療。④導(dǎo)管移位。在X線輔助定位下，可根據(jù)導(dǎo)管位移大小通過拔管進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，將導(dǎo)管調(diào)整至有效位置。⑤導(dǎo)管脫出。留置PICC管期間，要嚴(yán)格進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，尤其是導(dǎo)管一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方法固定。更換貼膜時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出。教會(huì)患者及家屬改良術(shù)肢上袖，以免穿脫上衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。

2.4 健康教育與出院指導(dǎo)

①規(guī)避管道堵塞或脫出的危險(xiǎn)因素。避免置管側(cè)肢體長時(shí)間的機(jī)械性壓迫；避免外展、屈肘、外旋等動(dòng)作，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷和脫管概率；置管的上肢勿負(fù)重（提重物等），可適當(dāng)進(jìn)行握拳及放松的交替動(dòng)作以改善血液循環(huán)防血栓形成；洗澡時(shí)注意對(duì)穿刺點(diǎn)的保護(hù)，避免水浸引發(fā)感染，若不小心浸濕應(yīng)及時(shí)換藥。②PICC導(dǎo)管的基礎(chǔ)維護(hù)知識(shí)。定期到醫(yī)院進(jìn)行沖封管，學(xué)會(huì)自我觀察針口情況，留意導(dǎo)管體外長度變化，若出現(xiàn)紅腫熱痛及肢體酸脹等異常情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 實(shí)施效果

85例并發(fā)癥患者中，16例經(jīng)積極處理后無效而重新置管，其余管道均修復(fù)正?；虬Y狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)施護(hù)理干預(yù)后半年內(nèi)，我病房198例PICC置管化療患者中有14例共計(jì)22例次發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥，PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率7.07%（14/198），并發(fā)癥例次構(gòu)成分別為穿刺點(diǎn)滲血36.36%（8例次）、導(dǎo)管堵塞27.27%（6例次）、靜脈炎22.73%（5例次）、導(dǎo)管移位9.09%（2例次）、導(dǎo)管脫出4.55%（1例次），非正常拔管率為7.14%（1/14），并發(fā)癥發(fā)生率（7.07%vs.11.14%）及非正常拔管比例（7.14%vs.18.82%）明顯低于干預(yù)前水平。

作為一種安全、有效的靜脈置管技術(shù)，PICC已廣泛應(yīng)用于臨床，事實(shí)證明：我院腫瘤內(nèi)科病房實(shí)施以上干預(yù)措施后，PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率與非正常拔管比例均出現(xiàn)大幅下降。因此，重視從細(xì)節(jié)著眼、從規(guī)范操作著手是提高護(hù)理質(zhì)量的有效途徑和不二法門。

[1] 李美清,史甲芬,鄒翠蓮,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥及依從性的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理,2011,27(11):20-22.

[2] 沈麗華.PICC在56例惡性腫瘤患者化療過程中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(2):32-34.

[3] 馮燕英,樊艷華,林鳳英.針對(duì)性護(hù)理對(duì)血液病化療患者應(yīng)用PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生的影響.護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(12):33-35.

Nursing Intervention and Effect on Complications of Cancer Patients with PICC Chemotherapy

ZHANG Qiong

(Department of Oncology, Chengdu Fifth People's Hospital, Chengdu 611130, China)

ObjectiveThe paper is to observe nursing interventions and its effect on complications of cancer patients with PICC chemotherapy.MethodsRespective study was conducted on 85 cancer patients with PICC related complications,based on which intensive nursing training, standardization on PICC operation process, complications treatment,strengthening health education were conducted to prevent occurrence of complications.Result①2 years before nursing interventions, incidence rate of PICC complications was 11.14%;Composition of complications were catheter obstruction in 27.68%, oozing of puncture point 21.43%, catheter infection 16.96%, phlebitis 13.39%, catheter displacement 9.82%, Catheter slippage 7.14 %, catheter rupture 3.57% respectively,among which16 patients with abnormal extubation.②Half a year after nursing intervention,incidence rate was7.07%, incidence composition were oozing of puncture point 36.36% catheter obstruction 27.27%,phlebitis 22.73% catheter displacement 9.09% , Catheter slippage 4.55%,abnormal extubation was 7.14%.ConclusionSystematic nursing interventions are necessary and effective measures for reducing incidence of catheter complications related PICC therapy.

Peripherally Inserted Central Catheter; Tumor; Complications; Nursing intervention

R473.73

B

1671-8194（2013）16-0049-02