王 剛，吳依芬，張鎮(zhèn)滔，鄭曉林

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523000)

研究證實，多排螺旋CT血管成像(CTA)在冠狀動脈疾病的檢查或診斷中具備一定的優(yōu)勢;尤其是后64排CT的時間分辨率大大提升，使得冠狀動脈成像更加清晰，診斷更加準(zhǔn)確［1～6］。256層螺旋CT具有高時間分辨率(0．27 s)的特點，能夠在單一心動周期內(nèi)完成冠狀動脈及心臟檢查，對心率的適用范圍更廣，更適用于冠狀動脈成像及其相關(guān)疾病的診斷。2011年1～9月，我們應(yīng)用256層螺旋CT行冠狀動脈成像，與DSA冠狀動脈造影對照，探討256層CTA技術(shù)在冠狀動脈成像及其狹窄診斷中的價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇臨床擬診或疑診冠心病患者400例，均行CTA檢查。其中男255例，女145例;年齡42～88歲，平均67．5歲;心率 43～145次/min，平均83次/min，低心率(≤75次/min)198例、中等心率(75～90次/min)139例、高心率(＞90次/min)63例。其中53例行DSA造影，低心率20例，中等心率18例，高心率15例。兩種檢查方法間隔時間1～2周。排除對含碘對比劑過敏者，呼吸功能不全或失代償性心功能不全者，顯著心動過緩者，嚴(yán)重肝、腎功能不全者，永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換者，冠心病支架或搭橋術(shù)后者。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法 患者檢查前均未應(yīng)用β受體阻滯劑降低心率，掃描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0．5 mg。采用Philips Brilliance 256 iCT和回顧性心電門控螺旋掃描技術(shù)，進(jìn)行CTA冠狀動脈成像。管電壓120 kV，管電流 800～1 000 mAs層厚 0．90 mm，層間距0．45 mm;矩陣512×512，掃描范圍從氣管分叉下方1 cm至膈肌水平。非離子型對比劑注射(370 mg I/100 mL)。對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)設(shè)于主肺動脈窗層面的降主動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為150 HU;到達(dá)閾值后，自動最短延時時間啟動掃描。主要后處理方法有容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)。由2名醫(yī)生參考Hong等［2］的分級評分方法對圖像進(jìn)行評價(對于直徑＜1．5 mm的冠狀動脈血管不做分析):無運動偽影(血管顯示清楚)為5分，有輕度偽影(部分血管節(jié)段有輕度模糊)為4分，中度偽影(約50%的血管路徑有雙邊征)為3分，重度偽影(50%以上血管出現(xiàn)模糊和雙邊征或有血管中斷、錯層)為2分，無法診斷(血管結(jié)構(gòu)輪廓分辨不清)為1分。4分及5分者可用于診斷，3分及以下者無診斷價值。冠狀動脈狹窄程度=(狹窄部近心端正常血管直徑－狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑×100%。冠狀動脈內(nèi)徑均在垂直于血管長軸的MPR影像上測量。采用美國心臟協(xié)會(AHA)修訂的冠狀動脈15節(jié)段分法［3］，對冠狀動脈樹進(jìn)行評價，包括左冠狀動脈主干、左前降支和第1、2對角支、左回旋支和鈍緣支、右冠狀動脈和后降支。CTA冠狀動脈成像后1～2周，本組中53例常規(guī)行DSA造影。

圖1 256層CTA冠狀動脈造影結(jié)果

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗，評價2名醫(yī)生結(jié)果的一致性及不同心率間冠狀動脈CTA成像的差異，以DSA檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)對照，分析256層CTA對冠狀動脈狹窄診斷的準(zhǔn)確率、特異性、敏感性。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量進(jìn)行評價，2名醫(yī)生的結(jié)果一致性較高，Kappa為0．896;256層CTA顯示的冠狀動脈節(jié)段共5 793個，其中評分為4、5分的節(jié)段共5 691個(98．24%)，其余102個(28例)不能滿足診斷，在下一步評估中剔除(表1)。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，256層CTA診斷冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確率為 94．33%，特異性為 93．75%，敏感性為94．59%;經(jīng)過分析，對于冠狀動脈狹窄的診斷，256層CTA與DSA冠狀動脈造影兩種方法一致性較好，Kappa為0．868(表2，圖1)。低心率冠狀動脈狹窄18例、正常2例，中等心率分別為15、3例，高心率分別為13、2例;不同心率間比較，P均＞0．05。

表1 2名醫(yī)生評價CTA冠狀動脈成像質(zhì)量(個節(jié)段)

表2 CTA、DSA診斷冠狀動脈狹窄結(jié)果(例)

3 討論

眾多學(xué)者報道證實［7～12］，多排螺旋CTA技術(shù)在冠狀動脈疾病的診斷中具有明顯優(yōu)勢，但以往的64排、雙源CT及更低排數(shù)的多排螺旋CT受時間分辨率、掃描范圍的影響，成像效果有限，均需要藥物控制心率或根據(jù)心率有選擇性的檢查。256層螺旋CT引進(jìn)氣墊懸浮軸承技術(shù)，消除物體間的摩擦力和震動，進(jìn)一步加快球管的旋轉(zhuǎn)速度，縮短心動周期中數(shù)據(jù)采集時間，避免重組數(shù)據(jù)的不一致;此外，Z軸方向的掃描覆蓋范圍增加，縮短整個掃描時間，減少心率波動及心律不齊對圖像質(zhì)量的影響，更適用于冠狀動脈成像及其相關(guān)疾病的診斷［13～15］。

本文結(jié)果顯示，冠狀動脈各節(jié)段CTA成像顯示率達(dá)96．55%，未顯示的節(jié)段主要是因為發(fā)育變異，部分左冠狀動脈回旋支及鈍緣支、第2對角支較為細(xì)小或者缺如;可滿足診斷要求的節(jié)段達(dá)98．29%，冠狀動脈主要三大分支、左冠狀動脈主干及第1對角支全部病例都可以滿足診斷要求。所以，256層CTA冠狀動脈成像可清晰完整地顯示各主要節(jié)段冠狀動脈，滿足臨床疾病診斷要求。本結(jié)果顯示，CTA診斷冠狀動脈狹窄的特異性、敏感性均較高，而且不同心率間的診斷無差異性，說明256層CTA可以不受心率限制，即在無需心率控制的條件下成像。256層CTA與DSA兩種方法診斷冠狀動脈狹窄的一致性較高，說明256層CTA成像診斷冠狀動脈狹窄可以取得與DSA相似的效果。

另外，本研究也顯示，CTA成像存在一定的誤診及漏診，主要是因為冠狀動脈圖像的顯示及診斷存在一定的主觀和客觀影響。主觀因素主要是不同醫(yī)生對狹窄的認(rèn)識和測量存在差異，測量的狹窄中心點和正常參考值的選定存在差異;客觀因素主要是計算機重建圖像的過程中，不可避免存在一定誤差或少量信息丟失，造成重建后的個別圖像點存在假象或者掩蓋原有病變。所以，一定要多個角度、多方位觀察，并且最重要的是要結(jié)合橫斷面原始圖像，才能最大程度地減少上述情況的發(fā)生。

不能滿足診斷的冠狀動脈節(jié)段102個(1．76%)，主要原因是屏氣不配合、心律不齊、嚴(yán)重鈣化。其中，最重要的是呼吸影響。心率過快或心律變異較大，可引起管腔周圍管壁顯示粗糙、模糊，從而導(dǎo)致對狹窄程度評估的不準(zhǔn)確;可以通過心電編輯、時相重新拆分等后處理，使圖像得到適當(dāng)?shù)母纳?。?yán)重鈣化導(dǎo)致過度評估冠狀動脈狹窄，可通過調(diào)整窗寬窗位、改變重建角度來減低其影響。而屏氣不配合者一旦檢查完畢，則圖像質(zhì)量很難改善。所以，檢查前的準(zhǔn)備和訓(xùn)練至關(guān)重要。

綜上所述，256層CTA冠狀動脈成像質(zhì)量較高，可清晰地顯示冠狀動脈主要節(jié)段影像，較為準(zhǔn)確地診斷冠狀動脈狹窄，特異性、敏感性較好;呼吸控制訓(xùn)練、結(jié)合多方位重建、多角度觀察，可以有效降低假陽性和假陰性率。

［1］Klass O，Walker M，Siebach A，et al．Prospectively gated axial CT coronary angiography:comparison of image quality and effective radiation dose between 64-and 256-slice CT［J］．Eur Radiol，2010(20):1124-1131．

［2］ Hong C，Becker CR，Huber A，et al．ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography:effect of varying trigger delay on image quality［J］．Radiology，2001，220(3):712-717．

［3］Budof MJ，Achenbach S，Blumenthla RS，et al．Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography，a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Interveniton，Council on Cardiovascular Radiology and Intervention，and Committee on Cardiac Imaging，Council on Clinical Cardiology［J］．Cicrulation，2006，14(16):1761-1791．

［4］Sun Z．Multislice CTangiography in coronary artery disease:Technical developments，radiation dose and diagnostic value［J］．World JCardiol，2010，2(10):333-343．

［5］張剛，成官迅，劉婷，等．雙源CT冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄病變的診斷價值［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18(4):348-352．

［6］Meijboom WB，Meijs MF，Schuijf JD，et al．Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography:a prospective，multicenter，multivendor study［J］．J Am Coll Cardiol，2008，52(25):2135-2144．

［7］洪莉，顧翔．多層螺旋CT對冠狀動脈血管的評價［J］．心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(1):81-84．

［8］萬偉民，王坤，訾會超，等．40例急性冠狀動脈綜合征患者CTCA 檢查結(jié)果分析［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(39):16．

［9］毛定飚，滑炎卿，張國禎，等．多層螺旋CT評價冠狀動脈內(nèi)軟斑塊的準(zhǔn)確性［J］．中華放射學(xué)雜志，2006，40(7):722-725．

［10］陳月芹，王玉紅，孫占國，等．雙源CTA在高心率冠心病患者冠狀動脈狹窄診斷中的應(yīng)用觀察［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(38):63-64．

［11］呂飆，周旭輝，王翔，等．64排螺旋CT對伴有鈣化的冠狀動脈狹窄診斷準(zhǔn)確性的多中心研究［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(4):674-678．

［12］方紅城，蘇又蘇，陳力，等．64層螺旋CT與冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄的對比研究［J］．嶺南心血管病雜志，2010，16(1):41-44．

［13］崔虎永，李波，劉建華，等．心率變化對256層螺旋CT冠狀動脈成像質(zhì)量的影響［J］．中國老年學(xué)雜志，2010，30(7):1787-1789．

［14］趙學(xué)凱，王恩國，王志銘，等．低劑量技術(shù)在多排螺旋CT冠狀動脈成像中的應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2011，3:85-86．

［15］付玉存，魏里，郭蕓，等．256層CT前瞻與回顧性心電門控冠狀動脈成像的應(yīng)用研究［J］．臨床放射學(xué)雜志，2010，29(9):1192-1195．