雷國鋒

（慈利縣中醫(yī)院，湖南 張家界 427200）

踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷60例臨床分析

雷國鋒

（慈利縣中醫(yī)院，湖南 張家界 427200）

目的探討踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的臨床特點及手術(shù)治療方法。方法將60例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法治療下脛腓聯(lián)合損傷，對照組采用腓骨短肌腱移位法治療下脛腓聯(lián)合損傷。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，兩組的手術(shù)時間及骨折痊愈時間比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組的有效率為96.67%，對照組的有效率為83.33%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法能有效修復踝關(guān)節(jié)骨折時出現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合損傷，效果顯著，值得臨床推廣。

骨折；踝關(guān)節(jié)；下脛腓聯(lián)合分離；骨膜轉(zhuǎn)位法

踝關(guān)節(jié)是人體的主要承重關(guān)節(jié)之一，且處于肢體遠端，因此，在行走和奔跑時極易發(fā)生骨折。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率約占全身骨折的3.9%，且大多為由間接暴力引起的踝跖屈扭傷[1]，其中約有10%的踝關(guān)節(jié)骨折患者可同時合并有下脛腓聯(lián)合損傷[2]，從而導致踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)受損，破壞了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也增加了手術(shù)治療的難度。為探討踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的臨床特點及手術(shù)治療方法，筆者對2010年1月至2012年12月在我院診治的60例踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

表1 兩組臨床療效比較[（χ—±s），（n %）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共60例，均為合并有下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者。其中男38例，女22例，年齡14～63歲，平均34歲；骨折原因：交通事故傷32例，摔傷16例，扭傷12例；骨折部位：左側(cè)36例，右側(cè)24例，其中4例伴有開放性骨折；Danish-Weber[3]分類：B型26例，C型26例；受傷至入院時間0.5～38h，平均12.5h。將患者按就診的先后循序隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的年齡、性別、骨折原因、骨折部位、受傷至入院時間Danish-Weber分型等一般性資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對開放性骨折或受傷時間在8h以內(nèi)且下肢無明顯腫脹的患者予以急診手術(shù)，受傷時間超過8h并下肢伴有明顯水腫者，入院后先行脫水消腫治療，在腫脹消退后再行手術(shù)治療。手術(shù)均在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，取仰臥位，術(shù)中采用氣囊式止血帶壓迫止血。內(nèi)側(cè)采用標準切口直接進入，以顯露內(nèi)踝骨折，外側(cè)采用外側(cè)入路直接進入，以充分顯露下脛腓聯(lián)合，操作時，均不進行皮下分離，并盡量減少骨膜的剝離，同時盡量避免對隱靜脈和腓腸淺神經(jīng)的損傷，檢查踝部骨折部位并行復位螺釘內(nèi)固定術(shù)：將患足盡量拉伸，在下脛腓距關(guān)節(jié)2～3cm水平處，由外到內(nèi)穿入1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘以固定下脛腓和外踝，然后再行下脛腓聯(lián)合分離的整復。觀察組采用腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法：將伸肌支持帶切開并往外牽引伸肌腱，尋找腓動脈穿支的降支和外踝前動脈主干的起始處，在腓骨遠端前內(nèi)側(cè)切取條形骨膜瓣[4]，然后向下方翻轉(zhuǎn)，使之與下脛腓韌帶緊密重疊后縫合，修復分離的下脛腓韌帶。對照組采用腓骨短肌腱移位法：在腓骨短肌腱近端處切斷外側(cè)半肌腱，將切斷后的外側(cè)半肌腱向下游離至距離踝關(guān)節(jié)平面0.5cm處，在腓骨前后緣間鉆出骨髓道。在絲線的引導下對游離部分組織進行編織，并將其末端緊密縫合在脛骨下端前緣的骨膜組織或踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織上進行下脛腓韌帶重建。術(shù)后常規(guī)抗生素治療5～7d，骨折部位術(shù)后石膏固定3周，術(shù)后2周拆線，術(shù)后8周可拔出螺釘并進行適當?shù)呢撝毓δ苠憻挘诠钦廴罂山獬齼?nèi)固定。

1.3 觀察指標

觀察并記錄所有患者的手術(shù)時間及骨折愈合時間，并用Mazur評分系統(tǒng)[5]進行療效評價。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)外觀無畸形，功能正常，患者無痛感，X線顯示骨折線完全消失，達骨性愈合；良：踝關(guān)節(jié)于背伸或跖屈時部分受限，于負重時自覺輕度不適或有疼痛感，X線顯示骨折線消失，達骨性愈合；可：踝關(guān)節(jié)的屈伸運動受限明顯，患者在正?；顒雍笥忻黠@不適或疼痛感；X線顯示達骨性愈合，但骨間對位較差或踝穴變大增寬；差：踝關(guān)節(jié)的屈伸運動明顯受限，不能負重行走，X線顯示骨折對位差或骨折不愈合。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件包進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組的手術(shù)時間及骨折痊愈時間比較無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12個月，觀察組的有效率為96.67%，對照組的有效率為83.33%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)有脛骨機腓骨遠端和距骨體構(gòu)成，距骨體前方較寬，后方略窄，因此在背伸活動時能較好地適應踝穴，而跖屈動作時，距骨體與踝穴的間隙增寬，從而導致踝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，并導致發(fā)生骨折[6]。下脛腓聯(lián)合有脛骨下端的腓切跡與腓骨內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，下脛腓聯(lián)合韌帶復合體具有維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。由于下脛腓聯(lián)合的解剖及功能比較復雜，受損后如果不進行及時的治療極易因踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此下脛腓聯(lián)合損傷的修復在踝關(guān)節(jié)骨折的治療中顯得極為重要[7]。

骨內(nèi)膜由于節(jié)段血管較多，血液供應充沛，且具有豐富的間充質(zhì)細胞，因此具有終生多向分化的能力。有研究顯示，骨膜在24h內(nèi)即可出現(xiàn)增生現(xiàn)象，新生血管能夠深入骨膜深層，生發(fā)層細胞出現(xiàn)多項分化，并促進纖維結(jié)締組織細胞的增殖和分化，從而有效改善骨膜轉(zhuǎn)位部位的微觀環(huán)境，增加局部血液供給，加速受傷韌帶的愈合[8]。本研究中，觀察組采用腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法，其治療下脛腓聯(lián)合損傷的總有效率明顯高于采用腓骨短肌腱移位法治療的對照組（P＞0.05），結(jié)果顯示，腓骨骨膜轉(zhuǎn)位法能有效修復踝關(guān)節(jié)骨折時出現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合損傷，效果顯著，值得臨床推廣。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶794-795.

[2] Thornes B,Shannon F,Guiney AM,et al.Suture-button syndesmosis fixation∶accelerated rehabilitation and improved outcomes [J].Clin Orthop Relat Res,2005,(431)∶207-212.

[3] 張殿英,付中國,徐海林,等.影響不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(8)∶727-731.

[4] 王鐵男,趙德偉,孫強,等.不同術(shù)式治療三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,8(6)∶88-89.

[5] 胡文忠.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,12(1)∶101-102.

[6] 胥少汀,葛寶豐.實用骨科學[M].3版.北京∶人民軍醫(yī)出版社,2006∶798.

[7] 于明昌,陳衛(wèi)東.踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的診斷與治療[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月刊),2010,10(6)∶78-79.

[8] 魯崇高.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)治療分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(23)∶76-77.

R683.42

B

1671-8194（2013）13-0221-02