盧慎強(qiáng)

（山東省棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)精神病防治院內(nèi)科，山東 棗莊 277419）

271例慢性肺部疾病并發(fā)真菌感染的臨床分析

盧慎強(qiáng)

（山東省棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)精神病防治院內(nèi)科，山東 棗莊 277419）

肺部疾??；真菌感染；臨床分析

慢性肺部疾病患者因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)病、接受廣譜抗生素治療，甚至需行纖維支氣管鏡、機(jī)械通氣等創(chuàng)傷性操作，機(jī)體抵抗力下降，易繼發(fā)真菌感染。為有效地預(yù)防真菌感染，合理使用藥物，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)治療，現(xiàn)將我院對(duì)2010年1月至2012年12月收治的慢性肺部疾病繼發(fā)真菌感染的271例患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 收集我院呼吸科治療的慢性肺部疾病繼發(fā)下呼吸道真菌感染患者共271例，其中男179 例，女性92例，年齡51～89歲，平均年齡71.4歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）》為依據(jù)進(jìn)行確診[1]。同時(shí)需結(jié)合：①有合并真菌感染基礎(chǔ)病；②在治療過程中有導(dǎo)致真菌感染的誘發(fā)因素；③臨床表現(xiàn)：癥狀無特異性，除基礎(chǔ)病外，部分患者有拉絲樣痰，體征上部分患者舌苔光滑，呈“牛肉”樣改變，聽診肺部可能有持續(xù)存在的低調(diào)哮鳴音，予平喘藥物治療效果不佳；④胸部X線或CT有滲出性改變；⑤晨起清水漱口后，患者深部咳出痰液或吸痰管吸出的痰液收集于無菌痰盒送檢，連續(xù)兩次及以上培養(yǎng)出真菌，或纖維支氣管鏡灌洗液或活檢病理確診為肺部真菌感染。

2 結(jié) 果

2.1 合并真菌感染的基礎(chǔ)病構(gòu)成比

真菌感染例數(shù)較多的是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）105例占38.7%，間質(zhì)性肺炎56例占20.7%，支氣管擴(kuò)張40例占14.8%，肺癌31例占11.4%，其次是肺結(jié)核15例占5.5%，支氣管哮喘13例占4.8%，其他疾病則少見。

2.2 真菌感染的構(gòu)成比

我科常見真菌的菌種分布在所分離到的271株真菌中，白色念珠菌所占比例最高，為204 株占75.3%，光滑念珠菌為43株占15.9%，熱帶念珠菌為12株占4.4%，克柔念珠菌為7株占2.6%，曲霉4例占1.5%，毛霉1例占0.3%。

2.3 對(duì)常見真菌藥物的敏感情況

從體外藥敏試驗(yàn)來看，所培養(yǎng)的真菌對(duì)臨床常用的抗真菌藥物如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑及兩性霉素的敏感率在80%以上。

2.4 真菌感染患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素為其危險(xiǎn)度最高的因素，具體見表1。

表1 真菌感染患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

一般根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，選用抗真菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及增加免疫力等治療后，一般用藥時(shí)間多為2周～2月。本組病例中經(jīng)抗真菌治療后，痊愈和好轉(zhuǎn)229例，占84.5%，無變化12例，占4.4%，惡化7例，占2.6%，死亡23例，占8.5%，其死亡原因多因原發(fā)病本身病情無法控制。

3 討 論

近年來隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及介入性治療的廣泛應(yīng)用，慢性肺部疾病患者的生存時(shí)間得到延長(zhǎng)，但與之相關(guān)的真菌感染的發(fā)病率呈不斷上升。有報(bào)道，真菌感染發(fā)病率逐漸增加，占院內(nèi)感染的10%～15%。從我們回顧分析的結(jié)果來看，在慢性肺部疾病中COPD 患者是繼發(fā)真菌感染的最常見的基礎(chǔ)疾病，而長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素是繼發(fā)真菌感染的最常見的危險(xiǎn)因素[2]，COPD易發(fā)生真菌感染，可能是由于疾病本身合并有呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病存在，多病并存，抵抗力差，加之患者反復(fù)多次住院長(zhǎng)期接受廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，長(zhǎng)期廣譜應(yīng)用抗生素有雙刃劍的作用，可致病，但其長(zhǎng)期使用后可引起體內(nèi)菌群失調(diào)，誘發(fā)機(jī)會(huì)感染發(fā)生[3]。支氣管擴(kuò)張患者發(fā)生真菌感染多于抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。糖皮質(zhì)激素是平喘的最有效藥物，在COPD及支氣管哮喘中應(yīng)用常見，間質(zhì)性肺炎亦多有長(zhǎng)期應(yīng)用，但糖皮質(zhì)激素可使T細(xì)胞功能失調(diào)，免疫力下降。肺癌患者，由于一般均需接受4～6個(gè)療程的化療或放療或手術(shù)，加之腫瘤本身的消耗，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，易繼發(fā)真菌感染。而侵襲性診治包括氣管切開、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿等實(shí)施導(dǎo)致患者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)，抵抗力下降，為真菌感染提供條件[4]。

雖有報(bào)道侵襲性真菌感染，尤其是曲霉感染的發(fā)病在國(guó)內(nèi)外均呈增加趨勢(shì)。但真菌感染仍主要為念珠菌，尤其是白色念珠菌的感染，并且其感染部位以呼吸系統(tǒng)為主。在我們檢查出的271份真菌標(biāo)本中，以念珠菌為絕大多數(shù)，其中白色念珠菌占75.3%，與相關(guān)報(bào)道相符[5]，其次為光滑念珠菌（15.9%）和熱帶念珠菌（4.4%）。且男性高于女性，這可能與男性患者吸煙等有關(guān)致使其易患者慢性肺部疾病。從我們體外藥敏情況看，真菌的耐藥情況目前尚不是非常嚴(yán)重。在實(shí)際臨床工作中，由于絕大多數(shù)患者只能根據(jù)宿主的一般情況、臨床和影像學(xué)特征及病原學(xué)檢查結(jié)果等作出臨床診斷，因此對(duì)于單次培養(yǎng)為白色念珠菌時(shí)，需警惕污染可能，因?yàn)榘咨钪榫鸀榭谇欢ㄖ簿谌粘５奈⑸餀z測(cè)中對(duì)呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)把標(biāo)本合格關(guān)，對(duì)真菌培養(yǎng)2次需考慮真菌感染存在，因?yàn)闉E用抗真菌藥物會(huì)引起真菌感染類型的變遷和導(dǎo)致對(duì)抗真菌藥物的耐藥性增強(qiáng)，同時(shí)繼發(fā)真菌感染患者由于多存在免疫抑制狀態(tài)及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，無論是真菌定植還是感染，病死率都很高，所以臨床需高度警惕及重視真菌感染的存在，并積極做好相關(guān)診治。

[1] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):697-700.

[2] 張德振.重癥監(jiān)護(hù)室慢性阻塞性肺病患者并發(fā)真菌感染的高危因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,22(6):3-4.

[3] 武寧,黃怡,李強(qiáng),等.呼吸科重癥加強(qiáng)治療病房院內(nèi)肺部真菌感染47例臨床分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2008,3(7):182-186.

[4] 李柏成,尹霞.腦卒中合并醫(yī)源真菌性肺炎32例危險(xiǎn)因素及愈后分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(6):551.

[5] 冀立琴.70歲以上的慢性阻塞性肺疾病患者繼發(fā)肺真菌感染88例[J].臨床肺科雜志,2006,11(3):368.

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1671-8194（2013）27-0097-02