王道生李文勝吳盛榮

（1 汕頭潮南民生醫(yī)院骨科， 廣東 汕頭 515144；2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 ，廣東 汕頭 515041；3 汕頭潮南民生醫(yī)院骨科， 廣東 汕頭 515144）

鎖定鋼板有限固定治療PILON骨折的療效分析

王道生1李文勝2吳盛榮3

（1 汕頭潮南民生醫(yī)院骨科， 廣東 汕頭 515144；2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 ，廣東 汕頭 515041；3 汕頭潮南民生醫(yī)院骨科， 廣東 汕頭 515144）

目的探討鎖定鋼板有限固定治療PILON骨折的臨床療效；方法選取我院2008年2月至2011年5月共40例Pilon骨折患者，患者根據(jù)治療方式不同分為鎖定鋼板有限固定組以及常規(guī)的切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定組，觀察兩組患者手術(shù)療效。結(jié)果兩組患者臨床療效對比顯示觀察組優(yōu)良率為90%，顯著高于對照組的70%，結(jié)果對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折時手術(shù)創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少，骨折的愈合率高，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，適合基層醫(yī)院大力推廣。

PILON骨折；鎖定鋼板；脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)

PILON骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，脛骨遠(yuǎn)端缺乏組織覆蓋血供較差，是臨床中較難處理的一類骨折類型，骨折愈合慢，還易造成切口部位的壞死和感染，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能的障礙或者長期的疼痛發(fā)生，患者病殘率較高。本文為選取我院2008年2月至2011年5月收入的40例Pilon骨折患者，取得滿意的療效，現(xiàn)在報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年2月至2011年5月收入的40例Pilon骨折患者，男23例，女17例，年齡17～61歲，平均（37.3±6.2）歲，致傷原因：高處墜落傷12例，交通傷18例，摔傷10例；閉合性骨折患者29例，開放性骨折患者11例。根據(jù)Ruedi-Augouer分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型為劈裂型骨折，無關(guān)節(jié)面移位。Ⅱ型為關(guān)節(jié)面嚴(yán)重?fù)p傷的骨折、移位無粉碎。Ⅲ型為脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨折以及粉碎性骨折，本組患者中I型骨折12例，Ⅱ型骨折20例，Ⅲ型骨折8例。其中合并股骨干骨折8例，合并腓骨骨折21例，其他骨折12例?；颊吒鶕?jù)治療方式不同分為觀察組及對照組，每組20例，其中觀察組給予鎖定鋼板有限固定治療，對照組給予常規(guī)的切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定處理。

1.2 治療方法

麻醉方法為腰麻或者硬膜外麻醉，采用氣囊止血，根據(jù)AO內(nèi)固定治療Pilon骨折的四個原則進(jìn)行處理，①對合并有腓骨骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定，取小腿后外側(cè)的切口并顯露出腓骨骨折，準(zhǔn)確復(fù)位固定后達(dá)到腓骨長度的復(fù)位。②復(fù)位脛骨下的關(guān)節(jié)面時根據(jù)骨折的情況，行小腿前正中切口，顯露出脛骨下關(guān)節(jié)面的骨折，確定復(fù)位后用克氏針行臨時骨折塊固定。③復(fù)位后存在骨缺損的話，用自體的松質(zhì)骨進(jìn)行填充。④選擇鋼板固定脛骨時需根據(jù)骨折塊的情況而定，手術(shù)時注意避免脛骨前外側(cè)以及后外側(cè)的軟組織過度剝離，手術(shù)直視下復(fù)位外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前后方的骨折塊，C臂透視下滿意，對照健側(cè)恢復(fù)患肢的長度，其中觀察組均采用鎖定鋼板有限內(nèi)固定處理。而對照組采用常規(guī)的切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定處理。所有患者術(shù)后均給予常規(guī)的廣譜抗生素行預(yù)防感染處理，并給予甘露醇脫水，抬高患肢，術(shù)后給予早期功能鍛煉，并逐步加強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后均采用Mazur踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，觀察患者踝關(guān)節(jié)活動度、有無疼痛腫脹感、步態(tài)等，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：評分為＞92分，踝關(guān)節(jié)無疼痛腫脹癥狀，走路步態(tài)正常，活動自如；良：評分為87～92分，踝關(guān)節(jié)有輕微腫脹疼痛感，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動度可達(dá)正常的3/4；可：評分為65～86分，活動時可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的疼痛，踝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常的1/2；＜65分，踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，跛行，踝關(guān)節(jié)活動度僅為正常的1/2。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效對比

所有例患者均獲隨訪，隨訪時間11～17個月，平均（13.5± 3.24）個月，兩組患者臨床療效對比顯示觀察組優(yōu)良率為90%，顯著高于對照組的70%，結(jié)果對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。具體見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比

2.2 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥對比

兩組患者術(shù)后隨訪中顯示，觀察組術(shù)后1例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、1例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%。對照組患者中術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

PILON骨折即脛骨遠(yuǎn)端骨折，是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，占整個脛骨骨折3%～10%[2]，主要是由于高出墜落以及交通事故傷導(dǎo)致，典型的特征是脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面產(chǎn)生不同程度的碎裂，關(guān)節(jié)面不平整，干骺端出現(xiàn)骨缺損和骨壓縮，同時常常合并有腓骨下端以及內(nèi)踝、外踝骨折和軟組織挫傷，是臨床中較難處理的一類骨折類型，其發(fā)生機(jī)制主要是脛骨的高能量軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力，造成關(guān)節(jié)的破裂以及塌陷和軟組織損傷，同時脛骨遠(yuǎn)端血供較差，手術(shù)切口愈合遲緩，骨折愈合慢，還易造成切口部位的壞死和感染[3]。

鎖定鋼板可以使鎖定螺釘在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下呈“竹筏”式排列并向下成7°成角，這樣的結(jié)構(gòu)不僅能夠固定脛骨遠(yuǎn)端，使螺釘與鋼板間角度穩(wěn)定。而且還能抓持固定住Volkmann骨折塊和Chaput骨塊，避免了I期、Ⅱ期骨折復(fù)位的丟失，其對于骨折塊特別是干骺端的關(guān)節(jié)面骨折塊具有較好的支持作用[4]。同時鎖定鋼板采用鎖定孔和一般加壓孔的結(jié)合設(shè)計(jì)，可通過部分拉力螺釘?shù)氖褂?，達(dá)到骨折的進(jìn)一步復(fù)位。且鎖定結(jié)構(gòu)是一種框架結(jié)構(gòu)，且可跨越骨折粉碎段骨質(zhì)，可以最大限度的保護(hù)骨膜和骨的血運(yùn)，為踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ)，且在早期負(fù)重活動中可起到一種良性刺激，避免了應(yīng)力遮擋產(chǎn)生的影響，可有效的促進(jìn)骨痂的生長，使患者盡快達(dá)到解剖復(fù)位和功能復(fù)位，有利于患者的恢復(fù)，可并可減少關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生，本組研究中，優(yōu)良率為90%，顯著高于對照組的70%，表明采用鎖定鋼板有限固定治療Pilon骨折的有效性。

本組研究中發(fā)現(xiàn)，治療Pilon骨折應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，Pilon骨折患者多并發(fā)有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)時機(jī)的選擇需要根據(jù)軟組織損傷的情況，閉合性骨折一般在軟組織腫脹形成之前或者軟組織腫脹消退后再進(jìn)行，開放性骨折給予清創(chuàng)處理，軟組織允許下可以直接行骨折內(nèi)固定處理，當(dāng)軟組織損傷嚴(yán)重時需要先行外固定架固定，并維持肢體的長度，處理后2～3周行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定處理。

本組研究顯示鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折時手術(shù)創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，并發(fā)癥少，骨折的愈合率高，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，適合基層醫(yī)院大力推廣。

[1] 曾焰輝,吳征杰,梁偉春.超關(guān)節(jié)可活動外固定支架治療RAⅡ、Ⅲ型Pilon骨折中國醫(yī)藥指南[J].2012,10(6)∶125-126.

[2] 崔泳,曹鵬,張巖瑞,等.Pilon骨折不同治療方法的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(12)∶2619-2620.

[3] 趙杰青,張西金,吳鵬遠(yuǎn).脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療體會[J].臨床骨科雜志,2010,13(1)∶109.

[4] 胡紅耘,吳友利,徐江發(fā),等.不同類型Pilon 骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2011,14(4)∶407-409.

R683.42

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1671-8194（2013）13-0264-02