徐紹忠

（株洲市一醫(yī)院普外科，湖南 株洲 412000）

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石112例臨床分析

徐紹忠

（株洲市一醫(yī)院普外科，湖南 株洲 412000）

目的探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床價(jià)值。方法將224例膽囊結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各112例，觀察組采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果所有患者手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。觀察組的術(shù)中出血量低于對(duì)照組，其手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間0.5～2年，觀察組出現(xiàn)消化不良、腹脹或腹瀉等消化道癥狀1例（0.89%），對(duì)照組出現(xiàn)上述癥狀16例（14.29%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），隨訪期間，B超檢查兩組未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石保留了膽囊功能，具有創(chuàng)傷小、安全性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

膽囊結(jié)石；保膽取石術(shù)；微創(chuàng)；腹腔鏡；內(nèi)鏡

膽囊結(jié)石是肝膽外科中最常見(jiàn)的疾病之一，自Langenouch首次采用膽囊切除術(shù)以來(lái)，膽囊切除術(shù)一直被視為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)膽囊功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，以及人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高，膽囊結(jié)石患者的保膽愿望也越來(lái)越強(qiáng)烈[2]。為了探討保膽取石手術(shù)治療膽囊結(jié)石的可行性，2008年1月至2011年12月，我院采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者112例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共224例，男96例，女128例，年齡20～65歲，平均42歲，術(shù)前均經(jīng)B超或MRCP證實(shí)膽囊收縮和濃縮功能良好[3]，膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜0.3mm，無(wú)膽總管結(jié)石和膽總管擴(kuò)張。其中單個(gè)結(jié)石162例，2個(gè)及2個(gè)以上結(jié)石62例。術(shù)前合并高血壓24例，心律失常18例，慢性支氣管炎16例，糖尿病14例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各112例，兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)及合并癥等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉方法。觀察組采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)：采用腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)三戳孔法，確定膽囊壁光滑、無(wú)萎縮，無(wú)增厚及無(wú)慢性炎癥等其他異常后，將右肋下切口向兩端稍擴(kuò)大至1.5～2.0cm，于腹腔放氣后將膽囊底提出腹壁外并固定于腹壁。于膽囊底周?chē)h(huán)繞一干紗條，垂直切開(kāi)膽囊底后置入膽道鏡，采用取石籃將結(jié)石逐個(gè)取出，細(xì)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石可采用0.9%氯化鈉進(jìn)行沖洗吸引或采用取石鉗取石，結(jié)石較大者可采用專(zhuān)用勺鉗輕柔套取結(jié)石，超過(guò)2cm的結(jié)石可適當(dāng)延長(zhǎng)膽囊底部切口。取石完畢后，用毛刷刷洗膽囊壁附著的膽石殘?jiān)_吸干凈，在內(nèi)鏡確認(rèn)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后及膽囊管通暢后，用4-0可吸收線單層連續(xù)縫合膽囊黏膜及漿肌層，并采用OB膠粘涂切口防止膽漏。將膽囊放回腹腔，再次氣腹探查無(wú)異常后，逐步關(guān)閉腹腔，創(chuàng)可貼拉攏各切口。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)三戳孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。觀察組的術(shù)中出血量低于對(duì)照組，其手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間0.5～2年，觀察組出現(xiàn)消化不良、腹脹或腹瀉等消化道癥狀1例（0.89%），對(duì)照組出現(xiàn)上述癥狀16例（14.29%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），隨訪期間，B超檢查兩組未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

膽囊結(jié)石是人體消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率約占15%～17%[4]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于對(duì)膽囊功能并不完全了解，認(rèn)為膽囊除具有濃縮和收縮功能外，僅僅是一個(gè)膽汁儲(chǔ)存器官，故一直將膽囊切除術(shù)視為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”而備受推崇[5]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)膽囊是人體不可缺少和替代的重要的消化器官，具有濃縮、收縮和排出膽汁的作用，能夠參與消化和調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力，此外，膽囊黏膜能分泌IgA抗體，對(duì)膽道和腸道系統(tǒng)的免疫防御功能具有十分重要的作用[6]。膽囊切除后，由于喪失了膽囊的生理功能，可以引起一系列生理障礙，并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生：①腹脹、腹瀉和消化不良。膽囊切除后，膽汁從肝內(nèi)直接進(jìn)入腸道，由于缺乏膽囊的濃縮和排泄功能，患者進(jìn)食后?？沙霈F(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。②增加了發(fā)生結(jié)腸癌的潛在危險(xiǎn)性[7]。膽囊切除后，膽汁酸的肝腸循環(huán)加快，影響腸道細(xì)菌的降解，導(dǎo)致膽鹽池中的次級(jí)膽酸增加，而次級(jí)膽酸具有致癌作用。③胃液食管返流和十二指腸液胃反流。膽囊切除后，由于失去了膽囊的膽汁儲(chǔ)備功能，膽汁持續(xù)性排入十二指腸，增加了膽汁返流入胃的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致胃和食管黏膜受損，并引起潰瘍、狹窄穿孔和息肉樣變等，給患者帶來(lái)巨大痛苦。④膽囊切除術(shù)后綜合癥。膽囊切除后大約10%～30%的患者可出現(xiàn)右上腹絞痛、飽脹不適、惡心嘔吐及膽道感染等臨床癥狀[8]。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較（χ—±s）

基于以上原因，人們提出了保留膽囊的觀點(diǎn)，并由此產(chǎn)生了治療膽囊結(jié)石的一種新的手術(shù)方式即內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)保存了肝膽系統(tǒng)完整的生理功能，同時(shí)減少了術(shù)后發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素，而且避免了對(duì)膽管及周?chē)M織的醫(yī)源性損傷，減輕了手術(shù)給患者帶來(lái)例痛苦，一些合并有高心、冠心、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、腦血栓等嚴(yán)重危險(xiǎn)因素的患者亦能耐受本術(shù)式，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)和生存質(zhì)量的改善。本研究中，觀察組的術(shù)中出血量低于對(duì)照組，其手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.01）。術(shù)后觀察組出現(xiàn)消化不良、腹脹或腹瀉等消化道癥狀1例（0.89%），對(duì)照組出現(xiàn)上述癥狀16例（14.29%），兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），結(jié)果顯示，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石保留了膽囊功能，具有創(chuàng)傷小、安全性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1] 胡海,所廣軍,黃安華,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2)∶135-137.

[2] 劉海濤,董樹(shù)猛,劉平,等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(19)∶2259-2260.

[3] Dodds W J,Groh W J,Darweesh R M,et a1. Sonographic measurement of gallbladder volume [J]. AJR Am J Roentgenol,1985,145 (5)∶1009-1011.

[4] 袁和祥,王亞娟.沖吸鈍性解剖法在肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(21)∶3954-3955.

[5] 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2002,8(7)∶1-4.

[6] 盧海,武薛平,鄭強(qiáng),等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2008,13 (2)∶87-89.

[7] Schernhammer ES,Leitzmann M F,Michaud DS,et a1.Cholecystectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas [J]. Br J Cancer,2003,88(1)∶79-83.

[8] 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論-與Langenouch理論商榷[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(5)∶2-5.

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1671-8194（2013）13-0107-02