楊 赤 范永衛(wèi)

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

小劑量地塞米松在外科嚴(yán)重感染中的作用機(jī)制

楊 赤 范永衛(wèi)

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

本題探討小劑量地塞米松對(duì)外科嚴(yán)重感染的治療作用及其作用機(jī)制。方法：選擇病例，隨機(jī)分用藥組和對(duì)照組。用藥組患者使用小劑量地塞米松，對(duì)照組不使用小劑量地塞米松，其余治療包括手術(shù)、常規(guī)基礎(chǔ)療法相同。分別觀察和比較兩組治療后臨床療效和炎性細(xì)胞因子（IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α）的變化。借以分析腎上腺皮質(zhì)激素在外科嚴(yán)重感染中的作用機(jī)制，制定簡(jiǎn)便易行的治療新技術(shù)，并通過與現(xiàn)行的常規(guī)技術(shù)進(jìn)行同步對(duì)照比較，確定其效果，推廣應(yīng)用。

小劑量地塞米松；外科；嚴(yán)重感染；機(jī)制

1 項(xiàng)目的立項(xiàng)背景和意義

雖然外科技術(shù)和抗菌藥物已取得重大進(jìn)展，但外科感染仍嚴(yán)重威脅外科患者，機(jī)體受到創(chuàng)傷或各種急性炎癥刺激，可發(fā)生系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥，當(dāng)出現(xiàn)過度系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、促炎-抗炎失衡時(shí)即表現(xiàn)為失控炎癥反應(yīng)過程，失控的過度炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是MODS的前奏。刺激物、炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)器等參與了炎癥失控反應(yīng)過程。預(yù)防和治療炎癥反應(yīng)成為外科實(shí)踐的重要課題。此類患者中，使用腎上腺皮質(zhì)激素治療雖有爭(zhēng)議，但患者顯然受益。我院普外科2003年以后在大手術(shù)或者嚴(yán)重感染的部分患者中應(yīng)用小劑量地塞米松，取得明顯的臨床效果。實(shí)踐證明，小劑量地塞米松有助于機(jī)體康復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，避免MODS發(fā)生。其機(jī)制有待研究。本研究擬通過炎癥因子的變化規(guī)律，從免疫功能角度探討小劑量地塞米松對(duì)外科嚴(yán)重感染的治療作用及其作用機(jī)制[1]。嚴(yán)重感染作為外科常見病、多發(fā)病，是河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目指南（2009-2010）優(yōu)先主題，本研究擬探討其診治新技術(shù)，制定規(guī)范化的診療方案，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用。通過與現(xiàn)行的常規(guī)技術(shù)進(jìn)行同步對(duì)照比較，確定其效果和成本，并推廣應(yīng)用[2]。

2 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

外科重癥感染后，全身臟器功能均受到抑制，如消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺體、心肺功能等。腎上腺皮質(zhì)功能抑制就表現(xiàn)為皮質(zhì)激素分泌不足。然而，皮質(zhì)激素在體內(nèi)沒有貯存庫，其產(chǎn)生又受到化學(xué)反應(yīng)的“瓶頸”影響，故可能存在對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)的調(diào)節(jié)滯后，結(jié)果，皮質(zhì)激素的水平不足，可能激發(fā)體內(nèi)的全身炎癥反應(yīng)（SIR）瀑布。根據(jù)以上觀點(diǎn)，黃志強(qiáng)提出在大手術(shù)和嚴(yán)重感染中提早外源性補(bǔ)充皮質(zhì)激素，經(jīng)過這樣處理的患者，可以大為減輕創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)和減少并發(fā)癥發(fā)生。上述現(xiàn)象的內(nèi)在機(jī)制如何，通過CNKI、讀秀等工具檢索數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，未見有關(guān)研究。但目前研究證實(shí)，為了維持機(jī)體的生理平衡，抵抗病原微生物的侵襲，機(jī)體的許多細(xì)胞，特別是免疫細(xì)胞合成和分泌許多種微量的多肽類因子。它們?cè)诩?xì)胞之間傳遞信息，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理過程，提高機(jī)體的免疫力，在異常情況下也有可能引起發(fā)燒、炎癥、休克等病理過程。這樣一大類因子已發(fā)現(xiàn)的有上百種，統(tǒng)稱為細(xì)胞因子，包括淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子、單核細(xì)胞產(chǎn)生

表1 100例患者術(shù)后臨床療效

表2 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后4d、術(shù)后1周細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果

的單核因子、各種生長(zhǎng)因子等。許多細(xì)胞因子是根據(jù)它們的功能命名的，如白細(xì)胞介素（IL）、干擾素（IFN）、集落刺激因子（CSF）、腫瘤壞死因子（TNF）、紅細(xì)胞生成素（EPO）等。

3 項(xiàng)目主要實(shí)施內(nèi)容、技術(shù)路線、技術(shù)關(guān)鍵及創(chuàng)新點(diǎn)

項(xiàng)目主要實(shí)施內(nèi)容：選擇我院收治的外科嚴(yán)重感染（如急性梗阻化膿性膽管炎）患者100例，隨機(jī)分2組，用藥方法：用藥組患者入院術(shù)前開始加用地塞米松5 mg靜滴治療，每天1次，使用3～7 d，對(duì)照組不使用小劑量地塞米松治療。用藥組與對(duì)照組患者其他治療相同，比如采用引流手術(shù)，術(shù)前術(shù)后予以抗炎治療和對(duì)癥治療等。觀察指標(biāo)：分別于手術(shù)前、術(shù)后第4天、術(shù)后一周抽兩組患者外周靜脈血檢測(cè)炎性細(xì)胞因子（IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α）的變化。IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒選購(gòu)比利時(shí)Bender公司。所有患者于術(shù)后第4天和1周根據(jù)癥狀、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等結(jié)果綜合判定臨床療效，分為以下四級(jí)：①痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查均為陰性；②顯效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有一項(xiàng)未完全恢復(fù)，但病原學(xué)檢查必需陰性；③略好轉(zhuǎn)；④無效：用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或反應(yīng)加重。分別觀察記錄兩組病例治療后，癥狀緩解時(shí)間。以上數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS12.0軟件處理，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

4 結(jié) 果

100例AOSC患者隨機(jī)平均分為兩組即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。術(shù)后判定臨床療效結(jié)果見表1。

從表1中可以看出實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)臨床有效率（96%）略高于對(duì)照組（90%）而痊愈率及顯效率實(shí)驗(yàn)組（56%，24%）明顯高于對(duì)照組（24%，16%）；①如果單純分析臨床有效率，進(jìn)行四格表χ2檢驗(yàn)，χ2= [（48×5-45×2-100÷2）2×100]/50×50×93×7=1000000 /1627500=0.61，自由度ν=1，χ20.05（1）=3.84，本例χ2=0.61＜3.84，P＞0.05，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床有效率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②如果從痊愈及顯效率進(jìn)行分析P＜0.05存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

那么就存在這樣兩個(gè)疑問：①單純進(jìn)行臨床有效率分析，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因是什么？可能的影響因素？②從痊愈及顯效率分析，結(jié)果為何又有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異？是否與術(shù)前小劑量地塞米松這一影響因素相關(guān)，它可能是通過什么途徑影響研究結(jié)果的？分別整理臨床療效判定中效果為有效的兩組病例術(shù)前、術(shù)后4d、術(shù)后1周細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果見表2。

從表2中可以看出實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后IL-2，6，10及TNF-α都較術(shù)前有好轉(zhuǎn)，而實(shí)驗(yàn)組無論從指標(biāo)的改善程度及起效時(shí)間上都更為顯著（平均數(shù)之間的差異采用t檢驗(yàn)，結(jié)果P＜0.05具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

5 討 論

細(xì)胞因子研究具有非常重要的理論和實(shí)用意義，它有助于闡明分子水平的免疫調(diào)節(jié)機(jī)理，有助于疾病的預(yù)防、診斷和治療，特別是利用基因工程技術(shù)生產(chǎn)的重組細(xì)胞因子已用于治療腫瘤、感染、炎癥、造血功能障礙等，并收到良好療效，具有非常廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 閆朝武.細(xì)胞因子與慢性炎癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(免疫學(xué)分冊(cè)),2002, 25(2)∶98-101.

[2] 謝南,朱小城.小劑量干擾素聯(lián)合白細(xì)胞介素-2治療慢性乙型肝炎[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,40(2)∶131-132.

R473.6

B

1671-8194（2013）13-0078-02

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：102761114）