梁 瑩 林慧文 高曉波

（廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620）

妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用觀察

梁 瑩 林慧文 高曉波

（廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620）

目的探討妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母嬰并發(fā)癥、妊娠結(jié)局的影響。方法將婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（舊標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)用于2011年住院分娩產(chǎn)婦231例，將國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）新制定的標(biāo)準(zhǔn)（新標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)用于2012年住院分娩產(chǎn)婦371例，把二者糖尿病發(fā)生率及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率作比較分析。結(jié)果新診斷標(biāo)準(zhǔn)組糖尿病的發(fā)生率明顯高于舊診斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05），母嬰并發(fā)癥發(fā)生率低于舊診斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）。結(jié)論妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的提高，有助于及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠期糖尿病患者，控制妊娠期高血糖，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠母嬰結(jié)局。

妊娠期糖尿??；診斷標(biāo)準(zhǔn)；母嬰并發(fā)癥

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病。我國(guó)發(fā)生率為1%～5%。隨著人民生活方式的改變，生活水平的提高，人群中肥胖和糖尿病發(fā)病率不斷升高，由于GDM并發(fā)癥多，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷的改進(jìn)提高，在HAPO研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，經(jīng)過全球?qū)＜叶啻斡懻摚?010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）制定出新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，我國(guó)衛(wèi)生部于2011年7月發(fā)布并于2011年12月實(shí)施，使產(chǎn)科醫(yī)生更加重視GDM的診斷和妊娠期監(jiān)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2011年1月至2012年12月在我院住院分娩（年齡為25～35歲）的孕婦602例，其中2011年分娩的孕婦231例，初產(chǎn)婦132例，經(jīng)產(chǎn)婦99例。2012年分娩的孕婦371例，初產(chǎn)婦225例，經(jīng)產(chǎn)婦146例。兩組孕婦在年齡、孕產(chǎn)次等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將婦產(chǎn)科學(xué)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（舊標(biāo)準(zhǔn)）用于2011年分娩的孕婦，國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）新制定的標(biāo)準(zhǔn)（新標(biāo)準(zhǔn)）用于2012年分娩的孕婦，分為觀察組（新診斷標(biāo)準(zhǔn)）及對(duì)照組（舊診斷標(biāo)準(zhǔn)）。就兩組孕產(chǎn)婦的糖尿病發(fā)生率、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率及分娩方式進(jìn)行比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

舊診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者；②糖篩查試驗(yàn)：妊娠24～28周進(jìn)行，口服50g葡萄糖粉，1h血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；③OGTT：空腹12h后，口服葡萄糖75g，其正常值上限為：空腹5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，即可診斷GDM。新診斷標(biāo)準(zhǔn)：24～28周直接行75gOGTT，空腹、服糖后1h、2h血糖值分別＜5.1mmol/L，10.0mmol/L，8.5mmol/L。任意一點(diǎn)血糖值異常應(yīng)診斷為GDM。

1.3 方法

觀察比較兩組孕產(chǎn)婦的糖尿病發(fā)生率、母嬰并發(fā)癥及分娩方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期糖尿病的發(fā)生率：觀察組妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組比較見表1。

表1 兩組糖尿病的發(fā)生例數(shù)（n）

2.2 妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響：觀察組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組孕婦并發(fā)癥比較見表2。

2.3 妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響：觀察組巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組新生兒并發(fā)癥比較見表3。

表2 兩組孕婦并發(fā)癥的發(fā)生情況（n，%）

表3 兩組新生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況（n，%）

2.4 妊娠期糖尿病對(duì)分娩方式的影響：觀察組剖宮產(chǎn)128例，自然分娩243例，剖宮產(chǎn)率為34.5%。對(duì)照組剖宮產(chǎn)72例，自然分娩159例，剖宮產(chǎn)率為31.17%。兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

妊娠是特殊的生理階段，體內(nèi)各器官各系統(tǒng)均發(fā)生很大的變化，尤其妊娠后特有的胎盤，其具有很多方面的功能，包括分泌各種激素，如人胎盤泌乳激素、催乳素、雌激素、孕激素以及體內(nèi)的皮質(zhì)激素等均隨妊娠的繼續(xù)明顯上升，它們除了發(fā)揮本身固有的功能之外，還有一個(gè)共同特點(diǎn)，即具有胰島素抵抗的作用，就是使胰島素對(duì)糖的利用能力下降，如果該階段孕婦胰島細(xì)胞不能代償性分泌較多的胰島素，將會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)GDM[3]。孕期血糖控制不佳，會(huì)使妊娠期高血壓等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，增加孕婦發(fā)生先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而且，會(huì)直接影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致巨大兒或胎兒畸形，增加難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的概率。胎兒高血糖還會(huì)延遲肺成熟，新生兒易發(fā)生肺透明膜病和呼吸窘迫綜合征。母親血糖高不僅對(duì)胎兒和新生兒不利，對(duì)孩子今后糖尿病的發(fā)生也會(huì)有深遠(yuǎn)的影響。研究顯示，基因編碼的改變、隔代效應(yīng)、宮內(nèi)環(huán)境以及出生后早期的營(yíng)養(yǎng)、代謝和激素環(huán)境改變對(duì)我們后代，甚至將對(duì)社會(huì)造成非常深遠(yuǎn)的影響[5]。為了胎兒的健康生長(zhǎng)，減少后代糖尿病的發(fā)生，我們必須重視孕婦的血糖監(jiān)測(cè)和控制。新診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用使糖尿病孕婦的診斷率提高了，同時(shí)也加強(qiáng)了我們產(chǎn)科門診高危妊娠的規(guī)范化管理。

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)變化與GDM發(fā)病率

我國(guó)成年人肥胖和糖尿病的持續(xù)流行使得生育年齡女性罹患Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，建議具有糖尿病危險(xiǎn)因素的孕婦，在首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行空腹血糖或隨機(jī)血糖檢查，這可及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕前漏診的糖尿病，或盡早發(fā)現(xiàn)GDM，以便產(chǎn)科醫(yī)師可根據(jù)孕婦不同血糖情況，給予不同的臨床干預(yù)指導(dǎo)，避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨著GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用，將會(huì)有較多的孕婦被確診為GDM。本研究采用新舊兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，觀察同一時(shí)期孕婦的GDM發(fā)生情況，其中對(duì)照組GDM發(fā)生率為43.72%，觀察組GDM發(fā)生率為57.95%，采用新診斷標(biāo)準(zhǔn)后，GDM發(fā)病率明顯升高。雖然GDM的發(fā)病率明顯升高了，但是這使產(chǎn)科醫(yī)師與孕婦均提高了對(duì)GDM的重視，盡早根據(jù)不同血糖情況，采取不同的干預(yù)措施。本研究觀察組孕婦并發(fā)癥與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡m然新診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM血糖閾值有所降低，GDM發(fā)病率有所升高，但是由GDM導(dǎo)致的孕婦與新生兒并發(fā)癥卻減少了，可給患者帶來更好地臨床預(yù)后。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)變化與臨床干預(yù)手段

針對(duì)GDM 病情輕重程度進(jìn)行有效的分層管理，對(duì)改善GDM 母兒結(jié)局具有十分重要的臨床意義。GDM孕婦管理包括健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medicalnutrition therapy，MNT)、運(yùn)動(dòng)、藥物治療以及自我血糖的監(jiān)測(cè)等[6]。

國(guó)外隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)輕型GDM采取MNT，必要時(shí)加用胰島素等綜合管理措施，可明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[7]。由于GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖閾值降低了，GDM孕婦診出率大大升高，而大多數(shù)GDM僅需要合理的MNT，即可使孕婦血糖控制滿意，因此，產(chǎn)科醫(yī)師需對(duì)GDM孕婦進(jìn)行“個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療”。如果經(jīng)過3～5d的飲食管理以及合理運(yùn)動(dòng)，GDM孕婦血糖控制仍不能低于新診斷標(biāo)準(zhǔn)的閾值，則建議及時(shí)加用藥物以便盡快將孕婦血糖控制到正常范圍。盡管國(guó)外陸續(xù)報(bào)道口服降糖藥物（例如格列苯脲和二甲雙胍）在孕期使用是安全和有效的，但目前在飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制妊娠期高血糖的藥物仍首選胰島素，應(yīng)結(jié)合血糖特點(diǎn)加用不同類型的胰島素。對(duì)于妊娠前患有糖尿病的孕婦，妊娠期間胰島素需要量隨著孕周增加需要不斷調(diào)整，需要產(chǎn)科和內(nèi)分泌醫(yī)師共同配合管理糖尿病孕婦[6]。

3.3 總結(jié)

GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致更多的孕婦被確診為GDM，GDM病例數(shù)量將增加，這對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)將構(gòu)成挑戰(zhàn)。Agarwal 等[8]提出將空腹血糖＜4.4 mmol/L作為篩查閾值，可排除21.7%GDM，其靈敏度為95.4%，但仍有4.6%GDM孕婦被誤判作為健康。是否使用空腹血糖作為GDM的篩查標(biāo)準(zhǔn)，閾值定為多少，孕期如何規(guī)范化管理值得進(jìn)一步研究，但不能擔(dān)心GDM病例增多而不使用GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)的[9]。使用更嚴(yán)格的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，可盡早發(fā)現(xiàn)GDM，通過飲食，運(yùn)動(dòng)，甚至藥物治療控制孕期血糖，達(dá)到減少妊娠不良結(jié)局的目的。在提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)GDM診治能力的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步重視孕婦教育和孕期營(yíng)養(yǎng)的管理，并對(duì)孕婦和胎兒進(jìn)行“雙關(guān)注”[6]。由于本研究病例數(shù)偏少，具體情況仍需繼續(xù)觀察。

[1] International association of diabetes and pregnancy study groups consensus panel.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care,2010,33(3)∶676-682.

[2] 樂杰,婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶150.

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[9] 張穎,金亦,楊建波,等.基于新診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(11)∶848-850.

Clinical Application Observation of Gestational Diabetes of New Diagnostic Criteria

LIANG Ying, LIN Hui-wen, GAO Xiao-bo

(No.12 People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510620, China)

ObjectiveExplore new diagnostic criteria for gestational diabetes on maternal complications , pregnancy outcome.MethodsObstetrics and Gynecology Gestational diabetes diagnostic criteria ( the old standard ) applied to the 2011 231 case of maternal hospital delivery,the International Diabetes Complicating Pregnaancy Study Group(IADPSG) new standards (new standard) applied to the 2012 371 case of maternal hospital delivery, the two diabetes prevalence and incidence of maternal complications for comparative analysis.ResultsThe new diagnostic criteria for group diabetes incidence was significantly higher than the old diagnostic criteria (P＜0.05), the incidence of maternal complications is less than the old diagnostic criteria (P＜0.05).ConclusionImprovement of the diagnostic criteria of gestational diabetes , and contribute to the early detection and treatment of gestational diabetes , to control gestational high blood sugar , reduce the incidence of maternal complications and improve maternal and neonatal outcomes of pregnancy .

Gestational diabetes; Diagnostic criteria; Maternal complications

R714.25

B

1671-8194（2013）13-0052-02