陳成文 廖 文

(湖南師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081)

一、研究背景

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心問題是價(jià)值取向或價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)問題。對(duì)此，國(guó)外學(xué)者有過諸多探討。有學(xué)者認(rèn)為，效率、回應(yīng)性和公平是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向，而公平一直以來是其中的核心標(biāo)準(zhǔn)①喬治·伯恩等:《公共管理改革評(píng)價(jià):理論與實(shí)踐》，清華大學(xué)出版社2008年版。。英國(guó)“國(guó)民保健服務(wù)之父”貝凡也指出:“病人因沒錢而拒絕治療，這是與任何文明社會(huì)都不相容的?！雹隈R杰:《醫(yī)療保險(xiǎn)——上海鋌而走險(xiǎn)》，《新世紀(jì)》2001年第4期。從總體上來看，追求公平是西方學(xué)界對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制價(jià)值取向的共識(shí)。將其應(yīng)用到當(dāng)前中國(guó)社會(huì)，一個(gè)必然的結(jié)果就是醫(yī)療衛(wèi)生體制必須關(guān)注社會(huì)弱者，并改善社會(huì)弱者的生存與發(fā)展問題。

國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界也一度存在著關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是事業(yè)還是產(chǎn)業(yè)、是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)之爭(zhēng)。這種爭(zhēng)論的焦點(diǎn)就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值取向的社會(huì)公平與經(jīng)濟(jì)效益的問題。有學(xué)者指出，醫(yī)療應(yīng)屬于滿足社會(huì)大多數(shù)人的需要所經(jīng)營(yíng)的各類事業(yè)之一，應(yīng)視為社會(huì)福利事業(yè)，要堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。③王曉杰:《和諧社會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)》，黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社2008年版。另有學(xué)者指出，衛(wèi)生事業(yè)的提法是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的產(chǎn)物，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下應(yīng)當(dāng)提倡衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)化與市場(chǎng)化。④鐘東波:《關(guān)于產(chǎn)業(yè)、衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)業(yè)化》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1999年第12期。盡管目前醫(yī)療衛(wèi)生的公益性已取得共識(shí)，然而，關(guān)于醫(yī)療體制改革的具體思路，學(xué)術(shù)界仍然存在著不同的看法，其焦點(diǎn)在于:一是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革該不該市場(chǎng)化;二是政府角色如何定位。有學(xué)者認(rèn)為，政府不可能控制醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，因而醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的方向是錯(cuò)誤的⑤上海財(cái)政大學(xué)公共政策研究中心:《2005 中國(guó)財(cái)政發(fā)展報(bào)告——公共財(cái)政的信息、決策與職責(zé)》，上海財(cái)政大學(xué)出版社2005年版。。也有學(xué)者認(rèn)為，市場(chǎng)化改革的方向是正確的，改革中出現(xiàn)的問題是過渡性的，其原因在于政府失靈，隨著體制不斷完善，問題可以逐漸得到解決⑥馮占春:《論衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2000年第10期。。其實(shí)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)該回歸到公共服務(wù)產(chǎn)品的本質(zhì)，回到政府主導(dǎo)的“全民醫(yī)?！钡拿裆鷮?dǎo)向。可喜的是，2009年，國(guó)家公布了新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體方案，正式確立了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公益性原則。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對(duì)于改善民生的效果如何呢?這是一個(gè)理論界與實(shí)際部門共同關(guān)注的問題。

二、研究思路與方法

本研究采用實(shí)證研究的方法，從改善民生的角度，重點(diǎn)探討基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的問題，并進(jìn)行相關(guān)性討論，提出具有建設(shè)性的政策建議。具體研究圍繞新農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公共衛(wèi)生服務(wù)制度三個(gè)方面展開。其中對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民參合率、參合意愿、補(bǔ)償獲得率以及對(duì)新農(nóng)合的滿意度進(jìn)行系統(tǒng)考察，并從新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的合理性等幾個(gè)方面分析制度存在的問題;從低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息的認(rèn)知程度(反映政策宣傳和執(zhí)行等程度)、對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)規(guī)定滿意度評(píng)價(jià)(反映賠償起付線、最高支付限額、報(bào)銷比例及范圍等)、對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度評(píng)價(jià)(反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格等)、對(duì)社保機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)(反映社保機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，主要是“理賠難”問題)等幾個(gè)方面探討城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題;從社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目(包括社區(qū)健康教育、社區(qū)診斷、預(yù)防接種、康復(fù)服務(wù)、健康檔案管理、老年保健、兒童保健、婦女保健、傳染病控制、慢性病預(yù)防控制、計(jì)劃生育、衛(wèi)生信息管理等12 個(gè)項(xiàng)目)、當(dāng)前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的問題(包括疾病預(yù)防與控制面窄、醫(yī)療救治服務(wù)水平低、婦幼保健服務(wù)范圍窄、健康教育不到位、其他等)、阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因(包括公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化取向、政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡、政府監(jiān)督管理機(jī)制不健全、政府服務(wù)管理不到位、公共衛(wèi)生服務(wù)效率低、其他等)，通過社區(qū)類型(包括城市、集鎮(zhèn)社區(qū)、郊區(qū)、農(nóng)村、其他)進(jìn)行交互比較，以探討城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度存在的問題及原因。

本研究的資料收集方法以問卷調(diào)查法為主，輔以文獻(xiàn)資料法、結(jié)構(gòu)訪談法、觀察法等。本次調(diào)查的對(duì)象是失業(yè)人員、農(nóng)民工、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者和老年人共四類典型低收入群體。調(diào)查于2011年7、8 兩月分別在東部地區(qū)的浙江省、中部地區(qū)的湖南省、西部地區(qū)的貴州省進(jìn)行。共發(fā)放社會(huì)調(diào)查問卷2000 份，問卷回收率為100%，其中有效問卷為1916 份，問卷有效率為95.8%。

調(diào)查樣本的基本特征如下:性別分布為男性1268 人，占66.2%;女性648 人，占33.8%。調(diào)查樣本的年齡分布較分散，文化程度較低，主要集中在9年義務(wù)教育及以下，累計(jì)占總調(diào)查對(duì)象的73.3%。調(diào)查樣本的身體狀況為:非常健康的580 人，占30.3%;比較健康的708 人，占37.0%;一般的480 人，占25.1%;不健康的128 人，占6.7%;非常不健康的20 人，占0.9%。調(diào)查樣本的地域分布為:浙江省溫州、金華、衢州三個(gè)地區(qū)和貴州省貴陽、畢節(jié)、六盤水三個(gè)地區(qū)各占10.0%左右，湖南省長(zhǎng)沙、婁底和湘西土家族苗族自治州三個(gè)地區(qū)各占13.5%左右，浙江省作為東部發(fā)達(dá)地區(qū)的樣本占27.7%，湖南省作為中部較發(fā)達(dá)地區(qū)的樣本占40.3%，貴州省作為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的樣本占30.0%。

三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱為“新農(nóng)合”)是黨中央、國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)惠民政策。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度承擔(dān)著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)最關(guān)鍵的籌資及資源分配的功能，是構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的重要載體，同時(shí)也是改善作為社會(huì)低收入群體的農(nóng)村居民的民生問題的重要手段。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)象主要是具有農(nóng)村戶籍人口以戶為單位參合、未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和未以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工;外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民、因小城鎮(zhèn)建設(shè)占用土地的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。在調(diào)查中了解到，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)象主要是具有農(nóng)村戶籍人口，所以本研究將戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口的調(diào)查樣本作為研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究樣本。調(diào)查樣本中戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口的1372 人，占總體的71.6%。這些樣本中，失業(yè)人員24 人，占研究樣本總體的1.8%;農(nóng)民工468 人，占研究樣本總體的34.1%;農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者552 人，占研究樣本總體的40.2%;老年人328人，占研究樣本總體的23.9%;其中失業(yè)人員可能是農(nóng)民工群體中的失業(yè)者，也有可能是失地農(nóng)民中的失業(yè)者;老年人是具有農(nóng)村戶籍的不再參與勞動(dòng)的年齡較大的人員。

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果

本研究調(diào)查了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本狀況，以下從農(nóng)業(yè)戶口的參合情況、參合意愿、補(bǔ)償獲得狀況和對(duì)新農(nóng)合的滿意程度四個(gè)方面對(duì)新農(nóng)合的基本狀況進(jìn)行描述。

1.參合率較高，但沒有完全覆蓋。從農(nóng)業(yè)戶口的樣本的參合情況來看，93.2%的人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具有相對(duì)較高的水平，但是還沒有完全覆蓋所有農(nóng)村居民。

2.參合積極性不高。65.5%的人“非常愿意”參加新農(nóng)合，28.9%認(rèn)為“無所謂”，5.6%的人“不愿意”參加。調(diào)查中了解到，即使參加了新農(nóng)合的人，也有一部分并不是主動(dòng)積極的，而可能只是隨大流被動(dòng)參合。因此，我們認(rèn)為農(nóng)村居民的參合積極性并不高。

3.獲得補(bǔ)償率低。在參加了新農(nóng)合的研究樣本中，49.8%獲得過補(bǔ)償;有50.2%的人沒有獲得過補(bǔ)償。參加了新農(nóng)合的研究樣本中沒有獲得補(bǔ)償?shù)某^了一半，由此可以看出新農(nóng)合的獲得補(bǔ)償率較低。

4.對(duì)新農(nóng)合的滿意度不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，64.5%的人對(duì)新農(nóng)合表示“滿意”，有18.4%的人“不滿意”，還有17.1%的沒有表明態(tài)度，表示要“再看看”進(jìn)一步發(fā)展。這些“不滿意”率過高，“再看看”的態(tài)度從一定程度上來說就是對(duì)當(dāng)前的實(shí)施效果還不夠滿意，期望隨著新農(nóng)合不斷改革和發(fā)展，能夠給農(nóng)村和農(nóng)村居民帶來更多的收益。由此可以看出農(nóng)村居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的滿意度不高。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果的影響因素分析

新型農(nóng)村醫(yī)療制度的實(shí)施效果影響因素有哪些?其影響的機(jī)制又是怎樣的呢?這是我們以下要探討的重點(diǎn)問題。我們擬從大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的合理性以及研究樣本性別、年齡、受教育年限、家庭規(guī)模、年人均收入、醫(yī)療總費(fèi)用等方面，來分析如何影響農(nóng)村居民的參合率、參合意愿、補(bǔ)償獲得狀況和對(duì)新農(nóng)合的滿意度。

我們以大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的合理性以及研究樣本性別、年齡、受教育年限、家庭規(guī)模、年人均收入、醫(yī)療總費(fèi)用等為自變量，以農(nóng)村居民的參合率、參合意愿、補(bǔ)償獲得狀況和對(duì)新農(nóng)合的滿意度為因變量建立線性回歸模型進(jìn)行分析(詳見表1)。

從表1 中數(shù)據(jù)來看，自變量大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例對(duì)四個(gè)因變量均呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，而且與參合率、參合意愿、對(duì)新農(nóng)合的滿意度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，與補(bǔ)償獲得呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。自變量門診統(tǒng)籌覆蓋情況對(duì)參合率、參合意愿、補(bǔ)償獲得、新農(nóng)合的評(píng)價(jià)均有顯著影響。自變量鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)備和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)在很大程度上反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給狀況，這兩個(gè)變量均對(duì)四個(gè)因變量有顯著的影響，這說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給的水平越高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果就越好。自變量醫(yī)院收費(fèi)合理性反映了醫(yī)院的價(jià)值取向是公益性還是功利性，同時(shí)也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作的規(guī)范化程度和農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度。從數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村居民越是認(rèn)為醫(yī)院收費(fèi)合理，越傾向于參加新農(nóng)合、對(duì)其評(píng)價(jià)也相對(duì)較高?？偟膩砜?，自變量中醫(yī)療供給狀況、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)置、農(nóng)村居民的基本情況對(duì)因變量參合率、參合意愿、補(bǔ)償獲得及對(duì)新農(nóng)合的滿意度影響顯著。

表1 以大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例等為自變量、新農(nóng)合四現(xiàn)狀為因變量建立線性回歸模型

具體來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中存在以下四種沖突影響其實(shí)施效果:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功利性與新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的惠民性之間的沖突

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民互助共濟(jì)性的醫(yī)藥保險(xiǎn)制度，是中國(guó)醫(yī)療體制改革二元化結(jié)構(gòu)中的重要分支。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的初衷就是要切實(shí)解決農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，降低農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，防范農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”。應(yīng)該說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的價(jià)值取向就是它的惠民性原則。但是要使農(nóng)村居民真正享受實(shí)惠，財(cái)政投入的資金流向應(yīng)該是農(nóng)村居民，這樣才能實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。然而在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)主體并不僅僅是政府和農(nóng)村居民兩方主體，另一個(gè)最重要的主體就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們對(duì)農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)合理性的評(píng)價(jià)進(jìn)行了調(diào)查，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)院收費(fèi)合理性的評(píng)價(jià)(%)

從表2 的數(shù)據(jù)來看，確實(shí)存在醫(yī)院收費(fèi)太高的事實(shí)，這也是醫(yī)療體制改革帶來的問題。從中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程來看，1979年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，就提出了要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)管理手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的思路;1985年全國(guó)衛(wèi)生體制改革正式展開，就在政府“給政策不給錢”的指導(dǎo)思想下，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化運(yùn)作模式。隨后這么多年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作雖然受到不斷的質(zhì)疑，但仍然一直堅(jiān)持這種模式實(shí)施效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為市場(chǎng)主體，逐利成為當(dāng)然的職能。尤其在當(dāng)前各項(xiàng)管理制度還不夠完善的情況下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)行為缺乏有力的監(jiān)管，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其提供商品的特殊性，在市場(chǎng)信息不對(duì)稱的條件下，成為醫(yī)療服務(wù)過程中利益博弈雙方的強(qiáng)勢(shì)方，從而存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義傾向和道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供醫(yī)療商品和服務(wù)，采取不合理收費(fèi)的方式在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中截取了應(yīng)屬于農(nóng)村居民的利益，從而使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中違背了其普惠性原則。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功利性與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的惠民性之間存在著現(xiàn)實(shí)沖突。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給不足與新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導(dǎo)向之間的沖突

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在各縣市根據(jù)具體條件設(shè)置不同的補(bǔ)償方式，主要包括起付線、補(bǔ)償比例兩個(gè)方面。下面我們以本次調(diào)查的某地域的補(bǔ)償辦法為例進(jìn)行分析。某縣的具體制度如下:“住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)償，并設(shè)立起付線。鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線50 元，50 ～3000 元報(bào)銷比例65%，3000 元以上報(bào)銷比例70%。縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200 元，200 ～5000 元報(bào)銷比例45%，5000 元以上報(bào)銷比例50%。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300 元，300 ～5000 元報(bào)銷比例30%，5000 ～10000 元報(bào)銷比例35%，10000 元以上報(bào)銷比例40%。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500 元，500 ～5000 元報(bào)銷比例25%，5000 ～10000 元報(bào)銷比例30%，10000 元以上報(bào)銷比例35%。對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)患病住院報(bào)銷費(fèi)用，封頂線為30000 元，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算?！睆倪@個(gè)制度可以看出，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線低，報(bào)銷比例高，相比之下，縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線高，報(bào)銷比例低，并且是級(jí)別越高，起付線越高，報(bào)銷比例越低。這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在制度設(shè)計(jì)上就為了避免小病大治的情況，引導(dǎo)農(nóng)村居民盡可能在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也就是說，在農(nóng)村居民醫(yī)療地點(diǎn)選擇上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在明顯的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導(dǎo)向。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有意引導(dǎo)農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，就必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別提供足夠的醫(yī)療供給。我們對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療供給狀況進(jìn)行了調(diào)查，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平評(píng)價(jià)

從以上數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)較低，普遍認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)上的醫(yī)療供給不足。農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，往往導(dǎo)致了如果病情較輕就選擇在村衛(wèi)生室治療，病情嚴(yán)重就選擇到縣級(jí)以上醫(yī)院治療，這也顯示了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在農(nóng)村居民疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略中的尷尬定位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的這種現(xiàn)實(shí)定位狀況和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導(dǎo)向明顯不符。因此，我們認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療供給不足與新農(nóng)合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導(dǎo)向之間存在著現(xiàn)實(shí)沖突。

3.大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例不足之間的沖突

本研究對(duì)農(nóng)村居民近三年家庭成員生大病(這里指需要住院的病)的次數(shù)進(jìn)行分析，通過農(nóng)村的大病發(fā)生率來了解農(nóng)村居民的大病醫(yī)療需求。同時(shí)我們調(diào)查了農(nóng)村居民因大病致貧的可能性以及對(duì)當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例的評(píng)價(jià)，具體調(diào)查數(shù)據(jù)見表4。

表4 大病發(fā)生次數(shù)、因大病致貧可能性、對(duì)大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例評(píng)價(jià)(%)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)是讓大多數(shù)的農(nóng)村居民獲得醫(yī)療保障，通過再分配的制度設(shè)計(jì)來實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平公正。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種基于大數(shù)概率的大病保險(xiǎn)形式，其政策導(dǎo)向是以保大病為主，以降低農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的可能性。但是從調(diào)查的數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村居民雖然大病發(fā)生率低，但是一旦生了大病，面臨高額的醫(yī)療費(fèi)用，仍然很有可能甚至肯定會(huì)導(dǎo)致家庭貧困，其原因在于當(dāng)前的大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例大低，難以真正有效地緩解農(nóng)村居民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。一般來說，農(nóng)村居民在患大病的時(shí)侯，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中在縣級(jí)以上醫(yī)院治療的報(bào)銷比例卻最低，縣級(jí)以上醫(yī)院高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)也同樣帶來高負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，在這種情況下，農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。因此，從這個(gè)角度來分析，我們認(rèn)為農(nóng)村居民的大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例不足之間存在現(xiàn)實(shí)沖突，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果尚未實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。

4.門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率低之間的沖突

本研究對(duì)家庭的門診醫(yī)療需求進(jìn)行了調(diào)查，在問卷中采用了家庭成員一年中共發(fā)生過僅需看門診不需要住院的小病的次數(shù)來體現(xiàn)家庭的門診需求，同時(shí)對(duì)調(diào)查樣本所在地區(qū)實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷的情況進(jìn)行了調(diào)查，具體數(shù)據(jù)見表5、表6。

表5 一年中家庭成員小病發(fā)生情況(%)

表6 所在地區(qū)實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷情況(%)

從以上數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民的小病發(fā)生率較高，從而產(chǎn)生農(nóng)村居民較大的門診醫(yī)療需求。實(shí)際上在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，影響農(nóng)民整體健康水平的主要是常見病和多發(fā)病，而重大疾病和住院醫(yī)療的發(fā)生比率很小。在調(diào)查中，我們了解到很多地區(qū)沒有采用門診統(tǒng)籌的模式，對(duì)于門診醫(yī)療只有門診家庭賬戶的模式，這種形式下賬戶中的金額是按月定額補(bǔ)充的，具有補(bǔ)償?shù)膭傂?。如果在門診統(tǒng)籌中沒有得到補(bǔ)償，農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的預(yù)期收益就會(huì)下降，而對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生不信任感和無效用感。這種不信任感可能導(dǎo)致“選擇性退出”，從而無法保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展?？偟膩碚f，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體制存在農(nóng)村居民的較大門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率較低之間的沖突。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

在我國(guó)城鎮(zhèn)居民中，實(shí)際存在著很多的非從業(yè)居民，僅僅依靠城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度很難實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是在這樣的條件下作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充而形成的制度設(shè)計(jì)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、老年人、殘疾人、失業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員等群體“看病難、看病貴”問題的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，從“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)出發(fā)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度盡可能地將城鎮(zhèn)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員全部納入到保障范圍。因此，我們?cè)诜治龀擎?zhèn)低收入群體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，主要指失業(yè)人員、農(nóng)民工、具有城鎮(zhèn)戶口的老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的狀況。因此本節(jié)研究的樣本應(yīng)只包括失業(yè)人員、農(nóng)民工和具有城鎮(zhèn)戶口的老年人，在總樣本中把農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者和具有農(nóng)村戶口的老年人樣本排除，具體分布是失業(yè)人員368 人，農(nóng)民工496 人，具有城鎮(zhèn)戶口的老年人160 人，分別占研究樣本總體的35.9%、48.4%和15.6%。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效果

本研究調(diào)查了城鎮(zhèn)典型低收入群體失業(yè)人員、農(nóng)民工、老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的狀況，以及對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度進(jìn)行描述。

1.在當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率總體水平較高的表面現(xiàn)象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現(xiàn)實(shí)

樣本中城鎮(zhèn)失業(yè)人員59.0%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參保的比例僅有4.2%，具有城鎮(zhèn)戶口的老年人50.0%參保。然而在一些官方公布的數(shù)據(jù)中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率都達(dá)到90%以上，有的地區(qū)甚至公布達(dá)到99%。這表明在當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率總體水平高的表面現(xiàn)象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現(xiàn)實(shí)。

2.從總體上看，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度不高

失業(yè)人員對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“較不滿意”和“很不滿意”的總和達(dá)到58.1%，農(nóng)民工則對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度相對(duì)較高，“很滿意”和“較滿意”的比率和達(dá)到71.8%，而具有城鎮(zhèn)戶口的老年人對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度在“滿意”和“不滿意”之間基本持平。因此，從總體來看，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度并不高。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的影響因素分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何在現(xiàn)實(shí)運(yùn)作當(dāng)中發(fā)揮其保障功能，其實(shí)施效果機(jī)制主要包括對(duì)政策的宣傳和學(xué)習(xí)，使得參保主體對(duì)政策及政策各項(xiàng)信息有深入的了解，從而認(rèn)可政策制度;其次就是政策的各項(xiàng)規(guī)定是否符合參保主體的利益訴求;再次就是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)作過程中的正確執(zhí)行，在這里就包括了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)的執(zhí)行行為的有效性。因此，以下從失業(yè)人員、農(nóng)民工、具有城鎮(zhèn)戶口的老年人等城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息的認(rèn)知程度，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)規(guī)定滿意度評(píng)價(jià)，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度評(píng)價(jià)，對(duì)社保機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等四個(gè)方面來分析影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的因素。

1.城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知程度較低，導(dǎo)致了參加醫(yī)保的被動(dòng)局面

從表7 數(shù)據(jù)來看，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知程度比較低。這也說明了居民對(duì)政策制度的了解渠道不通暢，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳力度還不夠。參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不了解，就會(huì)影響居民的參保意識(shí)，導(dǎo)致參保對(duì)象陷入被動(dòng)局面。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于城鎮(zhèn)低收入群體來說，由于住院起付線過高、最高支付限額過低、報(bào)銷比例及范圍過小，因而尚未達(dá)到保障的目的

表7 失業(yè)人員、農(nóng)民工和老年人對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療信息的認(rèn)知程度

表8 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)規(guī)定滿意度評(píng)價(jià)

從表8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度不高。在調(diào)查中我們了解到，很多人認(rèn)為當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的住院起付線太高，根本不能解決低收入群體“因病致貧、因病返貧”的問題。對(duì)于三個(gè)目錄等規(guī)定，很多城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)其了解不夠，所以在對(duì)其評(píng)價(jià)時(shí)也往往抱著無所謂的態(tài)度。有些地區(qū)規(guī)定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例為65%，在一級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為60%，在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例分別為55%和50%，級(jí)別越高，報(bào)銷比例越低。城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的住院起付線、最高支付限額、報(bào)銷比例及范圍的滿意度最低，相對(duì)來說對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的滿意度稍高。這也說明了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于城鎮(zhèn)低收入群體來說住院起付線過高，最高支付限額過低，報(bào)銷比例及范圍過小的現(xiàn)實(shí)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率也有著很大關(guān)系，也可以說基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率在一定程度上決定了可用于報(bào)銷的基本醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民在繳費(fèi)時(shí)會(huì)根據(jù)自身的收入水平選擇繳費(fèi)檔次，而城鎮(zhèn)低收入群體由于經(jīng)濟(jì)收入水平較低，繳費(fèi)水平會(huì)相對(duì)較低?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)高、最高支付額偏低，就加大了城鎮(zhèn)低收入群體自費(fèi)醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔?，尚未達(dá)到保障的目的。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格過高，仍然是低收入群體醫(yī)療保障中的難題

表9 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度評(píng)價(jià)

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)自由選擇度的滿意度評(píng)價(jià)相對(duì)較高，但對(duì)期服務(wù)價(jià)格滿意度評(píng)價(jià)很低。我們認(rèn)為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)自由選擇度的滿意度評(píng)價(jià)較高的原因主要是城市醫(yī)療供給水平較高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下，必須通過提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度才能在市場(chǎng)中爭(zhēng)得一席之地，而且城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在每個(gè)階段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格和評(píng)估水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才被授予定點(diǎn)醫(yī)療的權(quán)力。因此在這樣的機(jī)制之下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度評(píng)價(jià)相對(duì)較高。但是在整體醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格高漲的情況之下，本來就難以維持生計(jì)的低收入群體面臨任何一筆醫(yī)療支出，都可能達(dá)到難以承受的地步，因此城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格評(píng)價(jià)最低也符合理性規(guī)則。

4.城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)社保機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)總體上滿意，“理賠難”的問題正逐步得到解決

表10 對(duì)社保機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)

從表10 中數(shù)據(jù)可以看出，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)社保機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)總體上滿意，尤其是對(duì)理賠難易及便利程度的滿意度評(píng)價(jià)最高。這也與制度的設(shè)計(jì)有關(guān)，目前很多地區(qū)正在推行醫(yī)院結(jié)賬即時(shí)賠付的方法，能夠減少患者墊付醫(yī)療費(fèi)用的壓力。

五、城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府公共服務(wù)的重要組成部分。目前我國(guó)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度是由財(cái)政全額補(bǔ)助的，而且是按照不同的地域執(zhí)行不同的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)對(duì)象涵蓋了該地域范圍內(nèi)所有的居民。分析我國(guó)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的差異性主要是指地域性的差異，也就是指居民所居住社區(qū)提供的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的差異性。為了了解城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的實(shí)施效果，我們從調(diào)查樣本居住的社區(qū)類型角度來進(jìn)行分析。

從調(diào)查樣本居住的社區(qū)類型來看，有812 人住在城市，占研究樣本總體的43.4%;有104 人住在集鎮(zhèn)社區(qū)和郊區(qū)，占研究樣本總體的5.6%;有840 人住在農(nóng)村，占研究樣本總體的44.9%;還有12 人住在其它類型的社區(qū)，占研究樣本總體的0.6%;另有系統(tǒng)缺失值44，占調(diào)查總體的2.3%，占比率很小，在研究中我們不做其他處理。

(一)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的實(shí)施效果

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2006〕10 號(hào))和衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司《城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目》(試行)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況，各地區(qū)都制訂了社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目目錄表。大體上，一般社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目目錄包括11 個(gè)項(xiàng)目，分別是健康教育、重大傳染病防治、預(yù)防接種、疾病控制、婦女及生殖保健、兒童保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生監(jiān)督、老年保健、殘疾康復(fù)、健康生命信息收集。其中在這些項(xiàng)目大類中還有更細(xì)化的二級(jí)三級(jí)分類。有些地方超出項(xiàng)目目錄范圍，開展其他有特色的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并在試點(diǎn)過程中不斷完善和調(diào)整項(xiàng)目目錄，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展提供依據(jù)。我們根據(jù)社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目目錄表，選擇了社區(qū)健康教育、社區(qū)診斷、預(yù)防接種、康復(fù)服務(wù)、健康檔案管理、老年保健、兒童保健、婦女保健、傳染病控制、慢性病預(yù)防控制、計(jì)劃生育、衛(wèi)生信息管理等12 個(gè)項(xiàng)目對(duì)城鄉(xiāng)低收入群體進(jìn)行調(diào)查，以了解城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度狀況(見表11)。

表11 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度開展情況

從以上數(shù)據(jù)可以看出，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度開展得較好的項(xiàng)目是計(jì)劃生育、社區(qū)診斷、傳染病控制和預(yù)防接種四個(gè)項(xiàng)目，部分開展的項(xiàng)目是衛(wèi)生信息管理、健康教育、婦女保健、兒童保健、健康檔案管理、老年保健、慢性病預(yù)防控制和康復(fù)服務(wù)，其中康復(fù)服務(wù)、健康檔案管理、老年保健和慢性病預(yù)防控制四個(gè)項(xiàng)目開展情況較差。

在調(diào)查中我們就“當(dāng)前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的問題”進(jìn)行了調(diào)查，通過做調(diào)查樣本社區(qū)類型與問題認(rèn)知的交互表，來考察城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制的問題的狀況。具體見表12。

表12 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的問題認(rèn)知情況

從表12 中數(shù)據(jù)來看，目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的最主要的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題，其次是醫(yī)療救治服務(wù)水平低，婦幼保健服務(wù)范圍窄和健康教育不到位的問題分列其后。從城市來看，居民最關(guān)注的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題;城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民最關(guān)注醫(yī)療救治服務(wù)水平低的問題，這可能與農(nóng)村和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療供給水平較低有關(guān);而在郊區(qū)，居民對(duì)各個(gè)方面的問題都比較關(guān)注，醫(yī)療救治服務(wù)水平低和健康教育不到位的問題稍稍突出，住在郊區(qū)的居民比小城鎮(zhèn)和農(nóng)村的居民更容易獲得城市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度資源，但又更明顯地感受到與城市居民的差距。

(二)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度實(shí)施效果的影響因素分析

以上我們分析了城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的狀況以及所存在的問題，下面我們將從城鄉(xiāng)低收入群體的視角分析阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因(詳見表13)。

表13 阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因

從以上數(shù)據(jù)分析來看，阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的最主要的原因就是政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足，其次是公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。從居住區(qū)域的角度來看，城市居民更多地把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足和公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化取向，而城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民更多地歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡以及公共衛(wèi)生服務(wù)效率低，這也說明了城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生資源不均衡供給的事實(shí)。

六、結(jié)論與建議

(一)基本結(jié)論

通過對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度三個(gè)方面的調(diào)查與研究分析，我們得出了以下基本結(jié)論:

第一，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度方面:一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本現(xiàn)狀不容樂觀。主要表現(xiàn)在四個(gè)方面:參合率較高但尚沒有完全覆蓋、參合積極性不高、獲得補(bǔ)償率低、農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的滿意度不高。二是大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給狀況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)的合理性對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果、效率和狀況具有顯著影響，而且大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例越高，門診統(tǒng)籌覆蓋率越廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給水平越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)越合理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效果效率越高，越能降低農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。其次農(nóng)村居民的年齡、受教育年限、年人均收入、醫(yī)療總費(fèi)用等基本情況方面的變量對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施效果也有較為顯著的影響。三是新農(nóng)合運(yùn)作過程中存在著四個(gè)方面的沖突，是造成其實(shí)施效果效率不高的根源。主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)功利性與新農(nóng)村合作醫(yī)療制度惠民性的沖突、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給不足與新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導(dǎo)向的沖突、大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報(bào)銷比例不足的沖突、門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率低的沖突。

第二，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面:一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本現(xiàn)狀。在當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率總體水平較高的表面現(xiàn)象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現(xiàn)實(shí)。從總體上看，城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度不高。二是城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知程度較低，導(dǎo)致了參保的被動(dòng)局面。城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知程度較低，這也說明了居民對(duì)政策制度的了解渠道不通暢，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳力度還不夠。參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不了解，影響居民的參保意識(shí)，導(dǎo)致了這種被動(dòng)局面。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于城鎮(zhèn)低收入群體來說，住院起付線過高、最高支付限額過低、報(bào)銷比例及范圍過小，尚未達(dá)到保障的目的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)高，而最高支付額又偏低，這就加大了城鎮(zhèn)低收入個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔?。居民醫(yī)保的報(bào)銷額度低，目前各城市大病統(tǒng)籌項(xiàng)目的最高支付限額低，對(duì)患大病的低收入群體來說，尚未達(dá)到保障的目的。四是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格過高，仍然是低收入群體醫(yī)療保障中的難題。五是城鎮(zhèn)低收入群體對(duì)社保機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)總體上滿意，“理賠難”的問題正逐步得到解決。

第三，在城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度方面:一是目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度開展得較好的項(xiàng)目是計(jì)劃生育、社區(qū)診斷、傳染病控制和預(yù)防接種四個(gè)項(xiàng)目，部分開展的項(xiàng)目是衛(wèi)生信息管理、健康教育、婦女保健、兒童保健、健康檔案管理、老年保健、慢性病預(yù)防控制和康復(fù)服務(wù)，其中康復(fù)服務(wù)、健康檔案管理、老年保健和慢性病預(yù)防控制四個(gè)項(xiàng)目開展情況較差。二是目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的最主要的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題，其次是醫(yī)療救治服務(wù)水平低，婦幼保健服務(wù)范圍窄和健康教育不到位的問題分列其后。從城市來看，居民最關(guān)注的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題;城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民最關(guān)注醫(yī)療救治服務(wù)水平低的問題;而在郊區(qū)，居民對(duì)各個(gè)方面的問題都比較關(guān)注，醫(yī)療救治服務(wù)水平低和健康教育不到位的問題稍稍突出，住在郊區(qū)的居民比小城鎮(zhèn)和農(nóng)村的居民更容易獲得城市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度資源，但又更明顯地感受到與城市居民的差距。三是阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的最主要的原因就是政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足，其次是公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。從居住區(qū)域的角度來看，城市居民更多把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足和公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化取向，而城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民更多把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡以及公共衛(wèi)生服務(wù)效率低，這也說明了城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生資源不均衡供給的事實(shí)。

(二)政策建議

1.建立基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的統(tǒng)一框架

2009年4月中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。①《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009年4月?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度主要由覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系共同構(gòu)成，四大體系四位一體，相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展。同時(shí)，建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、實(shí)施效果、投入、價(jià)格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制等八項(xiàng)體制機(jī)制及條件，八個(gè)方面的體制機(jī)制和條件保障四大體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。因此，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架也可形象地概括為“四梁八柱”?！兑庖姟访鞔_提出了建設(shè)、完善“四梁八柱”的具體內(nèi)容及主要政策措施。從改善民生的視角，基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革?；踞t(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)歷了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的單位保障到社會(huì)化保障、從單一制度到多元制度、從殘缺窄覆蓋到逐步覆蓋全民的軌跡，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體的多元基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制。關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的探討仍在進(jìn)行并在具體路徑問題上存在分歧，基本有以下幾種觀點(diǎn):一是以鄭功成為代表的觀點(diǎn)。鄭功成等認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是從多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走戰(zhàn)略:第一步(2008 ～2012年):建設(shè)覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的并軌;第二步(2013 ～2020年):建立區(qū)域性統(tǒng)一的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn);第三步(2021 ～2049年):建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度①鄭功成:《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》，人民出版社2008年版。。二是以顧昕為代表的觀點(diǎn)。顧昕認(rèn)為在“十一五”期間，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果模式和行政管理體制大體上可以維持現(xiàn)狀，即以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作。但“十二五”期間，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)可以打破身份限制，向全體國(guó)民開放，構(gòu)成保險(xiǎn)繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。隨著戶籍制度的改革，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化水到渠成②顧昕:《全民醫(yī)保的路徑思考》，《中國(guó)勞動(dòng)保障》2008年第8期。。三是以王東進(jìn)為代表的觀點(diǎn)。王東進(jìn)也提出實(shí)施“三步走”戰(zhàn)略。第一步，到2010年，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項(xiàng)保障制度的框架建立起來;第二步，探索各項(xiàng)保障制度之間銜接的有效途徑;第三步，2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系③王東進(jìn):《構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的“三步走”戰(zhàn)略》，http://www.zgylbx.com/xinwenzhongxin/jiaodianxinwen/new7713.html.。四是以胡大洋為代表的觀點(diǎn)。胡大洋提出的三步走實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)則為:第一步，打破職業(yè)界限，建立涵蓋所有從業(yè)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度;第二步，打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;第三步，打破身份界限，建立以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度④胡大洋:《全民醫(yī)保目標(biāo)下的制度選擇》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2008年第4期。。我們認(rèn)為這幾種觀點(diǎn)各有可取之處，但又各有缺陷?？梢圆捎靡韵氯綉?zhàn)略:第一步是實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)化統(tǒng)一。這與鄭功成的觀點(diǎn)有些類似，但在方向上有些不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)在城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)實(shí)施，這種同地域不同待遇的保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)框架應(yīng)最先打破，有利于盡快消解“同城不同命”的不公平性。把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一為強(qiáng)制性的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二步是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一，建立省級(jí)統(tǒng)籌的全民強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從而打破長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元格局。第三步要實(shí)行全民強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度無縫對(duì)接，構(gòu)筑以全民強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以醫(yī)療救助制度托底的居民醫(yī)療保障體制。

2.建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式按不同保險(xiǎn)類型各有不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資可以分為三個(gè)部分，個(gè)人繳費(fèi)部分按照個(gè)人工資的一定比例上繳，單位繳費(fèi)部分按照職工工資的一定比例代繳，第三部分是政府給予一定比例的財(cái)政補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資也可以分為三個(gè)部分，地方政府按照當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，地方財(cái)政給予一定比例的補(bǔ)助，中央財(cái)政給予一定比例的補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體相似，也是分為個(gè)人繳費(fèi)、地方財(cái)政補(bǔ)助和中央財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)部分。我們認(rèn)為要統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，首先必須強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性?；踞t(yī)療保障是政府應(yīng)當(dāng)提供給每個(gè)公民的公共性或準(zhǔn)公共性產(chǎn)品和服務(wù)，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保自愿性原則就是違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共性或公益性原則的，難以保證不參保居民尤其是社會(huì)低收入群體的醫(yī)療公平性，就這一點(diǎn)來說應(yīng)該給予否定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性的前提就是要提出合理的可行的資金籌措方案。我們認(rèn)為，首先要確定一個(gè)前提，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完全免費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助，從而可以保證全民參保的強(qiáng)制性原則。但是這肯定會(huì)給政府財(cái)政帶來巨大的壓力，要解決這個(gè)問題，我們認(rèn)為可以結(jié)合稅收體制改革來解決。對(duì)于從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)要打破單位制的局限，實(shí)現(xiàn)社會(huì)化保險(xiǎn)。就是說原來由單位代繳的部分可以相應(yīng)轉(zhuǎn)化為工資，再通過個(gè)人所得稅的方式上繳到財(cái)政，再由財(cái)政來補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是對(duì)低收入的職工和城鎮(zhèn)無業(yè)人員來說，他們的收入沒能達(dá)到上繳個(gè)人所得稅的標(biāo)準(zhǔn)，需要改革稅收制度，增加高收入者納稅的比例，從而達(dá)到財(cái)政收入增加的效果。對(duì)于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)村居民，從職業(yè)上來說，他們的收入是與土地相關(guān)的。當(dāng)前政府對(duì)新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)行了以土地為依據(jù)的新農(nóng)村補(bǔ)助。把農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)村補(bǔ)助制度銜接，可以緩解農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府全額補(bǔ)助的財(cái)政壓力?？偟膩碚f，我們認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式應(yīng)當(dāng)是政府財(cái)政全額補(bǔ)助，同時(shí)所帶來的財(cái)政壓力問題應(yīng)結(jié)合稅收體制改革得到解決。

3.建立合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

從以上研究結(jié)論來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度最重要的問題就是各類保險(xiǎn)的補(bǔ)償回饋率過低，主要表現(xiàn)在起付線過高、報(bào)銷比例過低、最高支付限額過低，政府雖然在政策、財(cái)政上投入很大，但是出現(xiàn)參保率不高、居民滿意度低的“保險(xiǎn)不?！本置鎱s不夠理想。對(duì)于城鎮(zhèn)低收入群體而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要難題在于無力應(yīng)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，而災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用是導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”的重要原因之一。對(duì)于社會(huì)低收入群體，災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用更是一個(gè)嚴(yán)重的民生問題。在應(yīng)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)方面，其他一些國(guó)家與地區(qū)提供了很好的經(jīng)驗(yàn)與啟示。比如新加坡的Medishield。新加坡的強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度實(shí)施一段時(shí)間之后，出現(xiàn)了對(duì)費(fèi)用高昂、治療時(shí)間長(zhǎng)的疾病提供保障不足的情況，在這種背景下，新加坡1990年引入了Medishield 作為一種低成本的應(yīng)對(duì)災(zāi)難性病患的補(bǔ)充性措施，旨在幫助個(gè)人解決因重大或長(zhǎng)期疾病所引發(fā)的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用，防止巨額醫(yī)療費(fèi)用使家庭在財(cái)務(wù)上進(jìn)入困境①Barr M.D:Medical Savings Accounts in Singapore:A Critical Inquiry.2001.26.。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在其全民健康保障計(jì)劃中也設(shè)置了止損條款，即當(dāng)病人的共付費(fèi)用達(dá)到了規(guī)定的上限后，之上的費(fèi)用將全部由保險(xiǎn)金支付，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)止損線以上的共付費(fèi)用，從而可以避免病人及其家庭陷入財(cái)務(wù)困境②Cheng T:Taiwan 7s New National Health Insurance Pro—gram:Genesis and Experience So Far.Health Affairs，2003.22.。墨西哥也通過政府稅收籌資，建立了巨災(zāi)醫(yī)療基金(FPGC)，由聯(lián)邦政府管理，用以提供引起災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的?？漆t(yī)療服務(wù)③朱俊生:《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較制度分析》，《人口與發(fā)展》2009年第3期。。因此，我們認(rèn)為，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，建立相應(yīng)的止損機(jī)制是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要突破?？偟膩碚f，應(yīng)在降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例、提高最高支付限額的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療救助機(jī)制，超出最高支付限額部分由醫(yī)療救助托底辦法，確保社會(huì)低收入群體不會(huì)“因病致貧、因病返貧”，從而達(dá)到改善民生的目的。

4.建立均等化的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度

從以上數(shù)據(jù)分析結(jié)論來看，目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目中康復(fù)服務(wù)、健康檔案管理、老年保健和慢性病預(yù)防控制是四個(gè)最需加強(qiáng)的項(xiàng)目，突出問題是疾病預(yù)防與控制面窄、醫(yī)療救治服務(wù)水平低、婦幼保健服務(wù)范圍窄和健康教育不到位，最主要的原因是政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。其中各個(gè)項(xiàng)目需要在增加政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入的前提下，廣泛開展各個(gè)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項(xiàng)目，擴(kuò)大疾病預(yù)防與控制面，大力開展健康教育和宣傳，這些都是量化層面上的擴(kuò)展。我們注意到城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在對(duì)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的評(píng)價(jià)中最大的差別就是公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡。城鎮(zhèn)居民擁有較為豐富的公共衛(wèi)生資源，而農(nóng)村公共衛(wèi)生資源相對(duì)貧乏。這是長(zhǎng)期以來城鄉(xiāng)二元體制所帶來的城鄉(xiāng)差距，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡供給是城鄉(xiāng)二元體制的結(jié)構(gòu)性問題，是在質(zhì)的層面上的問題。公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的外部正效應(yīng)④王春枝等:《中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域差異分析》，《未來與發(fā)展》2010年第8期。，它不僅對(duì)預(yù)防社會(huì)人群疾病流行，保護(hù)社會(huì)脆弱人群，提高社會(huì)人口素質(zhì)有十分重要的意義，而且對(duì)社會(huì)公平、人類發(fā)展也發(fā)揮著越來越重要的作用。2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009 ～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，提出了“促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度逐步均等化”的改革目標(biāo)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，在很大程度上依賴于對(duì)目前我國(guó)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度現(xiàn)狀的深刻認(rèn)識(shí)和把握，這是制定政策、采取對(duì)策的基礎(chǔ)。因此，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡性是城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度中最重要的問題，是最需要解決的難題。我們認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)均衡，要從硬件建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和考核機(jī)制三個(gè)方面進(jìn)行。首先要加強(qiáng)硬件建設(shè)，搭建一個(gè)基礎(chǔ)平臺(tái)。政府要從政策上、財(cái)政支持上向農(nóng)村傾斜，對(duì)農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行硬件上的改造，配備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和較高水平的醫(yī)療工作人員，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。同時(shí)提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。第二要建設(shè)與城市相均衡的公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平，縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，不僅僅是一句口號(hào)，也不僅僅是有了硬件的建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障就能達(dá)到城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度均等化。要根據(jù)農(nóng)村的具體需要，制定農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目錄、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)目的具體要求和相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，把工作具體化、細(xì)致化、可操作化。第三要建立相應(yīng)的考核機(jī)制，提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率。硬件建設(shè)為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)搭建了基礎(chǔ)平臺(tái)，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)上了一個(gè)新的臺(tái)階。要使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，必須建立一套城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度績(jī)效考核機(jī)制，即實(shí)施效果模式和反饋機(jī)制，具體包括評(píng)價(jià)的主體、目標(biāo)、原則、方法、激勵(lì)機(jī)制等內(nèi)容，作為考核開展城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的主要手段，也是各級(jí)政府購(gòu)買城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的重要參考依據(jù)。通過實(shí)施績(jī)效考核，進(jìn)一步推動(dòng)了農(nóng)村城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的發(fā)展，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化創(chuàng)造條件。