段躍，徐慶康，周濤，于田強(qiáng)，洪翔，孫先軍，楊益，李曉強(qiáng)

損傷性腎出血是泌尿系統(tǒng)常見急癥，常見于腎外傷及醫(yī)源性腎損傷，包括腎部分切除、腎實(shí)質(zhì)切開取石、經(jīng)皮腎鏡術(shù)等。發(fā)病往往突然，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)救治，可導(dǎo)致失血性休克甚至危及患者的生命?；仡櫛驹?008年6月—2011年12月對(duì)32例損傷性腎出血的患者采用選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年6月—2011年12月收治損傷性腎出血患者32例，男20例，女12例；年齡17～78歲，平均47.5歲。其中18例有明確腎外傷史，CT顯示腎臟體積增大、腎包膜下及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，無腎蒂損傷或輸尿管損傷，未合并其他臟器損傷，生命體征均穩(wěn)定。18例腎挫裂傷患者按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)系統(tǒng)（American Association of the Surgery for Trauma Organ Injury Scale，AASTOIS）5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］（Ⅰ級(jí)：腎挫傷或包膜下血腫，無腎皮質(zhì)裂傷。Ⅱ級(jí)：腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質(zhì)裂傷＜1.0 cm，無尿外滲。Ⅲ級(jí)：腎皮質(zhì)裂傷＞1.0 cm，無尿外滲。Ⅳ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷超過皮髓交界進(jìn)入集合系統(tǒng)或主要的腎動(dòng)脈、深靜脈損傷伴可控性出血。Ⅴ級(jí)：多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷），分為Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)4例。腎部分切除術(shù)后出血2例，表現(xiàn)為術(shù)后5～7 d發(fā)生嚴(yán)重肉眼血尿，導(dǎo)尿管內(nèi)有血凝塊，1例患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快等休克早期癥狀。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血12例（圖1），10例表現(xiàn)為術(shù)后1～5 d腎造瘺管出現(xiàn)鮮紅色血液，經(jīng)靜脈應(yīng)用止血藥物及對(duì)癥治療無效，查血常規(guī)提示血紅蛋白持續(xù)下降，血紅蛋白下降30～60 g／L，平均40 g／L。2例患者術(shù)后10 d回家后劇烈活動(dòng)出現(xiàn)嚴(yán)重肉眼血尿，膀胱內(nèi)大量血凝塊。

1.2 方法

所有患者診斷明確后均建立靜脈通路，維持生命體征穩(wěn)定。局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺并行股動(dòng)脈插管，行腹主動(dòng)脈造影，然后用4 F Cobra導(dǎo)管分別行雙腎動(dòng)脈造影，一般先選擇健側(cè)腎造影，然后再行患側(cè)腎造影，觀察對(duì)比雙側(cè)腎臟的對(duì)比劑排空情況。主要觀察患腎的出血部位、對(duì)比劑外溢狀況，從而明確腎動(dòng)脈破裂或損傷的部位、程度、大小及范圍，明確相應(yīng)的血管出血后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選入相應(yīng)的出血?jiǎng)用}進(jìn)行造影，確定導(dǎo)管準(zhǔn)確置入腎出血部位，超選分支小動(dòng)脈后根據(jù)病變性質(zhì)、造影表現(xiàn)及插管的具體位置選擇不同種類、劑量的栓塞劑及栓塞方法。對(duì)于腎挫傷無明確出血?jiǎng)用}的滲血病變或有明確的出血?jiǎng)用}，但血管直徑較細(xì)以致微導(dǎo)管亦無法超選者，選用短效栓塞劑1∶10（栓塞劑與對(duì)比劑體積比，下同）的明膠海綿顆粒勻漿栓塞，視出血面積用量1～3 ml，有明確出血?jiǎng)用}但管徑＜2 mm者，選用永久栓塞劑1∶8～1∶10的PVA顆粒勻漿栓塞，總量2～3 ml，將所選栓塞劑如明膠海綿顆粒、PVA顆粒和對(duì)比劑混合后在X線透視下緩慢脈沖式注入，造影顯示出血血管分支栓塞完全，未見對(duì)比劑外溢。拔出動(dòng)脈鞘管，無菌加壓包扎24 h，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及下肢血液循環(huán)情況。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，注意尿量、尿色、呼吸情況、腹部癥狀和體征，常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染及止血治療。

2 結(jié)果

本組患者在造影及栓塞過程中均未出現(xiàn)其他血管栓塞等情況。腎動(dòng)脈造影顯示本組32例患者均為單側(cè)腎臟出血，對(duì)側(cè)腎臟正常；造影主要表現(xiàn)為1支或多支出血的腎段或腎亞段動(dòng)脈損傷，對(duì)比劑外溢呈“冒煙狀”，部分有假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。31例患者栓塞術(shù)后出血均得到控制，表現(xiàn)為血壓穩(wěn)定，無尿量減少，化驗(yàn)示血紅蛋白無繼續(xù)下降，腎功能正常，血尿逐漸消失，僅有l(wèi)例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者栓塞術(shù)后5 d仍存在血尿，給予第2次栓塞治療，2 d后血尿消失。18例出現(xiàn)發(fā)熱，平均體溫38.3℃，未超過38.5℃，對(duì)癥治療3～5 d后降至正常；20例患者出現(xiàn)不同程度腹脹，未予特殊治療，5 d后逐步緩解。無腎膿腫、敗血癥、急性腎衰竭及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。1周復(fù)查CT提示腎周血腫縮小，無腎周感染；6個(gè)月后復(fù)查CT提示1例出現(xiàn)腎周尿囊腫，為Ⅴ級(jí)腎損傷患者，在B超引導(dǎo)下給予穿刺引流好轉(zhuǎn)；其余患者均無腎功能異常。術(shù)后隨診2～40個(gè)月復(fù)查CT提示腎臟體積縮小2例，2例均為Ⅴ級(jí)腎損傷患者。未見腎出血復(fù)發(fā)，無腎功能不全及腎性高血壓出現(xiàn)。

3 討論

腎臟動(dòng)脈出血是泌尿外科臨床常見的急癥之一，其發(fā)生的主要原因是外傷引起的腎損傷和醫(yī)源性損傷如腎部分切除及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)［2］。其治療以徹底止血、最大程度的保留正常腎組織為原則。

目前，臨床上腎外傷性損傷多選擇美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)系統(tǒng)將患者進(jìn)行分級(jí)來確定治療方案，Ⅰ～Ⅲ級(jí)腎實(shí)質(zhì)損傷可采用保守治療，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)腎實(shí)質(zhì)損傷和腎血管損傷，臨床多采用手術(shù)治療，由于腎內(nèi)出血血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中往往為了可靠止血有較高的腎切除率。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞作為一種新的方法開始應(yīng)用于臨床，有報(bào)道認(rèn)為Ⅴ級(jí)腎損傷也可行單純栓塞治療而不行手術(shù)切除腎臟［3-4］。本組18例患者均一次栓塞成功，出血停止，在支持治療后生命體征迅速穩(wěn)定，術(shù)后隨訪2～40個(gè)月僅有2例Ⅴ級(jí)腎損傷患者出現(xiàn)腎臟萎縮，1例Ⅴ級(jí)腎損傷患者出現(xiàn)腎周尿液囊腫。2例腎部分切除術(shù)后出血患者一次栓塞成功。

經(jīng)皮腎鏡是目前臨床處理腎臟內(nèi)2 cm以上結(jié)石包括鑄型結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴有上尿路梗阻最安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，已成為該類結(jié)石治療的首選［5-6］。但微創(chuàng)也有一定創(chuàng)傷和并發(fā)癥，出血為經(jīng)皮腎鏡最為常見的并發(fā)癥，手術(shù)后患者均有不同程度的出血，一般經(jīng)止血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。有0.5%～3.0%患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血［7］。及時(shí)采用動(dòng)脈血管介入栓塞治療可以準(zhǔn)確顯示受損血管情況并應(yīng)用相應(yīng)栓塞劑準(zhǔn)確可靠止血。

介入栓塞治療腎臟出血的要求是迅速有效止血，最大限度地保留腎實(shí)質(zhì)和正常腎功能。因此，介入栓塞技術(shù)及栓塞劑的選擇非常重要。臨床常采用局麻下Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺置管，先用豬尾導(dǎo)管行準(zhǔn)確腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影，觀察腎動(dòng)脈開口及腎動(dòng)脈主干有無損傷或病變，明確有無雙腎損傷出血及腎動(dòng)脈變異或副腎動(dòng)脈情況。然后應(yīng)用Cobra導(dǎo)管行患側(cè)腎動(dòng)脈選擇性插管，插管成功后再次造影，這時(shí)造影選用壓力應(yīng)較大，以利于發(fā)現(xiàn)出血部位。發(fā)現(xiàn)出血部位后進(jìn)行超選擇靶血管插管，對(duì)于多支動(dòng)脈損傷出血的盡量采用逐支超選栓塞治療。由于腎段動(dòng)脈之間沒有交通支，因此應(yīng)盡可能栓塞出現(xiàn)的終末血管以最大限度保留未損傷部分腎臟組織的功能。當(dāng)腎創(chuàng)傷伴有外傷性動(dòng)脈瘤形成時(shí)，在栓塞斷裂血管的同時(shí)應(yīng)對(duì)動(dòng)脈瘤行栓塞治療，動(dòng)脈瘤由于瘤體在組織間隙內(nèi)，有供血?jiǎng)用}直接進(jìn)入病灶，不宜在瘤體內(nèi)作栓塞治療；尤其合并有動(dòng)靜脈瘺存在者，應(yīng)栓塞其供血?jiǎng)用}近心端主干部。

對(duì)于腎創(chuàng)傷較輕，血管造影對(duì)比劑外溢較少者，可以選用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，一般明膠海綿顆粒會(huì)在2～6周后血管再通，被栓塞部位腎功能可以逐步恢復(fù)。對(duì)于較嚴(yán)重的腎損傷可以使用PVA或?qū)VA與明膠海綿聯(lián)合使用。對(duì)于較粗的動(dòng)脈（管徑＞2 mm）斷裂或破裂出血者，存在動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤可能時(shí)，為避免栓子進(jìn)入體循環(huán)，可以使用彈簧圈行永久性栓塞［8］，被栓塞腎段或亞腎段功能將永久消失，因此在選擇應(yīng)用彈簧圈栓塞時(shí)應(yīng)盡量接近出血部位，栓塞范圍越小越好，以便最大限度地保留腎功能。朱彬［9］認(rèn)為應(yīng)用微彈簧圈可以微創(chuàng)的方法最大限度的保護(hù)腎功能。但由于微彈簧圈價(jià)格較高，且需要通過微導(dǎo)管釋放，導(dǎo)致總的治療費(fèi)用偏高，目前應(yīng)用并不多［2］。本組患者均使用明膠海綿或PVA進(jìn)行栓塞；有2例Ⅴ級(jí)腎損傷患者出現(xiàn)腎臟萎縮，1例Ⅴ級(jí)腎損傷患者出現(xiàn)腎周尿液囊腫。

胡庭楊等［10］對(duì)13例腎功能不全合并急性腎出血者行超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療，認(rèn)為對(duì)輕、中度腎功能不全患者安全、有效。本組32例患者中31例1次栓塞成功，僅有l(wèi)例患者術(shù)后5 d仍存在血尿，給予第2次栓塞治療，2 d后血尿消失。18例出現(xiàn)發(fā)熱，平均體溫38.3℃，一般不超過38.5℃，對(duì)癥治療3～5 d后降至正常；20例患者出現(xiàn)不同程度腹脹，未予特殊治療，5 d后逐步緩解。無腎膿腫、敗血癥、急性腎衰竭及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。1周復(fù)查CT提示腎周血腫縮小，無腎周感染；6個(gè)月后復(fù)查CT提示1例出現(xiàn)腎周尿囊腫，為Ⅴ級(jí)腎損傷患者，給予在B超引導(dǎo)下穿刺引流好轉(zhuǎn)；其余患者均無腎功能異常。術(shù)后隨診2～40個(gè)月，復(fù)查CT提示腎臟體積縮小2例，2例均為Ⅴ級(jí)腎損傷患者。未見腎出血復(fù)發(fā)，無腎功能不全及腎性高血壓出現(xiàn)。選擇性腎動(dòng)脈栓塞對(duì)Ⅲ～Ⅳ級(jí)腎損傷患者效果可靠，可以安全應(yīng)用于臨床。Ⅴ級(jí)腎損傷患者由于傷情較重，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，作為保留腎臟部分功能、挽救患者生命的一種方法可以選擇使用，對(duì)于嚴(yán)重腎蒂損傷、合并嚴(yán)重集合系統(tǒng)損傷或輸尿管損傷的患者應(yīng)積極手術(shù)探查。

［1］Razali MR，Azian AA，Amran AR，et al.Computed tomography of blunt renal trauma［J］.Sinngapore Med J，2010，51：468-473.

［2］Breyer BN，Mcaninch JW，Elliott SP，et al.Minimally invasive endovascular techniques to treat acute renal hemorrhage［J］.J Urol，2008，179：2248-2252.

［3］Sahai A，Cuthbert F，Niekrash R，et al.Endovascular management of grade V blunt renal trauma with associated splenic injury［J］.Nat Rev Urol，2009，6：335-337.

［4］Brewer ME Jr，Strnad BT，Daley BJ，et al.Percutaneous embolization for the management of grade 5 renal trauma in hemodynamically unstable patients：initial experience［J］.J Urol，2009，181：1737-1741.

［5］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations［J］.J Urol，2005，173：1991-2000.

［6］He YZ，Liu JH，Zeng GH，et al.Analysis of the cause of hemorrhage after MPCNL and its interventional treatment［J］.China J Urol，2006，27：371-373.

［7］汪金榮，何樂業(yè)，蔣先鎮(zhèn)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的介入治療［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14：22-23，26.

［8］Rokni Yazdi H，Moharamzad Y.Endovascular treatment of renal arteriovenous fistula following a stab wound［J］.Urol J，2008，5：129-131.

［9］朱彬.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療急性腎出血［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：815-818.

［10］胡庭楊，周兵，俞文強(qiáng)，等.急性腎出血合并腎功能不全的超選擇性腎動(dòng)脈栓塞：臨床療效和安全性分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：435-438.