梁松年，蘇洪英，趙楊，孫文閣，吳文穎，盧濤，牛蒙，徐克

子宮肌瘤是女性最常見的婦科良性腫瘤之一，育齡期婦女罹患率達25%～44%［1］。臨床上常見有下腹疼痛、月經(jīng)過多、盆腔壓迫感、甚至不孕等多種癥狀［2］，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

MRI引導(dǎo)下的聚焦超聲刀（magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS）是新近出現(xiàn)治療癥狀性子宮肌瘤的一項無創(chuàng)技術(shù)。它利用超聲波可以穿透軟組織并能聚焦的物理特性，將體外電聲換能器產(chǎn)生的超聲波聚焦于肌瘤內(nèi)，通過高溫效應(yīng)、空化效應(yīng)和機械效應(yīng)，使肌瘤組織變性、壞死［3］，并通過磁共振實時監(jiān)測治療的范圍、肌瘤的位置及靶組織內(nèi)的溫度變化，以獲得精確的肌瘤組織破壞范圍和程度［4］。近年來，已在國外較廣泛的應(yīng)用于子宮肌瘤等疾病的治療，并獲得了良好的結(jié)果。現(xiàn)將本中心21例MRgFUS治療子宮肌瘤患者的1年期臨床研究結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2011年3月，64例癥狀性子宮肌瘤患者接受了MRgFUS篩選，所有患者術(shù)前均需簽署知情同意書，進行MR T2W平掃及T1W和增強以明確肌瘤大小、數(shù)量、位置、性質(zhì)變化等信息，填寫子宮肌瘤癥狀-生活質(zhì)量問卷（uterine fibroid symptoms quality of life questionnaire，UFS-QOL），統(tǒng)計癥狀嚴重度評分（symptoms severity score，SSS）［5］，并由婦科檢查MRI影像及實驗室檢查明確診斷。21例患者篩選合格并接受治療，患者年齡36～47歲，平均42歲；其中單純月經(jīng)血量異常者6例，盆腔壓迫癥狀者3例，合并上述兩種癥狀者12例；目標(biāo)肌瘤在MR T2W圖像低信號者19例，混雜信號者2例。SSS 9.38～40.63，平均28.87±10.74；目標(biāo)肌瘤體積17.53～438.48 cm3，平均（103.02±86.75）cm3。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀性子宮肌瘤的絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女；②子宮肌瘤在平掃MRI中清晰可見；③子宮肌瘤位于治療系統(tǒng)可覆蓋到的范圍；④肌瘤直徑3～12 cm；⑤治療路徑無其他重要器官；⑥治療過程中能與醫(yī)師進行語言交流。

排除條件：①MR檢查相關(guān)禁忌證；②妊娠或有強烈妊娠愿望的女性；③帶蒂肌瘤；④子宮肌瘤之外的其他嚴重盆腔疾病；⑤廣泛的腹部瘢痕，不能通過改變超聲波方向避免；⑥T2W MRI影像高信號者。

UFS-QOL是用來評價子宮肌瘤患者經(jīng)量增多及肌瘤占位效應(yīng)等相關(guān)臨床癥狀嚴重程度的問卷，每問題答案從無到嚴重分為5級選項。SSS是根據(jù)UFS-QOL內(nèi)容轉(zhuǎn)換成0～100分的量表形式，以便前后對照，癥狀越重，分數(shù)越高。

1.2 方法

1.2.1 治療方法①患者下腹部備皮，留置導(dǎo)尿管并建立靜脈通路后，俯臥于MRgFUS治療床，保持身體位置制動；②治療前MR T2WI掃描用于對目標(biāo)病灶再次進行定位和測量，并評估盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，保證治療路徑上無氣泡、腸管、骨等障礙；③標(biāo)記治療區(qū)域及周圍重要組織器官并建立治療計劃，最大治療深度為12 cm；④給予少量鎮(zhèn)靜劑和（或）止痛藥物，按照治療計劃，逐點進行聚焦超聲治療：焦點長度20～45 mm，直徑4.5～5.5 mm，能量1 500～4 500 J，頻率0.9～1.2 MHz，治療持續(xù)20～35 s，然后需1～2 min設(shè)備冷卻。過程中可依據(jù)實時MR影像及溫度圖評價并調(diào)整每點聚焦超聲治療頻率、能量、焦域及位置，以靶組織溫度達60～85℃為宜，同時保證焦點位于靶肌瘤內(nèi)，直至完成全部目標(biāo)區(qū)域的治療（圖1）。如患者身體出現(xiàn)較大移動，需要重新制定治療計劃；⑤治療后即刻行增強MR T1WI掃描，評價目標(biāo)肌瘤組織血供阻斷情況及周圍組織有無損傷。

1.2.2 觀察指標(biāo)術(shù)后即刻MR影像上靶肌瘤無灌注體積（nonperfused volume，NPV）；術(shù)前及術(shù)后1年的SSS；術(shù)前及術(shù)后1年MRI靶肌瘤體積大小。

1.2.3 隨訪術(shù)后1年隨訪，填寫UFS-QOL并記錄相關(guān)不良事件發(fā)生情況，統(tǒng)計SSS，評價癥狀改善程度。復(fù)查盆腔MRI，評價肌瘤體積前后變化。隨訪期內(nèi)，如患者選擇其他治療方式（外科切除、藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)等）則認定退出隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗后，用t檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

對21例患者的23個子宮肌瘤成功進行了MRgFUS治療。治療的子宮肌瘤中，黏膜下型3例，肌壁間型14例，漿膜下型6例。平均每例耗時3 h 50 min。治療后即刻增強MRI顯示的肌瘤內(nèi)無灌注區(qū)域體積（NPV）占肌瘤體積百分比平均為63.33%±17.67%（25%～99%），其中3例患者NPV比率小于50%。

本組患者均為門診患者，治療結(jié)束后無需住院觀察及其他特殊治療，經(jīng)過短暫的觀察期無明顯不適后均離院回家，第2天便可進行日?；顒?。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中12例患者出現(xiàn)輕到中度的腹部疼痛，并發(fā)癥出現(xiàn)可能與患者移動或超聲能量過高有關(guān)，其中10例患者單點治療終止后即有緩解，保證制動并降低再次聚焦超聲能量，疼痛減輕或消失。另2例患者腹痛持續(xù)至術(shù)后，均在3 d內(nèi)緩解，未特殊處理。7例患者出現(xiàn)治療區(qū)域皮膚一過性灼熱感，與皮膚-膠墊耦合不佳及能量過高有關(guān)。4例患者因肌瘤靠近骶尾椎，術(shù)中出現(xiàn)腰腿麻木和（或）疼痛感，旋轉(zhuǎn)聲束角度并降低能量后緩解。上述癥狀均與治療相關(guān)（表1），屬于手術(shù)預(yù)期不良事件［6］。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者治療中并發(fā)癥及處理

2.3 隨訪結(jié)果

1例患者術(shù)后NPV僅30%，月經(jīng)量多癥狀無明顯緩解，于術(shù)后8個月選擇了子宮肌瘤切除術(shù)，1例患者術(shù)后10個月因下肢骨折植入鋼板臥床無法接受隨訪，另有2例患者失訪，共有17例患者接受了術(shù)后1年的隨訪。

MRI顯示靶肌瘤體積與術(shù)前相比均有不同程度縮?。▓D2，3），平均縮小49.60%±14.72%（t=4.18，P＜0.05）。平均SSS降至8.27±6.06（降低68.79%），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.56，P＜0.05）。1例患者術(shù)后NPV為62%，1年后肌瘤縮小57.35%，但SSS由12.5升至18.75。其余患者SSS與術(shù)前相比均有不同程度下降，6例患者肌瘤相關(guān)癥狀及不適感完全消失（SSS評分為0）。

本組2例T2W MRI影像肌瘤為混雜信號的患者，1例即為上述隨訪SSS升高的患者，月經(jīng)量多，癥狀沒有緩解，未選擇其他治療方法；1例術(shù)后NPV 25%，因骨折退出隨訪。

盡管沒有再生育計劃，2例患者分別于術(shù)后3個月及5個月妊娠，并在患者要求下早期終止妊娠。隨訪期內(nèi)，16例患者癥狀有不同程度改善，1例患者選擇外科手術(shù)等其他治療方法。

3 討論

癥狀性子宮肌瘤傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，恢復(fù)時間長［6］。有研究表明，肌瘤體積的縮小即可減輕甚至消除肌瘤相關(guān)癥狀［7-8］。上世紀(jì)90年代，B超引導(dǎo)下的超聲聚焦刀作為一種無創(chuàng)手段治療子宮肌瘤已在我國開展，取得了一定的成果［6］。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了MRgFUS，聚焦超聲與MRI結(jié)合，可在術(shù)前通過MRI三維圖像制訂精確的治療計劃，術(shù)中通過實時MRI圖像和溫度反饋調(diào)整聲束方向以避開周圍正常組織器官并調(diào)整能量參數(shù)，術(shù)后進行增強掃描明確治療范圍、周圍組織結(jié)構(gòu)及肌瘤壞死情況。近年來，國外已有多中心開展治療子宮肌瘤，報道了其良好的臨床療效、安全性及發(fā)展前景［9-10］。

MRgFUS治療子宮肌瘤無需強效麻醉，患者僅接受少量鎮(zhèn)靜和（或）止痛處理，意識清楚，可隨時與術(shù)者溝通，且患者、醫(yī)師及MRI設(shè)備旁均配有停止按鈕，一旦超聲治療過程中患者出現(xiàn)自主不適或醫(yī)師結(jié)合MRI影像及溫度圖發(fā)現(xiàn)患者移動、參數(shù)偏差等情況，便可及時按下按鈕中止治療，然后修正患者移位和（或）調(diào)整聲處理參數(shù)。本組21例患者均順利完成治療，僅2例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)下腹部中度疼痛，結(jié)合術(shù)后MRI檢查，周圍組織無明確損傷，考慮疼痛與治療后肌瘤周圍組織水腫相關(guān)。沒有皮膚熱傷、腸管及骨骼、神經(jīng)損傷等國外早期報道的嚴重并發(fā)癥［11］，證實了該技術(shù)具有較高的安全性。

已有研究表明MR T2WI影像上肌瘤信號對治療結(jié)果有很大影響［12］。均勻低信號的肌瘤容易吸收能量并達到預(yù)定溫度，治療結(jié)果最佳；高信號肌瘤代表肌瘤變性，內(nèi)含較多的血管將帶走過多能量，使靶組織內(nèi)部很難達到壞死所需溫度，治療效果最差；混雜信號肌瘤，介于兩者之間，因能量分配不均，壞死往往呈分隔狀，并與信號混雜程度相關(guān)。本研究入組時已將T2WI MRI上肌瘤高信號的患者排除，有2例混雜信號肌瘤患者入選。其中1例術(shù)中靶組織內(nèi)溫度很難達到60℃，術(shù)后壞死區(qū)呈典型分隔狀，NPV僅25%，因下肢骨折退出12個月隨訪；另1例患者NPV達到62%，術(shù)后1年隨訪MRI顯示肌瘤體積明顯縮小，但經(jīng)量增多癥狀并沒有緩解，可能與肌瘤位置緊鄰內(nèi)膜或患者主觀因素相關(guān)，也提示了MRgFUS治療該類型肌瘤存在的不確定性，需謹慎對待。

Stewart等［13］報道在MRgFUS治療子宮肌瘤術(shù)后6個月隨訪中，70.6%患者SSS有10分以上的改善。Fukunishi等［14］一組20例的研究中，3個月SSS平均下降25.9分，6個月平均下降21.7分。本組病例術(shù)后1年下降20.60分（71.35%）。其中16例得到癥狀改善，13例SSS降低10分以上，6例SSS降為“0”分，達到臨床癥狀完全緩解，癥狀性子宮肌瘤轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀肌瘤，獲得了與國外先前報道相近的臨床結(jié)果。

Mikami等［1］研究表明NPV超過50%通常會取得較好的肌瘤縮小效果。Morita等［15］報道MRgFUS治療子宮肌瘤中術(shù)后NPV比率平均60%，6個月后肌瘤體積平均縮小33.3%。本組病例術(shù)后平均NPV比率為63.33%，其中18例NPV達到50%以上。17例1年隨訪的患者，MRI證實肌瘤體積均有不同程度縮小，平均縮小達49.60%。3例患者NPV比率小于50%，1例即為上述MRI混雜信號肌瘤患者因骨折退出，1例患者盡管肌瘤在MR T2WI影像上呈均勻低信號，但因治療路徑上存在瘢痕貼（遮蓋妊娠瘢痕）及其他小肌瘤阻擋，靶組織熱量吸收不佳，溫度達不到預(yù)期要求，NPV僅30%，8個月后行子宮肌瘤切除術(shù)。另1例NPV比率46%，1年后肌瘤縮小36.39%，低于該組平均值。

目前，MRgFUS治療子宮肌瘤需要占用場強1.5 T以上的MRI設(shè)備，在一定程度上限制了該技術(shù)在臨床中的普遍開展。本組治療平均每例需時3 h 50 min，與國外先前報道的3～4 h相似［16］。隨著操作熟練度的增加，通過縮短患者準(zhǔn)備時間及充分利用超聲治療設(shè)備冷卻間歇時間，平均治療時間有進一步縮短的空間。

MRgFUS治療子宮肌瘤受到肌瘤位置、大小及性質(zhì)等條件限制，患者的篩選成功率常低于50%，但術(shù)中無需強效麻醉，無射線照射，術(shù)后僅需短暫留觀即可回家，使子宮肌瘤患者在門診治療成為可能［14-17］。同傳統(tǒng)療法相比，具有更高的安全性、更少的并發(fā)癥及更小的創(chuàng)傷，近期療效確切，遠期結(jié)果值得期待。

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