鄭望，魏易洪，鄧兵，周端，李廣浩

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展以及器械的不斷更新，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）已成為冠心病介入治療中首選或占絕對多數(shù)的途徑［1-3］。但橈動脈較股動脈內(nèi)徑小，易發(fā)生橈動脈痙攣（radial artery spasm，RAS），可于術(shù)中或術(shù)后短時間內(nèi)突然發(fā)作且難以預(yù)測，并能引起穿刺失敗、患肢疼痛、內(nèi)膜損傷、橈動脈閉塞和手術(shù)時間延長，甚至無法順利完成介入治療［4］。本研究通過對臨床病例的回顧性分析，探討TRI中RAS發(fā)生的相關(guān)危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月—2013年4月在我院行橈動脈途徑冠脈介入術(shù)患者293例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Allen試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①橈動脈穿刺失敗及需要更換股動脈入路；②有前臂外傷、截肢患者；③有癥狀性外周血管疾病、雷諾綜合征。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作所有患者用統(tǒng)一操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行橈動脈入路介入術(shù)，均由經(jīng)驗(yàn)豐富介入醫(yī)師完成，選用TERUMO公司的橈動脈穿刺套件，利多卡因局部麻醉后以Seldinger法行右橈動脈穿刺，置入5 F動脈鞘管后進(jìn)行冠狀動脈造影及相應(yīng)介入治療。

1.2.2 RAS判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］①前臂持續(xù)疼痛；②導(dǎo)絲或?qū)Ч懿僮鲿r有疼痛反應(yīng)；③導(dǎo)絲或?qū)Ч芩鸵粫?、轉(zhuǎn)動困難；④回撤導(dǎo)管或鞘管時疼痛；⑤導(dǎo)管或鞘管回撤時阻力較大。上述5項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)或2項(xiàng)以上時即為臨床RAS。對患者行橈動脈造影，如存在中度或重度管腔縮?。ā?0%）即可確認(rèn)為RAS。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（頻率）表示。計(jì)量資料方差齊并符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。多因素分析用Logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

共納入293例患者，根據(jù)是否發(fā)生RAS分成RAS組（59例）和非RAS組（234例），兩組臨床基礎(chǔ)資料比較見表1，其中性別、身高、體重、體重指數(shù)、糖尿病、吸煙、高脂血癥患者的比率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RAS更多見于女性、糖尿病、高脂血癥及吸煙患者。

表1 RAS組與非RAS組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 手術(shù)結(jié)果

在橈動脈鞘管置入過程中，有106例（36.1%）患者發(fā)生中度至重度前臂持續(xù)性疼痛，其中RAS組38例，非RAS組68例。59例（20.1%）在介入診療過程中發(fā)生RAS（圖1）。橈動脈路徑動脈造影顯示有61例（20.8%）存在高位橈動脈、動脈迂曲或動脈環(huán)等解剖異常，其中RAS組23例，非RAS組38例。RAS組與非RAS組手術(shù)特征比較見表2，其中冠脈病變程度兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而前臂痛、橈動脈路徑異常兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重橈動脈痙攣（A箭頭，B箭頭為6 F橈動脈血管鞘管）

表2 RAS組與非RAS組手術(shù)體征及結(jié)果比較

2.3 RAS的危險因素

多元Logistic回歸分析顯示性別、吸煙、高脂血癥、術(shù)中前臂痛、橈動脈路徑異常為RAS發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，盡管兩組間體重指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)對痙攣發(fā)生無影響。分析發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生RAS的風(fēng)險是男性的3.0倍，吸煙者RAS的風(fēng)險增加3.8倍，高脂血癥者RAS的風(fēng)險增加2.8倍，橈動脈路徑異常者增加3.5倍，中重度前臂疼痛者RAS風(fēng)險增加5.3倍（表3）。

表3 RAS相關(guān)因素

3 討論

1989年，Campeau［5］首創(chuàng)經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠脈造影，1992年Kiemenij等［6］報(bào)道了首例TRI手術(shù)。20余年來，TRI由于對患者損傷小、血管并發(fā)癥少、不必強(qiáng)制臥床等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床冠心病介入治療。但由于橈動脈直徑較細(xì)，血管壁主要分布α1腎上腺素能受體，交感神經(jīng)興奮時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加后易導(dǎo)致RAS的發(fā)生［7］。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)女性、高脂血癥、吸煙史、橈動脈途徑解剖異常和術(shù)中中重度前臂疼痛與RAS發(fā)生有關(guān)。其中女性患者容易發(fā)生RAS，可能與女性橈動脈更細(xì)小有關(guān)［8］。李小龍等［9］也發(fā)現(xiàn)在橈動脈同一內(nèi)徑組內(nèi)男女之間痙攣積分并無差異。這提示我們在手術(shù)中，對于女性患者操作時更需耐心和適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑。而高脂血癥和吸煙可能與它們損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管舒張功能異常，與RAS的發(fā)生有關(guān)，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。血管解剖異?？赡芤才cRAS的發(fā)生有關(guān)，前臂動脈解剖變異常會造成橈動脈穿刺成功后導(dǎo)絲和導(dǎo)管無法順利送至升主動脈，導(dǎo)致建立橈動脈入路失敗。橈動脈迂曲、高位橈動脈、副肱動脈、橈-尺動脈環(huán)以及鎖骨下動脈和頭臂干迂曲是相對常見的變異類型。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)操作不當(dāng)是導(dǎo)致RAS發(fā)生的重要原因，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中反復(fù)穿刺橈動脈、或選用的導(dǎo)管外徑過大及動作粗暴等都可引起橈動脈痙攣［10］。這些結(jié)論提示我們，在TRI術(shù)中針對易發(fā)生RAS的患者應(yīng)作好充分術(shù)前評估，術(shù)中輕柔操作，在發(fā)生術(shù)中前臂疼痛時及時采取相應(yīng)措施，以避免RAS的發(fā)生。

此外，有研究報(bào)道橈動脈直徑細(xì)小、動脈粥樣硬化、導(dǎo)絲進(jìn)入血管分支、套管直徑過大、交換導(dǎo)管次數(shù)增多、女性、低齡、低體重、糖尿病、第1次穿刺失敗等都是RAS的高發(fā)因素［11］。這與我們的研究結(jié)果略有不同，其中糖尿病在本次研究中我們未發(fā)現(xiàn)明顯差異，這些可能與本次選取的樣本量較少、病例來源較為單一有關(guān)。相信隨著學(xué)者們研究的不斷深入和臨床數(shù)據(jù)的積累，會得到更多和更完善的研究結(jié)論。

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