李 莉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南鄭州 450052

當(dāng)今全球面臨的一個熱點問題是創(chuàng)傷已成為“世界第一公害”[1]。由于創(chuàng)傷多發(fā)生于突發(fā)事件中，發(fā)病急、傷害大、病死率高。因此，如何對創(chuàng)傷進行緊急救治就成為醫(yī)學(xué)界面臨的重大課題。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治需要一個一體化的完整體系，而創(chuàng)傷救治的時間就成為關(guān)注的焦點。新的“黃金時間”不僅是指把危重創(chuàng)傷患者從事發(fā)現(xiàn)場轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，更是指:縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時間或被送到ICU的時間，以達到“早期確定性救治”的目的。因此，院前急救、搶救性手術(shù)，創(chuàng)傷急救病房治療是救治傷者的當(dāng)務(wù)之急。

在我國，對創(chuàng)傷救治的研究已經(jīng)深入展開。但是由于各地情況不同，發(fā)展?fàn)顩r和救治水平也不盡相同。因此，有必要對各地創(chuàng)傷急救發(fā)展過程中存在問題進行分析，找出問題的關(guān)鍵點，并提出解決建議和對策，為醫(yī)務(wù)工作者提供參考。本文通過探討河南省急診創(chuàng)傷救治發(fā)展現(xiàn)狀、開展創(chuàng)傷急救過程中存在的問題，找出解決對策，對河南省創(chuàng)傷急救事業(yè)發(fā)展的方向、方法及對未來的展望提出合理化建議。

1 急診創(chuàng)傷救治發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 急診創(chuàng)傷外科建立 河南省的急診創(chuàng)傷外科起步較早，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1992年即建立了急診外科病房，有15張住院病床。可以在急診外科開展一些手術(shù)治療。2006年，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科經(jīng)河南省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)成為河南省創(chuàng)傷急救中心。2008年以后進入快速發(fā)展期，急診外科病房擴大至80張床位，急診科有2間標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室。在我院的帶動下，河南省大部分二級以上的醫(yī)院陸續(xù)成立了急診外科。事實證明，急診創(chuàng)傷外科的建立大大提高了創(chuàng)傷救治的效率以及效果。一個完整的創(chuàng)傷救治中心治療體系應(yīng)包括院前急救、急診搶救與重癥監(jiān)護、急診手術(shù)、創(chuàng)傷急救的病房治療。有研究表明，較嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診創(chuàng)傷中心救治的死亡發(fā)生率可降低50%以上。

1.2 創(chuàng)傷患者發(fā)生情況 河南省創(chuàng)傷患者逐年遞增，連續(xù)3年120急救中心統(tǒng)計，均占出診患者的第一位。據(jù)河南省不完全統(tǒng)計，在急性創(chuàng)傷中，多發(fā)傷占50%～60%;受傷部位分布:頭頸創(chuàng)傷占39%，四肢創(chuàng)傷占37%，腹部創(chuàng)傷占15%，胸部創(chuàng)傷占5%，骨盆創(chuàng)傷占2%，其他創(chuàng)傷占2%。其致傷因素為:交通事故傷占60%，高處墜落傷占20%，其他傷占20%。

1.3 創(chuàng)傷患者救治情況 對創(chuàng)傷患者實施合理院前急救措施的占45%，主要包括心肺復(fù)蘇、呼吸支持、液體復(fù)蘇、包扎、止血、固定等，其余55%的患者未接受任何外科治療，只被實施單純轉(zhuǎn)運。到醫(yī)院后，對80%患者采用了手術(shù)急救措施。我院根據(jù)創(chuàng)傷患者情況分為急診救治和急診分診?？凭戎巍，F(xiàn)將2組間救治結(jié)果分析如下(表1)。

表1 2010—2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院不同救治組救治結(jié)果比較

2 創(chuàng)傷急救存在的問題

2.1 院前急救人員缺乏專業(yè)培訓(xùn) 由于參加院前急救的人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)，僅充當(dāng)“搬運工”，不能使患者在第一時間內(nèi)得到有效救治，影響了院前急救與院內(nèi)救治環(huán)節(jié)的緊密銜接，使得部分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者失去獲得后續(xù)治療的機會。主要原因為:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視急診科，未給院前急救人員相應(yīng)的待遇，未加強對院前急救人員的專業(yè)培訓(xùn)，只要求“多拉快跑”。使得院前急救人員無學(xué)術(shù)尊嚴(yán)和地位，不愿長期承擔(dān)此項工作。

2.2 急診創(chuàng)傷外科手術(shù)室匱乏 雖然河南省大部分二級以上的醫(yī)院均成立了急診外科，但急診科有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室的不足30%，能在急診科做創(chuàng)傷手術(shù)的只有10%～20%。有急診ICU的只占20%。

2.3 創(chuàng)傷救治過程缺乏整體觀念 創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷患者，傷情復(fù)雜，病情變化快，死亡率高。各?？浦痪ㄗ约旱膶I(yè)，往往忽視多發(fā)傷對傷員整體的打擊，在創(chuàng)傷救治過程中缺乏整體觀念。因此，多學(xué)科會診很難抓住創(chuàng)傷患者病情的主要問題，不能形成完善的整體治療計劃。無休止的會診容易拖延時間，造成創(chuàng)傷院內(nèi)復(fù)蘇與確定性治療的中間銜接期過長。

2.4 創(chuàng)傷救治過程缺乏協(xié)調(diào)性 每個醫(yī)院各自為政，沒有形成創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)，指揮中心的指揮調(diào)度未達到專業(yè)化，沒有根據(jù)患者病情和醫(yī)院的水平進行分級救治。使并發(fā)癥發(fā)生率和中晚期病死率仍無明顯改善。

3 對策與建議

3.1 一體化是創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的基本方向 我國一位著名的急救醫(yī)學(xué)專家曾經(jīng)指出，忽視嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治，就是對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的犯罪[2]。同樣，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會也提出了“充實急診外科，開展創(chuàng)傷急救”的倡議，這對我國急診創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有指導(dǎo)性意義。如何加快我國創(chuàng)傷急救隊伍的發(fā)展、提高創(chuàng)傷急救救治水平已成為一個亟需解決的重大問題[3]。

3.2 三位一體的創(chuàng)傷救治模式 21世紀(jì)的急診科已告別過去的“分診科”和“中轉(zhuǎn)站”模式，它應(yīng)成為一個以搶救急危重癥為主的自成體系的獨立學(xué)科?！叭h(huán)理論”在急診創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的應(yīng)用，突破了過去創(chuàng)傷救治發(fā)展中出現(xiàn)的體制“瓶頸”。其主要內(nèi)涵為急診創(chuàng)傷救治體系中的三個基本環(huán)節(jié)，即院前創(chuàng)傷急救、急診手術(shù)治療、創(chuàng)傷重癥監(jiān)護治療，三個環(huán)節(jié)成為一個整體，并環(huán)環(huán)相扣，進而實現(xiàn)院外急救、院內(nèi)診治和重癥監(jiān)護治療三位一體的創(chuàng)傷救治模式。

3.3 急診創(chuàng)傷一體化救治的優(yōu)點 (1)可增加創(chuàng)傷救治中首診負(fù)責(zé)制的實效作用，樹立創(chuàng)傷搶救的整體觀念，爭取搶救時間;(2)可及時進行手術(shù)，減少死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間，減輕社會及患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān);(3)能有效的減少各科室間互相推諉的扯皮現(xiàn)象和醫(yī)患糾紛的發(fā)生;(4)更利于急診科醫(yī)師隊伍的發(fā)展和穩(wěn)定、醫(yī)療水平的提高和增加醫(yī)院知名度。這種高效自主型急診創(chuàng)傷救治模式正在各大醫(yī)院間悄然興起，但要其繼續(xù)發(fā)展壯大，仍需要繼續(xù)改變創(chuàng)傷救治的觀念，以及各級行政領(lǐng)導(dǎo)部門的大力支持[4－5]。

3.4 加強急救創(chuàng)傷專業(yè)隊伍建設(shè) “學(xué)科是基礎(chǔ)，人才是關(guān)鍵”，需要組建一支適應(yīng)于現(xiàn)代創(chuàng)傷救治模式的高素質(zhì)團隊。團隊內(nèi)的人員應(yīng)涉及多學(xué)科，職責(zé)清晰，特長互補，協(xié)同救治，應(yīng)避免單一專業(yè)人員過度集聚和專業(yè)同化，也應(yīng)避免急診外科成為第二個專業(yè)骨科或腦外科?，F(xiàn)階段創(chuàng)傷醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)為“生命支持基礎(chǔ)+創(chuàng)傷救治專長”，大力培養(yǎng)具有整體救治的觀念，既能擔(dān)任常規(guī)的創(chuàng)傷復(fù)蘇工作，又能開展在某一方面有救治專長的急診外科醫(yī)師。

3.5 加強培訓(xùn)和考核 非手術(shù)性的急救診療技術(shù)主要應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇、其并發(fā)癥的監(jiān)測救治及為急診手術(shù)做準(zhǔn)備等。主要包括重癥創(chuàng)傷患者的監(jiān)測及各種救治技術(shù)比如氣管插管、氣管切開、呼吸機應(yīng)用技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測、各種血液凈化治療、臨時起搏技術(shù)、除顫及心肺復(fù)蘇等，這些臨床操作技術(shù)經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，使每個醫(yī)師都能很好的掌握。

手術(shù)性急救診療技術(shù)對絕大多數(shù)創(chuàng)傷來講至關(guān)重要，甚至是關(guān)鍵性、救命性診療措施，通過手術(shù)達到止血、修復(fù)、切除損傷臟器、骨折的復(fù)位和內(nèi)外固定、清除血腫、減壓等目的。

急救創(chuàng)傷外科醫(yī)師必須經(jīng)過以下附加的培訓(xùn)并達到合格:畢業(yè)后進行的臨床培訓(xùn)(至少2年);重癥監(jiān)護病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)(至少半年);特殊急救技術(shù)培訓(xùn)(復(fù)蘇、休克治療等)、基本麻醉技能操作培訓(xùn)(包括氣管插管、周圍及中心靜脈置管術(shù))、基本臨床技能培訓(xùn)(包含胸腔穿刺引流、骨折的復(fù)位、包扎等)共半年。德國急救創(chuàng)傷外科醫(yī)師均須接受4年普外科基本技能培訓(xùn)及3年創(chuàng)傷外科專業(yè)培訓(xùn)(包括創(chuàng)傷骨科培訓(xùn)等)[6]。

3.6 建立區(qū)域性創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 開展分級救治模式，提高急救創(chuàng)傷的救治質(zhì)量。很顯然，在現(xiàn)行條件下，在不同級別的醫(yī)院都建立創(chuàng)傷外科是非常不現(xiàn)實的。一、二級醫(yī)院可處理一些輕度及中度創(chuàng)傷患者，重癥創(chuàng)傷的患者則應(yīng)立即轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院進行救治。以大醫(yī)院為龍頭建立區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，遠程會診，定期培訓(xùn)等措施。最終逐步實現(xiàn)創(chuàng)傷急救的治療前移，使重癥監(jiān)護病房醫(yī)師走出重癥監(jiān)護病房，對創(chuàng)傷復(fù)蘇早期階段進行干預(yù)的柔性救治模式，使創(chuàng)傷急救醫(yī)師走出醫(yī)院，到達現(xiàn)場，到達基層，在第一時間使創(chuàng)傷患者得到及時救治。

4 小結(jié)

總之，發(fā)展一個較完善的創(chuàng)傷急救模式勢在必行，其優(yōu)勢是顯而易見的。而河南省創(chuàng)傷急救發(fā)展仍有許多問題需要進一步改進，要很好的發(fā)展河南省的創(chuàng)傷急救事業(yè)，需各級醫(yī)院及從事急救行業(yè)的醫(yī)生共同努力，同時更需要上級行政部門的大力支持。

[1]王正國.創(chuàng)傷研究的回顧與展望[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16:7－9.

[2]王一鏜.面向未來，迎接挑戰(zhàn)，促進我國急診醫(yī)學(xué)全面發(fā)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20(11):629 －630.

[3]王一鏜.努力提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平[J].急救醫(yī)學(xué)，1997，6(6):67－68.

[4]程天民.對加強創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的思考[J].中華創(chuàng)傷雜志，1999，15:2.

[5]沈洪，于學(xué)忠.世紀(jì)初中國急診的探討(續(xù)二)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(3):132.