葉 茂，王春國，黃敬東，張 敏

（湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院骨科，廣東 雷州 524272）

脊柱的胸腰段為人體中胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處，活動度相對較大，常因受到暴力而造成骨折并可能合并有椎管內(nèi)占位。胸腰椎骨折是臨床上較為常見的脊柱損傷之一［1］。手術(shù)治療胸腰椎骨折的目的在于糾正畸形、解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘是脊柱生物力學(xué)研究的產(chǎn)物，其出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床是脊柱外科發(fā)展史上的重要里程碑，目前已被臨床廣泛應(yīng)用于頸椎、上胸椎以及胸腰椎和腰椎的骨折。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可對椎體的高度進(jìn)行有效重建，恢復(fù)其生理曲度，同時可解除脊髓神經(jīng)的壓迫和受損椎管的管徑恢復(fù)，重建脊髓的穩(wěn)定性，目前已成為胸腰椎骨折經(jīng)典的常用治療方法［2-3］。在臨床治療中如何選擇正確的內(nèi)固定方式和合適的內(nèi)固定系統(tǒng)成為目前研究的熱點。2009年1月至2010年10月，湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院骨科對95例胸腰椎骨折患者分別采用了3種不同的內(nèi)固定系統(tǒng)治療，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本科收治的胸腰椎骨折患者95例，男62例，女33例，年齡17～62（38.5±4.5）歲。骨折原因：墜落傷40例，車禍傷33例，重物砸傷14例，因其他因素致?lián)p傷8例。骨折類型：屈曲壓縮型44例，骨折脫位型22例，爆裂型29例。所有患者均同時合并有不同程度的脊髓損傷，表現(xiàn)為不同程度的截癱。將95例患者按隨機數(shù)字表法分為3組，GSS組（32例）、AF組（32例）和RF組（31例），3組患者性別、年齡、損傷原因以及骨折類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療

所有患者給予全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取俯臥位，以傷椎為中心做正中切口，于切口上下各暴露1個椎板和關(guān)節(jié)突，以關(guān)節(jié)段為根據(jù)確定椎弓根的進(jìn)針點和進(jìn)針方向，以橫突中軸線和關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的垂直線相交處為進(jìn)針點，平行椎體上終板，將矢狀面的夾角（TSA）控制在10°～15°，以骨錐鉆一個深度約2 cm的小孔，以克氏針對小孔四壁進(jìn)行探查，憑手感將椎弓根探針緩緩探入。在手術(shù)的過程中可根據(jù)患者的實際情況對探針進(jìn)入方向的螺釘植入矢狀角（SSA角）和TSA角進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。待確定好4個進(jìn)針孔后，植入克氏針，以C臂X線機確定釘孔的方向和深度，擰入椎弓根螺釘，對3組患者分別使用通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)（GSS）、脊柱復(fù)位內(nèi)固定器AF釘棒系統(tǒng)和脊柱復(fù)位內(nèi)固定器RF釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定，安裝相應(yīng)的固定系統(tǒng)連桿撐開復(fù)位，擰緊固定。一般情況下，對無神經(jīng)癥狀或癥狀輕微的患者不做椎管探查，對于需要椎管探查的患者，在椎弓根釘安裝好后即行椎板減壓，探查脊髓。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)畢行常規(guī)負(fù)壓引流、止血，常規(guī)使用抗生素以抗感染、脫水消腫和神經(jīng)營養(yǎng)治療，于術(shù)后24 h后拔除引流管，術(shù)后1周可逐步開展腰背肌鍛煉，在下肢肌力恢復(fù)至一定程度的情況下可在腰圍保護(hù)下下床鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量；分別于術(shù)前和術(shù)后對患者行常規(guī)X線檢查，測量Cobb角、矢狀面位移和傷椎高度，比較術(shù)前和術(shù)后的變化；術(shù)后隨訪1年，觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

1.4 Frankel脊髓損傷分級（脊髓損傷嚴(yán)重程度）的評定標(biāo)準(zhǔn)

A級:損傷平面以下深淺感覺完全消失；B級：損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況的比較

GSS組的手術(shù)時間短于AF組和RF組，術(shù)中出血量也顯著少于AF組和RF組（均P＜0.05）。見表1。

表1 3組手術(shù)情況比較

2.2 3組患者的手術(shù)效果比較

3組患者經(jīng)手術(shù)復(fù)位后的Cobb角、矢狀面位移和傷椎高度較術(shù)前明顯改善，而GSS組的改善情況較之AF組和RF組更為顯著（表2）。3組患者術(shù)后均隨訪1年以上，術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)，但3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3組患者均未見切口感染。AF組有1例發(fā)生定位錯誤，1例發(fā)生螺釘折彎，2例發(fā)生復(fù)位后椎體回縮；RF組有3例螺釘斷裂，3例發(fā)生復(fù)位后椎體回縮；而GSS組則無斷針、斷棒和復(fù)位后椎體回縮現(xiàn)象發(fā)生。

表2 3組手術(shù)的效果比較

表3 3組患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能損傷Frankel分級情況比較 例

3 討論

脊柱胸腰段為胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處，活動度一般較大，在受暴力下很容易造成骨折，合并椎管內(nèi)占位，從而引起脊髓損傷。對于發(fā)生胸腰椎骨折的患者，不管是全身癱瘓還是半全身癱瘓，在其身體條件允許的情況下，應(yīng)盡早地行手術(shù)治療［5］。

臨床手術(shù)治療的目的在于糾正畸形，同時解除脊髓壓迫，從而恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。在胸腰椎骨折手術(shù)中，用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)對胸腰椎骨折的后路治療是臨床中較為常用的治療方法，內(nèi)固定器的種類繁多也各有特點，如何在種類繁多的內(nèi)固定器中進(jìn)行選擇，成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點問題之一［4］。在本研究中，筆者研究和比較了GSS、AF和RF 3種內(nèi)固定系統(tǒng)用于胸腰椎骨折的臨床治療效果。研究結(jié)果顯示：GSS組的手術(shù)時間均短于AF組和RF組，術(shù)中出血量也顯著少于AF組和RF組（均P＜0.05）；3種內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)復(fù)位后的Cobb角、矢狀面位移以及傷椎高度均較術(shù)前顯著改善，且GSS組的改善情況較AF組和RF組更為顯著；另外，GSS組未見有斷針、斷棒以及復(fù)位后椎體回縮病例。3種內(nèi)固定系統(tǒng)雖然其結(jié)構(gòu)各不相同，但其操作方法和技術(shù)基本一致，手術(shù)成功的關(guān)鍵均在于進(jìn)釘點的選擇和置釘操作技術(shù)。GSS內(nèi)固定系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)并被應(yīng)用于臨床的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)上具有較為獨特的螺釘螺紋設(shè)計，因此在功能上，GSS比傳統(tǒng)的椎弓根螺釘具有更為強大的錨釘和固定能力，使用操作更為簡便，對患者具有復(fù)位力大、復(fù)位效果好、固定牢度高等優(yōu)點，因而對于椎體前方壓縮較為嚴(yán)重，并且后凸弧度較大的爆裂性骨折患者尤其適用，同時還有利于患者術(shù)后早期下床鍛煉和活動。與AF和RF內(nèi)固定系統(tǒng)相比較，GSS內(nèi)固定系統(tǒng)具有更好的椎弓根錨釘固定作用和更強的抗拔出力，可為骨折脫位患者的脊椎復(fù)位和固定提供更為強有力的保障，提高椎體的融合率，減少術(shù)后Cobb角丟失和假關(guān)節(jié)的形成。因此在本研究中GSS內(nèi)固定系統(tǒng)的效果更好。此外，在GSS內(nèi)固定系統(tǒng)中，采用螺釘后方安裝連接棒和復(fù)位工具的方法，可于復(fù)位完成后在后方直接鎖緊，因此簡化了手術(shù)的操作步驟，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血。

對于胸腰椎骨折的手術(shù)治療，不管采用何種內(nèi)固定方法，均應(yīng)注意以下幾個方面的問題：1）術(shù)前均應(yīng)熟悉局部的解剖特點，充分了解不同椎體的進(jìn)針方向；2）手術(shù)均應(yīng)在C臂X線透視下進(jìn)行，以便仔細(xì)辨別傷椎和螺釘?shù)奈恢?、方向和深度，從而避免術(shù)中出現(xiàn)偏差，且及時矯正；3）對于合并有脊髓神經(jīng)壓迫的患者，應(yīng)行脊髓神經(jīng)根探查和椎管減壓；4）對于骨折嚴(yán)重或者骨質(zhì)丟失的患者應(yīng)行植骨融合，術(shù)中和術(shù)后還應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。

綜上所述，GSS、AF和RF系統(tǒng)均可用于不同類型的胸腰椎骨折的復(fù)位和固定，但是GSS系統(tǒng)具有操作簡便、復(fù)位力大、復(fù)位效果好及固定牢度高的優(yōu)點，是治療胸腰椎骨折的一種較好的內(nèi)固定方法。

［1］王旭,李永民,谷守山.椎弓根釘置入內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010,14（22）:4109-4112.

［2］肖旭陽,王曉東,藏東玉.椎弓根螺釘在胸腰椎骨折置入內(nèi)固定治療中的應(yīng)用及其生物相容性［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14（26）:4878-4881.

［3］陳世忠.早期手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7（13）:19-21.

［4］麥?zhǔn)a文,韋文,黃承夸，等.經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué),2011,33（8）:1026-1027.

［5］唐俊,黃克.GSS與AF內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折中的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8（26）:64-65.

［6］劉社庭，蘭圖，劉曉嵐.不同類型的胸腰椎骨折內(nèi)固定治療的選擇［J］.湘南學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2006,8（4）：18-19.