吳達軍，羅 超，陳維順，周 婷，羅虹雨

（株洲市中心醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.神經(jīng)內(nèi)科,湖南 株洲 412000）

盆底痙攣綜合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）是一種常見的慢性功能型便秘，由肛門外括約肌、恥骨直腸肌在排便過程中的反常收縮導致直腸排空障礙性便秘的盆底疾病。 排便不規(guī)則，便次少，排便困難、不適和疼痛是其主要癥狀。 臨床上，許多患者因長期疾病纏身及社會心理因素的影響而產(chǎn)生焦慮抑郁癥狀。 心理因素導致盆底動力異常，并影響治療效果,因而心理干預在盆底失弛緩綜合征中的治療中不容忽視［1］。 臨床上采取了藥物治療、生物反饋、恥骨直腸肌肉毒素注射和恥骨直腸肌部分切除等治療手段，但總體治療效果欠佳。 本研究對生物反饋治療、黛立新治療及二者聯(lián)合治療的3 種治療方法的療效進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在株洲市中心醫(yī)院2007 年10 月至2012年1 月確診的SPFS 患者138 例，所有病例均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變并排除糖尿病等全身性病變，且綜合醫(yī)院焦慮和（或）抑郁情緒測定表評分達到輕中度焦慮和（或）抑郁，其中焦慮患者34 例，抑郁患者47 例，焦慮抑郁患者57 例。所有病例按隨機數(shù)字表法分為3 組：生物反饋治療組（A 組）50 例，其中焦慮14 例、抑郁17 例、焦慮抑郁19 例， 隨訪過程中遺失5 例， 實際有效病例45例，其中男性18 例，女性27 例，年齡23～73 歲，平均（53.7±15.78）歲。 黛力新治療組（B 組）43 例，其中焦慮11 例、抑郁14 例、焦慮抑郁18 例，隨訪過程中無遺失，實際有效病例43 例，其中男性19 例，女性24 例，年齡25～69 歲，平均（52.8±16.26）歲。 生物反饋聯(lián)合黛力新治療組 （C 組）45 例， 其中焦慮9例，抑郁16 例，焦慮抑郁20 例，隨訪過程中遺失3例，實際有效病例42 例，其中男性19 例，女性23例，年齡26～71 歲，平均（51.6±17.14）歲。3 組患者間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有受檢查者檢查前均取得知情同意。

1.2 臨床評估

詳細記錄所有患者治療前后的糞便性狀、排便次數(shù)和伴隨癥狀，并進行評估。

1.2.1 糞便性狀

根據(jù)Bristol 大便性狀圖譜分型：1 型為分離的硬團，2 型為團塊狀，3 型為干裂的香腸狀，4 型為柔軟的香腸狀，5 型為軟的團塊，6 型為泥漿狀，7 型為水樣便，其中4、5 型為正常，其余異常。

1.2.2 排便次數(shù)

每日1 次或2 日1 次為正常排便次數(shù)。

1.2.3 伴隨癥狀

包括排便不盡感、排便困難、肛門疼痛、肛門梗阻感等。

1.3 治療方法

1.3.1 生物反饋治療

采用丹麥Medtronic Functional Diagnostics 公司生產(chǎn)的生物反饋治療儀。 治療前向患者解釋盆底痙攣綜合征的發(fā)病機制和生物反饋治療的目的，指導患者學會觀察生物反饋治療儀屏幕上顯示的直腸肌電和盆底肌電的活動情況，識別自己正常和異常的肌電信號，學會收縮和放松肛門肌肉，使自身肌電活動處于熒屏顯示的正確肌電活動軌跡范圍內(nèi)。要求患者排便時放松肛門肌肉， 同時收縮腹肌，反復練習，直至學會松弛肛門外括約肌，根據(jù)熒屏顯示的活動軌跡調(diào)整和訓練排便動作和過程。 將訓練分為強化訓練和鞏固訓練兩階段, 強化訓練階段每次治療30 min，開始1 次·d-1，連續(xù)5 次，以后為鞏固訓練，1 次·（2～3）d-1， 持續(xù)3 周，10 次為一療程，治療期間要求患者停用一切輔助排便藥物，待病情明顯好轉(zhuǎn)并學會正確的排便動作后， 結(jié)束治療，回家繼續(xù)自行練習，每日1 次，每次不少于30 min，同時可適量飲水，并養(yǎng)成定時大便的習慣。

1.3.2 黛立新治療

服用黛立新，每次1 片，每日2 次。

1.3.3 生物反饋聯(lián)合黛力新治療

行生物反饋治療開始服用黛立新， 每次1 片，每日2 次。

1.4 觀察指標與評定標準

3 周后評價患者排便不盡感、排便困難、肛門疼痛、肛門梗阻感等癥狀及焦慮抑郁評分。

1）直腸肛管壓力：所有患者受試前3 d 停用一切影響胃腸動力的藥物，測壓前不做腸道準備，有便意者自然排便后受檢。 采用丹麥Medtronic Functional Diagnostics 公司生產(chǎn)的8 導單囊肛管直腸測定儀進行肛管直腸動力學檢查。 觀察指標包括：直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）閾值、直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大自主收縮壓、肛管自主收縮持續(xù)時間、直腸初始感覺閾值、初次排便感覺閾值、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺閾值。 治療前及治療3 周后各測一次。

2）排便次數(shù)及糞便性狀療效：采用4 級評定標準，①臨床治愈：治療后大便次數(shù)及性狀恢復正常；②顯效：治療后大便次數(shù)及性狀二者之一恢復正常；③有效：治療后大便次數(shù)及性狀未恢復正常，但較前有所改善；④無效：不能擺脫瀉藥，治療后大便次數(shù)及性狀二者均無改善。

3）便秘伴隨癥狀療效：采用4 級評定標準，①臨床治愈：癥狀消失；②顯效：癥狀明顯改善；③有效：癥狀有改善；④無效：癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

1）3 種治療方法治療前后臨床癥狀評估：A 組及C 組患者治療后排便不盡感、排便困難、肛門疼痛、肛門梗阻感較治療前明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組患者治療后癥狀較前減輕，但無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 3 組治療前后臨床癥狀的比較 例

A 組及C 組患者大便次數(shù)、性狀較前明顯好轉(zhuǎn)。 B 組患者大便次數(shù)、性狀較前好轉(zhuǎn)。 3 組間治療后大便次數(shù)及性狀療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組及C 組治療療效明顯優(yōu)于B 組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 C 組治療療效優(yōu)于A 組，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 3 組治療后大便次數(shù)及性狀療效比較

3 組間治療后便秘伴隨癥狀療效比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 A 組及C 組治療療效明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組治療療效優(yōu)于A 組，但差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 3 組便秘伴隨癥狀的療效比較

2）3 種治療方法治療前后焦慮抑郁評分的比較：A 組及C 組患者治療后焦慮抑郁評分較治療前有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 B 組患者治療后焦慮抑郁評分改善，但無統(tǒng)計學意義。 A 組及C 組治療療效明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組治療療效優(yōu)于A 組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 3 組治療前后焦慮抑郁評分的比較 ,分

3）3 種治療方法治療前后直腸肛管壓力的改變的比較：A 組及C 組患者治療后直腸肛門抑制反射閾值、 肛管最大自主收縮壓、 肛管自主收縮持續(xù)時間、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺閾值較前明顯增高；肛管靜息壓、直腸初始感覺閾值、初次排便感覺閾值較前下降，統(tǒng)計學有顯著意義（P＜0.05）。直腸靜息壓較前下降，但無統(tǒng)計學意義。B 組患者治療后直腸肛門抑制反射閾值、肛管自主收縮持續(xù)時間、初次排便感覺閾值、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺閾值較前增高；直腸靜息壓、肛管靜息壓、直腸初始感覺閾值較前下降，均無統(tǒng)計學意義。 A 組及C 組治療后直腸肛門抑制反射閾值、肛管最大自主收縮壓、肛管自主收縮持續(xù)時間、排便窘迫閾值、直腸最大容量感覺閾值均明顯高于B 組患者；肛管靜息壓、直腸初始感覺閾值、初次排便感覺閾值均明顯低于B 組患者，其差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。 C組患者治療后肛管最大自主收縮壓明顯高于A 組患者，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表5。

3 討論

生物反饋治療又稱生物回授療法， 或稱植物神經(jīng)學習法，是在行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型心理治療技術(shù)/方法。生物反饋治療是指在儀器的幫助下將人體內(nèi)部通常不能覺察的生理活動，以及生物電活動的信息加以放大使其以視覺、 聽覺形式在儀器上顯示出來，個體借助反饋信息了解自身變化， 并根據(jù)變化逐漸學會在一定程度上隨意控制和糾正這些活動的過程。 Wexner 等［2］認為生物反饋是治療盆底痙攣綜合征的首選方法。 本研究顯示生物反饋組治療后大便次數(shù)及性狀及伴隨癥狀明顯改善，與國外研究結(jié)果相近［3-4］,直腸肛管壓力測定結(jié)果明顯改善。

功能性便秘與精神心理因素關(guān)系密切，在女性功能性便秘的患者中65%存在心理障礙［5］。 筆者前期研究表明SPFS 患者焦慮、抑郁評分明顯高于對照組，提示精神心理因素在SPFS 的發(fā)病中起一定的作用。 精神心理因素可能通過抑制自主神經(jīng)功能，影響胃腸激素分泌等作用引起或加重便秘；焦慮和（或）精神性壓力可能會導致盆底肌肉緊張度增加而影響功能性排便障礙的發(fā)生［6］。 本研究顯示黛力新治療后患者大便次數(shù)及性狀及伴隨癥狀改善,直腸肛管壓力的測定亦有一定程度的改善，表明精神心理因素在SPFS 的發(fā)病中起一定的作用。

生物反饋屬于行為治療的一種，存在一些影響因素。 其中心理狀態(tài)能明顯影響患者的治療動機和信心，因而心理狀態(tài)的改變對生物反饋的療效有很大的負面影響。 Mason 等［7］發(fā)現(xiàn)心理指標和生活質(zhì)量能影響生物反饋療效。 本研究顯示生物反饋聯(lián)合黛立新組較生物反饋組及黛力新組比較，患者大便次數(shù)及性狀、伴隨癥狀如排便不盡感、排便困難、肛門疼痛、肛門梗阻感、直腸肛管壓力的測定均有改善，且患者焦慮抑郁評分較治療前明顯改善。 患者自覺生活質(zhì)量改善，壓力減輕，生活健康輕松。因此,筆者認為生物反饋治療盆底肌痙攣綜合征是一種療效好、安全、無創(chuàng)的方法，聯(lián)合黛力新治療效果更佳。

表5 治療前后患者直腸肛管壓力測定的比較

［1］鄭偉琴，張大景.盆底失弛緩綜合征的診治進展［J］.結(jié)直腸肛門外科,2009，15（2）：132-136.

［2］Wexner S D，Cheape J D，Jorge J M，et al.Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction ［J］.Dis Colon Rectum,1992,35（2）：145-150.

［3］Chiarioni G,Salandini L,Whitehead W E.Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction,not patients with isolated slow transit constipation［J］.Gastroenterology,2005,129（1）：86-97.

［4］Chiarioni G,Whitehead W E,Pezza V,et al.Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia［J］.Gastroenterology，2006，130（3）：657-664.

［5］Mason H J,Serrano Ikkos E, Kamm M A.Psychological morbidity in women with idiopdthic constipation［J］.Am J Gastroenterol，2000，95（10）：2852-2857.

［6］Heymen S,Jones K R,Searlett Y,et al.Biofeedback treatment of constipation：a critical review［J］.Dis Colon Rectum，2003,46（9）：1208-1217.

［7］Mason H J，Serrano Ikkos E，Kamm M A.Psychological state and quality of life in patients having behavioral treatment（biofeedback） for intractable constipation［J］.AM J Gastroenterol，2002，97（12）：3154-3159.