賈春祎陳海泉王啟文李國(guó)棟李媛

1.吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長(zhǎng)春130012；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

CT引導(dǎo)Hookwire定位下電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)孤立性肺小結(jié)節(jié)的診療價(jià)值

賈春祎1*陳海泉2王啟文1李國(guó)棟3李媛4

1.吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長(zhǎng)春130012；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：臨床檢查發(fā)現(xiàn)，孤立性肺小結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)包含了相當(dāng)一部分的早期肺癌。本研究探討CT引導(dǎo)Hookwire定位下胸腔鏡手術(shù)對(duì)于SPN的診療價(jià)值。方法：從2011年7月至2013年6月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科收治的SPN患者310例，CT引導(dǎo)下留置Hookwire定位針，行胸腔鏡(video assisted thoracic surgery，VATS)肺楔形切除，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定進(jìn)一步治療方式。統(tǒng)計(jì)定位準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率、VATS 肺楔形切除手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開胸率以及SPN病理分型等。結(jié)果：Hookwire定位成功率為100%，咯血2例需要處理，術(shù)中Hookwire脫落12例(3.87%)，VATS肺楔形切除手術(shù)成功率為99.0%，中轉(zhuǎn)開胸3例。SPN術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果: 原發(fā)性肺癌237例，良性病變73例。結(jié)論：采用CT引導(dǎo)Hookwire定位下VATS手術(shù)的方法治療微小SPN，診斷準(zhǔn)確率高、療效可靠，并發(fā)癥少，具有很好的臨床推廣價(jià)值。

電視胸腔鏡手術(shù)；孤立性肺小結(jié)節(jié)；Hookwire

肺癌是目前對(duì)人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的20.0%，占因癌癥死亡人數(shù)的23.8%［1］，其中80.0%～85.0%為非小細(xì)胞肺癌。目前，手術(shù)仍是最有效、并且是唯一有可能徹底治愈非小細(xì)胞肺癌治療方法。然而，很多體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)沒有被重視，其中12.0%～73.0%為早期肺癌［2］。大多數(shù)肺癌患者都是因?yàn)槌霈F(xiàn)了咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀時(shí)才去就診，而此時(shí)已有75%～80%的患者已屬于局部晚期或出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能接受手術(shù)根治的不到發(fā)病人數(shù)的1/3，術(shù)后5年總生存率僅為40.0%［3-4］。因此，如何能早期診斷并及時(shí)治療，是改善肺癌預(yù)后的關(guān)鍵，然而如何能夠?qū)εR床檢出的肺小結(jié)節(jié)早期明確性質(zhì)，既不延誤病情、又不過度治療，目前尚無共識(shí)。本研究旨在探討CT引導(dǎo)Hookwire定位下胸腔鏡技術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)對(duì)孤立性肺小結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的診療價(jià)值，以期為臨床解決類似情況提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 病例資料

共收集2012年1月—2013年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科行VATS治療的310例SPN患者的臨床資料，排除多發(fā)肺結(jié)節(jié)、既往或同期已有明確惡性腫瘤、考慮轉(zhuǎn)移瘤患者。其中男性128例，女性182例，年齡(55.0±10.8)歲。病灶直徑(12.27±9.01)mm。病灶分布左上葉69例，左下葉51例，右上葉101例，右中葉27例，右下葉62例。

1.2 技術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前定位

全部患者術(shù)前均行胸部CT掃描(增強(qiáng)薄層)，選擇距離體表最近處用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后留置HawkinsⅢ BLN Hookwire 定位針(Meditech, Inc. Watertown, MA, USA)，重復(fù)CT掃描顯示定位針位于病灶中心，釋放帶鉤鋼絲并回收套針?；颊咿D(zhuǎn)入手術(shù)室。

1.2.2 麻醉及體位

行雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，術(shù)者位于患者腹側(cè)。

1.2.3 切口設(shè)計(jì)

選取腋后線后側(cè)第9肋間切開，切口為1.0 cm，置入胸腔鏡為觀察孔；在腋前線第7肋間切開，切口長(zhǎng)約1.0 cm為主操作孔；可根據(jù)術(shù)中具體需要于腋中線、腋前線之間第3肋間切開，切口長(zhǎng)約0.5 cm，置入SNOWDEN鉗牽拉肺葉。如需行肺葉切除或中轉(zhuǎn)開胸則根據(jù)需要延長(zhǎng)第3肋間操作孔。

1.2.4 手術(shù)過程

胸腔鏡下明確定位病灶，以胸腔鏡用切割縫合器(Ethicon endo-surgery, Cincinnati, OH)楔形切除病灶及周圍少許肺組織。取出標(biāo)本后剖開再次確認(rèn)病灶位于所切除標(biāo)本內(nèi)后送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理決定進(jìn)一步手術(shù)方案(良性病變及原位癌則術(shù)畢，如為浸潤(rùn)性癌則進(jìn)一步行根治性手術(shù))。

2 結(jié) 果

CT引導(dǎo)下Hookwire定位成功率100%，定位時(shí)間為(13.8±5.5)min，其中出現(xiàn)少量氣胸36例(11.6%) ，胸膜反應(yīng)7例(2.3%) ，需要處理的咯血2例(0.7%)。VATS楔型切除術(shù)成功率99.0%(3例患者因廣泛粘連而中轉(zhuǎn)行Muscle-Sparing微創(chuàng)開胸楔型切除)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落12例(3.9%)，均于胸腔鏡下觀察到穿刺點(diǎn)臟層胸膜下血腫后準(zhǔn)確定位并成功切除。術(shù)中診斷率100%，術(shù)中冰凍病理與術(shù)后石蠟病理吻合率99.0%，VATS楔型切除術(shù)手術(shù)時(shí)間為(18.5±5.0)min；術(shù)后住院時(shí)間為(5.2±2.3)d。術(shù)后病理資料見表1。237例原發(fā)性肺癌患者，183例繼續(xù)成功施行VATS肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例轉(zhuǎn)開胸行Muscle-sparing微創(chuàng)開胸肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，12例腺瘤樣不典型增生及39例病灶最大徑介于5 mm和9 mm之間、且未侵及臟層胸膜的原位腺癌僅行肺楔形切除術(shù)。

表 1 310例患者病理分型Tab. 1 Distribution of pathological findings for 310 patients

3 討 論

SPN通常是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的局灶性的密度增高影，一般直徑≤30 mm，并且沒有肺不張、衛(wèi)星灶及淋巴結(jié)腫大及胸膜滲出，可表現(xiàn)為實(shí)性、部分實(shí)性、非實(shí)性［5］。隨著低劑量螺旋CT和PET/CT的廣泛應(yīng)用以及廣大人民群眾健康意識(shí)的提高，SPN的檢出率逐年提高［6］，但定性診斷依然是個(gè)難題。Vansteenkiste等［7］的研究結(jié)果顯示，PET/CT鑒別良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度分別為95%、80%和90%。對(duì)于影像學(xué)不確定的肺結(jié)節(jié)，PET/CT診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為92%、87%、89%。經(jīng)皮肺腫物穿刺等有創(chuàng)檢查一度作為SPN診斷的首選［8-9］，然而穿刺定位困難，陽性率低，漏診率高，反復(fù)穿刺出血、氣胸等并發(fā)癥多，且如為惡性則可能造成沿針道種植或轉(zhuǎn)移，發(fā)生胸膜腔內(nèi)播散種植或胸壁種植等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已多不采用。據(jù)2007年ACCP臨床實(shí)踐指南報(bào)道［10］，SPN的檢出率為8%～51%，其中惡性占1.1%～12%；而純型磨玻璃樣病變(pure ground glassopacity, pGGO)則有59%～73%為惡性。換言之，臨床醫(yī)師接觸到的SPN中，包含著相當(dāng)一部分的早期肺癌。肺癌是目前對(duì)人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，確診后只有約15%的患者生存期＞5年。此外，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的SPN往往被臨床醫(yī)師忽略。對(duì)于SPN患者，建議定期隨訪，以免是早期肺癌而延誤診治。

基于上述原因，目前對(duì)于SPN多主張?jiān)\斷治療一次完成［11］，即首先局部手術(shù)切除，快速冰凍病理明確病變性質(zhì)，若為良性病變，局部切除即達(dá)到治療目的；若為惡性病變，再根據(jù)結(jié)果(如病灶大小、病理類型、原位癌還是浸潤(rùn)性癌)決定是否需行肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃［2］。但在傳統(tǒng)開胸探查手術(shù)操作中，對(duì)于較小的SPN，特別是pGGO，肉眼難以觀察、手指難以觸之，切除范圍不易確定，如術(shù)中反復(fù)尋找擠壓肺組織易造成惡性病變播散、轉(zhuǎn)移，但為了遺漏病灶如一律行肺葉切除術(shù)，對(duì)于良性病變不但創(chuàng)傷過大，而且又導(dǎo)致?lián)p失過多肺功能。VATS以痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意、安全可靠以及切口美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)而深受患者和胸外科醫(yī)師的歡迎［12］，有效地解決了手術(shù)創(chuàng)傷過大的問題。SPN術(shù)中要解決的難題是定位，通過術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT可以大致判斷病灶的位置，其準(zhǔn)確程度有賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，陳應(yīng)泰等［13］采用術(shù)中手指定位肺微小結(jié)節(jié)，然而對(duì)于一些較小的、位于肺實(shí)質(zhì)深部、密度偏低的SPN，實(shí)際操作中仍甚為困難，部分患者因無法找到病灶而被迫中轉(zhuǎn)開胸，據(jù)報(bào)道中轉(zhuǎn)開胸率達(dá)7.5%～11.0%［14］。而CT引導(dǎo)下術(shù)前局麻留置Hookwire針的定位方法有效地解決了這一難題，應(yīng)用術(shù)前鋼針定位系統(tǒng)進(jìn)行胸腔鏡肺部小結(jié)節(jié)切除可以取得滿意的結(jié)果［15］。2009 年Miyoshi等［16］報(bào)道了125例肺部小結(jié)節(jié)行術(shù)前鋼針定位并行胸腔鏡手術(shù)切除的經(jīng)驗(yàn)，其完整切除率達(dá)93.6%，脫鉤率僅為0.8%。

帶鉤鋼絲(Hookwire)術(shù)前定位最初由Kopans于1980年開始應(yīng)用于不可觸及的微小乳腺病變的術(shù)前定位，Shah于1993年首先將其應(yīng)用于SPN的VATS術(shù)前定位［14］，與術(shù)前超聲定位、美蘭標(biāo)記等幾種術(shù)前定位方法相比，此種方法其所需設(shè)備易得，操作簡(jiǎn)單，定位成功率高。本組310例SPN患者經(jīng)術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位成功率100%，定位時(shí)間為(13.8±5.5)min，其中出現(xiàn)少量氣胸36例(11.6%)，胸膜反應(yīng)7例(2.3%)，需要處理的咯血2例(0.7%)。定位后VATS楔型切除術(shù)成功率99.0%(3例患者因廣泛粘連而中轉(zhuǎn)行Muscle-Sparing微創(chuàng)開胸肺楔型切除)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針脫落12例(3.87%)，均于胸腔鏡下觀察到穿刺點(diǎn)臟層胸膜下血腫后準(zhǔn)確定位并成功切除。

本組全部SPN患者術(shù)中診斷率為100%，術(shù)中冰凍病理與術(shù)后石蠟病理吻合率為99.0%，其中4例不完全吻合患者的病灶最大徑均＜7 mm，這可能與病灶過于微小，術(shù)中冰切后剩余組織過少而未能完全反映病灶屬性有關(guān)。另有研究表明，直徑＜5 mm的小結(jié)節(jié)可能并不適合術(shù)中冰凍切片檢測(cè)［17］，無法明確鑒別微浸潤(rùn)型腺癌和腺瘤樣不典型增生以及反應(yīng)性肺泡上皮細(xì)胞增生。VATS楔型切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(18.5±5.0) min；183例繼續(xù)成功施行VATS肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例轉(zhuǎn)開胸行Musclesparing微創(chuàng)肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

本研究結(jié)果表明，臨床檢出的SPN患者，近3/4為早期肺癌，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)不宜長(zhǎng)期觀察，首選VATS肺楔形切除手術(shù)，CT引導(dǎo)下留置Hookwire定位針為確定病灶準(zhǔn)確位置提供了有力支持。此種方法安全、有效，診斷和治療同步完成，對(duì)于良惡性SPN均可獲得最佳療效，值得具備條件的肺癌診療中心大力推廣。

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The diagnosis value of CT guidance Hookwire positioning thoracoscopic surgery for solitary pulmonary nodule

JIA Chun-yi1*, CHEN Hai-quan2, WANG Qi-wen1, LI Guo-dong3, LI Yuan4(1. The 2nd Department of Thoracic Surgery, Jilin Province Cancer Hospital, Changchun Jilin 130012,China；2. Department of Thoracic Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 3. Department of Interventional treatment, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 4. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

CHEN Hai-quan E-mail: hqchen1@yahoo.com

Background and purpose: Lung cancer is currently the greatest threat to human life and health of the malignant tumor, clinical examination revealed a solitary pulmonary nodules (SPN), including a significant portion of early stage lung cancer. The research aimed to discuss the diagnosis value of CT guidance Hookwire positioning thoracoscopic surgery for solitary pulmonary nodule. Methods: From Jul. 2011 to Jun. 2013, 310 SPN patients in the Department of Thoracic Surgery of Fudan University Shanghai Cancer Center were collected. Hookwire positioning pins were retained guided by CT scan into the patients’ body. Video assisted thoracic surgery (VATS) pulmonary wedge resection was adopted. According to the result of intraoperative frozen pathology, further treatment method was decided. Positioning accuracy, complications, VATS lung wedge resection surgery successful rate, transfer rate in the chest and SPN pathological classification and other indicators were calculated with statistical methods. Results: Hookwire positioning successful rate was 100%, meanwhile, 2 patients with hemoptysis

symptomatic treatment.Intraoperative Hookwire fell off in 12 patients (3.87%), VATS wedge resection surgery successful rate was 99%, transit thoracotomy was carried out in 3 patients. SPN postoperative histological pathology results: 237 cases with primary lung cancer, 73 cases with benign lesions. Conclusion: The method of CT guided Hookwire thoracoscopic surgery after positioning in treatment of SPN has higher diagnostic accuracy rate, reliable curative effect, fewer complications and great value in clinical promotion.

Video assisted thoracic surgery; Solitary pulmonary nodule; Hookwire

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.11.011

R734.2

：A

：1007-3639(2013)11-0917-04

2013-09-10

2013-10-25）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心慢性病綜合防治項(xiàng)目(No：SHDC12012308)。

*：現(xiàn)于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科進(jìn)修，本文為進(jìn)修期間所著。

陳海泉 E-mail:hqchen1@yahoo.com