魯國芬

（浙江省紹興市第七人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

近年來，治療抑郁癥的藥物研究取得了很大進展，但仍有15%～33%的抑郁癥患者經(jīng)藥物治療無效，甚至發(fā)展為難治性抑郁癥。電抽搐治療（ECT）的作用機制為以一定的電流作用于大腦皮層細(xì)胞，從而誘發(fā)大腦皮層細(xì)胞廣泛性自發(fā)放電，引起全身抽搐的癲癇樣大發(fā)作。目前，臨床上廣泛采用無抽搐電休克治療（MECT）難治性抑郁癥，相比較ECT起效快、安全性高、副作用少，是治療嚴(yán)重抑郁癥的重要手段[1]。但 MECT同樣會對大腦認(rèn)知功能造成影響，尤其是記憶方面[2]。正確的護理措施對患者的預(yù)后有明顯影響。為此，本文采用雙側(cè)電極電抽搐治療，觀察MECT前、后患者的癥狀和認(rèn)知功能情況，并進行測評，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2012年6月我科住院治療的難治性抑郁癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中的抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)[3]，漢 密 爾 頓 抑 郁 量 表 （Hamilton depression scale，HAMD）17項總分≥24分；年齡18～60歲；均經(jīng)兩種或兩種以上不同作用機制的抗抑郁藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)；均符合MECT的適應(yīng)證，無MECT禁忌證；排除器質(zhì)性疾病、智力障礙及酒精、藥物濫用者；實驗室檢查正常。均經(jīng)患者知情同意，治療期間停止服用其他抗抑郁藥及治療精神病藥物。共90例，其中，男39例，女51例，年齡20～60歲，平均年齡（33.0±8.9）歲；病程3～19年，平均（8.1±4.7）年，住院次數(shù)2～13次，平均（6.8±2.5）次。

1.2 方法 所有患者均簽定知情同意書，治療前均常規(guī)體格檢查、心電圖、胸部X線檢查，治療前禁食水12h。常規(guī)麻醉用藥：阿托品0.25～1.0mg靜脈推注、丙泊酚2mg／kg、司可林1mg／kg靜脈推注。采用雙側(cè)電極，電剌激時間固定為2s，電量依據(jù)年齡調(diào)整。治療期間行生命體征監(jiān)護，面罩持續(xù)給氧，直至完全清醒。急性期根據(jù)個體情況決定治療次數(shù)，一般治療8～12次，每周1、3、5治療3次。急性期治療結(jié)束后療效好轉(zhuǎn)者，給予維持治療，急性期結(jié)束與維持期開始治療需間隔1周，分別于維持期第1、2、4、6、8、12、16周行 MECT治療各1次。

1.3 療效判定 （1）HAMD減分：痊愈為治療前后HAMD減分率≥75%；顯效為減分率≥50%；進步為減分率25%～50%；無效為減分率＜25%。有效為痊愈加顯效；（2）記憶測定：WMS中的4個項目再認(rèn)、圖片、聯(lián)想及背數(shù)。治療前、急性期治療結(jié)束、維持治療6周末、維持治療16周末分別評定一次。不良反應(yīng)采用副作用量表（TESS）評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示。不同評定時間點組內(nèi)差異比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期治療后的療效分析 90例患者急性期均經(jīng)MECT治療，其中30例治療后HAMD減分率≥75%為痊愈，39例治療后HAMD減分率≥50%為顯效，治療有效率為76.7%（69例）。

2.2 MECT治療前后HAMD評分變化 69例患者治療前 HAMD總分為（28.9±4.4）分，急性期治療結(jié)束、維持治療8周末、維持治療16周末分別為（19.4±5.0）分、（13.1±2.8）分、（11.3±3.2）分，與治療前比較差異有顯著意義（F＝364.28，q為4.32～42.26，P＜0.05）。

2.3 MECT治療前后WMS評定結(jié)果 急性期治療結(jié)束后1dWMS中再認(rèn)、圖片、聯(lián)想及背數(shù)評分均較治療前明顯下降，差異有顯著意義（q值分別為8.86、7.06、5.55、3.87，P＜0.01）。維持治療6周末、16周末再認(rèn)、圖片、聯(lián)想、背數(shù)記憶4項均較急性期治療結(jié)束后1d明顯回升，差異有顯著意義（6周末值分別為5.78、6.00、4.57、4.13，16周末值分別為6.93、6.36、5.55、4.64，P＜0.05），但均較治療前無明顯差異（P＞0.05），說明MECT治療造成的記憶減退是可逆的，維持治療6周后可明顯恢復(fù)（表1）。

表1 MECT治療前后WMS評定結(jié)果 （n＝69）

2.4 不良反應(yīng) 69例患者中，35例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為50.7%，前5位的不良反應(yīng)為頭痛（18.9%）、口干（17.4%）、記憶障礙（14.5%）、嗜睡（10.1%）、視物模糊（8.7%）。不良反應(yīng)均很輕微，于停止治療后1周內(nèi)緩解或消失，無患者因不良反應(yīng)而退出本研究。

3 護理

3.1 治療前護理 難治性抑郁癥患者往往由于之前的治療效果不佳而對MECT的療效持懷疑和否定態(tài)度，且MECT治療的費用較貴，致使患者更加憂慮。護理人員應(yīng)加強護患交流，耐心給患者講解MECT的治療方法、原理、優(yōu)越性及成功的案例，幫助患者改變不良認(rèn)知，樹立治療的信心。告知患者在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者能夠正確對待不良反應(yīng)，提高依從性。此外，MECT治療中患者家屬也多存在明顯的焦慮，故應(yīng)重視對患者家屬的心理干預(yù)，改善患者家屬的不良心理，發(fā)揮家庭對患者的支持作用。積極準(zhǔn)備MECT治療前的各項工作，力爭患者的配合，對于合作不佳的患者，可暫時隔離或?qū)Ｈ伺惆?。根?jù)電休克治療的護理程序，在治療前1天，協(xié)助患者清洗頭發(fā)，治療前12h內(nèi)禁食禁水。測量生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。

3.2 治療中護理 患者取仰臥位于治療臺，監(jiān)測患者心電、腦電以及血氧飽和度。首先開放靜脈通道，遵醫(yī)囑依次給予靜脈注射硫酸阿托品、丙泊酚、琥珀酰膽堿；當(dāng)患者全身肌肉松弛、自主呼吸停止時，醫(yī)師根據(jù)患者年齡的不同給予不同能量的脈沖電刺激。護理人員應(yīng)密切觀察和記錄患者的脈搏、呼吸、血壓及意識情況。

3.3 治療后護理 電刺激治療結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，將患者移至復(fù)蘇區(qū)，取側(cè)臥位，護理人員要密切觀察患者的反應(yīng)，直至完全清醒后送回病房。囑患者家屬治療2h后進食流食，進餐時要密切觀察，防止意外發(fā)生。對治療過程中不合作和存在緊張恐懼情緒的患者，要特別重視重視治療后的心理護理，引導(dǎo)患者表達對治療的感覺，給予必要的心理支持治療。對于在治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)的患者，給予相關(guān)的知識宣教，使患者正確面對治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4 討論

MECT是在傳統(tǒng)電休克治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種軟抽搐技術(shù)，其治療抑郁癥起效快且安全，副作用小。目前關(guān)于MECT的作用機制仍不明確。多數(shù)研究者認(rèn)為，MECT發(fā)揮作用是通過多個途徑和多個受體的協(xié)同作用，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)重新恢復(fù)到一個新的相對平衡狀態(tài)，從而緩解精神癥狀[4]。以往的研究多將MECT用于嚴(yán)重抑郁癥的急性期治療，對急性期之后的維持治療少有觀察報道。國外多項研究顯示，MECT可用于嚴(yán)重抑郁癥的維持期治療，80%的患者病情穩(wěn)定，再住院率下降67%[5]。本研究結(jié)果顯示，90例難治性抑郁癥患者急性期經(jīng)MECT治療后，有效率達76.7%，維持期繼續(xù)采用MECT治療，16周后療效仍保持，與國外報道一致，為今后臨床難治性抑郁癥維持期治療提供了較好的方法。

有研究顯示[6]，MECT對難治性抑郁癥患者的認(rèn)知功能、記憶力等方面有一定的影響；也有研究認(rèn)為MECT對認(rèn)知功能無明顯影響，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)MECT對記憶力的影響均可在短時間內(nèi)恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，急性期治療結(jié)束后1dWMS中再認(rèn)、圖片、聯(lián)想及背數(shù)4項評分均較治療前明顯下降；而維持治療6周末、16周末再認(rèn)、圖片、聯(lián)想、背數(shù)記憶4項均較急性期治療結(jié)束后1d明顯回升，較治療前無明顯差異。說明MECT對記憶有一定的影響，但影響是暫時和可逆的，維持治療6周后已明顯恢復(fù)，與有關(guān)報道一致[8]。

臨床上MECT常見不良反應(yīng)為對認(rèn)知功能的影響。本研究結(jié)果顯示，不良反應(yīng)發(fā)生率為50.7%，前5位的不良反應(yīng)為頭痛、口干、記憶障礙、嗜睡和視物模糊，均很輕微，停止治療后緩解或消失。Semkovska等[9]對抑郁癥患者電休克治療對認(rèn)知功能影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，電休克治療導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害多發(fā)生在治療結(jié)束后3d內(nèi)，而在治療結(jié)束15d后的認(rèn)知功能恢復(fù)，甚至比治療前有所改善。故本研究將MECT治療后第一次評定時間選為急性期治療療程結(jié)束后1d，多為第2周末，以盡可能排除MECT治療的短期不良反應(yīng)對研究結(jié)果的影響。值得一提的是，部分難治性抑郁癥患者單純MECT治療不能替代抗抑郁劑，電休克治療結(jié)束后，患者需服用一定劑量的抗抑郁劑，方能更好的維持療效，甚至有患者在治療過程中仍需要服用抗抑郁藥，臨床需要區(qū)別對待。

由于本研究樣本量偏小，且隨訪時間較短，所得結(jié)果尚不能定論。下一步的研究應(yīng)增大樣本量、延長隨訪時間、采用前瞻性研究等方式進行更為深入的臨床研究，為臨床廣泛、安全應(yīng)用MECT治療難治性抑郁癥提供更為有力的依據(jù)。

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