廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523059）

張旭升 何錫華 鄭曉林 方學(xué)文

磁共振成像對(duì)肛瘺及其分型的診斷價(jià)值

廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523059）

張旭升 何錫華 鄭曉林 方學(xué)文

目的 旨在探討MRI對(duì)肛瘺的分型及診斷準(zhǔn)確率方面的價(jià)值。方法收集92例MRI診斷為肛瘺患者，所有病例均行MR平掃+增強(qiáng)檢查，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。根據(jù)Parks分型法，觀察其MRI表現(xiàn)，與手術(shù)所見對(duì)照，評(píng)價(jià)MRI對(duì)肛瘺的分型及瘺管、內(nèi)口、支管、膿腫的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果92例瘺管MRI表現(xiàn)：T2WI及T2WI-fs為高信號(hào)，T1WI呈條狀等到或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描瘺管壁有明顯強(qiáng)化，并能顯示病變內(nèi)口和膿腫。MRI診斷為約肌間型35例、經(jīng)括約肌型18例、括約肌上型4例、括約肌外型3例、皮下型7例、復(fù)雜型肛瘺25例，與手術(shù)所見對(duì)照，準(zhǔn)確率為96.7%（89/92）；顯示肛瘺內(nèi)口、主管、支管和膿腫準(zhǔn)確率分別為97.1%、98.3%、80.7%和100%。結(jié)論MRI對(duì)肛瘺的術(shù)前PARK分類與手術(shù)結(jié)果基本一致，能為手術(shù)提供準(zhǔn)確解剖學(xué)依據(jù)，具有應(yīng)用價(jià)值。

肛瘺；Parks分型；MRI；手術(shù)對(duì)照；診斷

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，在肛瘺手術(shù)中，術(shù)前對(duì)肛瘺內(nèi)口、瘺管走向及其與括約肌之間的復(fù)雜關(guān)系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估，對(duì)手術(shù)方法的選擇和降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。本文通過對(duì)92例肛瘺患者術(shù)前MRI與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析，探討MRI對(duì)肛瘺顯示的準(zhǔn)確性及其分型的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集我院自2011年2月至2012年12月經(jīng)磁共振檢查診斷為肛瘺并經(jīng)手術(shù)治療的患者92例，男51例，女41例，年齡18～59歲，平均37歲，病程1個(gè)月至3年。所有患者均有肛瘺的癥狀及體征，包括肛旁皮膚有潰口、分泌物及皮下有硬結(jié)等。

1.2 檢查方法采用Philips 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀檢查，相控陣列線圈，檢查前2小時(shí)清潔灌腸，患者取仰臥位頭先進(jìn)，線圈中心對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合上緣。所有患者先行平掃，再行增強(qiáng)掃描，軸位切面與肛管垂直，冠狀位、矢狀位切面與肛管軸線平行。所采用序列及機(jī)參數(shù)如下：平掃自旋回波序列軸位T1WI：TR192ms，TE4.6ms；快速自旋回波序列軸位T2WI：TR700ms，TE80ms；快速自旋回波序列矢狀位T2WI：TR725ms，TE80ms；快速自旋回波序列冠狀位T2WI：TR750ms，TE80ms；橫斷位T2WI-FS：TR1600ms，TE70ms。增強(qiáng)軸位、冠狀位、矢狀位脂肪抑制T1WI：TR192ms，TE4.6ms；以上所有序列掃描視野300mm2，層厚7mm，矩陣340X270。另加增強(qiáng)軸位T1WI：層厚2mm。

1.3 分析方法獲得的圖像經(jīng)兩名影像科醫(yī)師共同讀片，觀察肛瘺內(nèi)外口及膿腫的位置、形態(tài)、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌、提肛肌之間的關(guān)系。結(jié)果參照Parks分型法[1]將肛瘺分為6種類型[2]（圖

2 結(jié) 果

本組92例肛瘺患者，瘺管MRI表現(xiàn)為：T2WI及脂肪抑制T2WI高信號(hào)，T1WI呈條狀等到或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描瘺管壁有明顯強(qiáng)化，內(nèi)口表現(xiàn)為圓點(diǎn)形強(qiáng)化；膿腫表現(xiàn)為不規(guī)則型及馬蹄型，T1WI稍低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。增強(qiáng)后膿腫壁呈明顯強(qiáng)化。經(jīng)磁共振診斷肛瘺分型與術(shù)后確診見表1；經(jīng)磁共振診斷的肛瘺內(nèi)口、瘺管、膿腫與術(shù)后確診詳見表2。

本組92例中有2例復(fù)雜型肛瘺漏診，為1例括約肌間型肛瘺及1例經(jīng)括約肌型肛瘺因其另有的較細(xì)小的內(nèi)口及狹小瘺管在MRI成像中不能夠清晰顯示。另外1例括約肌上型肛瘺因合并膿腫并累及肛提肌，致結(jié)構(gòu)紊亂，瘺管內(nèi)口及走行分辨困難而誤判為括約肌外型肛瘺。本組病例MRI對(duì)肛瘺分型的準(zhǔn)確率為96.7%（89/92）。

3 討 論

肛瘺是一種常見的外科疾病，它是肛管與肛周皮膚間的非正常通道[3]。術(shù)前正確評(píng)估肛瘺內(nèi)口的位置、瘺管的行徑及病變與肛門括約肌之間的關(guān)系是決定手術(shù)治療方案、治愈肛瘺和維護(hù)肛門功能的重要措施。臨床上，肛瘺和肛周膿腫主要是通過臨床典型癥狀和肛指檢查來診斷，然而肛指檢查并不能明確瘺管和肛門直腸部位的關(guān)系，尤其是與肛門括約肌之間的關(guān)系，因此需要準(zhǔn)確的影像檢查來幫助其顯示解剖學(xué)關(guān)系。MRI具有三維多平面重組影像及對(duì)軟組織分辨力高的特點(diǎn)，可清晰顯示肛瘺與內(nèi)外括約肌和肛提肌的解剖關(guān)系，并能顯示繼發(fā)性肛瘺的原發(fā)疾病，能為肛瘺術(shù)前診斷提供眾多重要信息[4]，目前已成為肛瘺和肛周膿腫的重要檢查方法之一。肛瘺的分型方法較多，本研究主要依據(jù)Parks分類法將肛瘺分為6種類型，即為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型、皮下型、復(fù)雜型，并將有兩條以上瘺管肛瘺歸為復(fù)雜型。

圖1 Parks分型法示意圖，A括約肌間型肛瘺、B經(jīng)括約肌型肛瘺、C括約肌上型肛瘺、D括約肌外型肛瘺、E皮下型肛瘺、F復(fù)雜型肛瘺；圖2 冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，括約肌間型肛瘺（白箭）；圖3 冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，經(jīng)括約肌型肛瘺，瘺管穿過內(nèi)外括約肌（白箭）；圖4 冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，括約肌上型肛瘺并膿腫形成（白箭）；圖5 冠狀位T2WI，括約肌外型肛瘺、內(nèi)口位于括約肌上并累及肛提?。ò准粓D6 同圖5病例，冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，括約肌外型肛瘺（白箭），瘺管壁明顯強(qiáng)化，顯示較T2WI清楚；圖7 軸位T1WI壓脂增強(qiáng)，皮下型肛瘺（白箭）；圖8 冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)，復(fù)雜型肛瘺，左側(cè)瘺管（黑箭）、右側(cè)瘺管（白箭）。

MRI通過軸位、冠狀面和矢狀面不同掃描方向得到圖像，對(duì)肛瘺的顯示具有不同的作用，軸面可最佳地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置，是確定瘺管類型的基礎(chǔ)；冠狀面和矢狀面有助于顯示與肛緣和肛提肌有關(guān)的瘺管的位置和走行，并可完整顯示肛提肌，有助于顯示肛提肌上下方的膿腫。以軸位掃描為基礎(chǔ)，結(jié)合冠狀面及矢狀面掃描，即可全面顯示瘺管的走行。在掃描序列方面，最為常用的有平掃SE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI或STIR及增強(qiáng)掃描T1WI。T1WI能顯示解剖結(jié)構(gòu)，T2WI可顯示高信號(hào)的病灶，脂肪抑制T2WI或STIR序列可通過抑制肛周脂肪組織信號(hào)，增強(qiáng)了T2WI高信號(hào)圖像的對(duì)比度，使瘺管呈現(xiàn)黑色背景下的高信號(hào)，易于顯示。但在瘺管內(nèi)口或部分支管管徑太小時(shí)，其邊緣纖維組織信號(hào)與鄰近肌肉相似，T2WI高信號(hào)圖像存在難于辨認(rèn)情況，由于肛瘺本質(zhì)上是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段，其內(nèi)口壁及瘺管壁均由富含毛細(xì)血管的肉芽組織形成，因此增強(qiáng)掃描內(nèi)口壁及瘺管壁均呈明顯強(qiáng)化。本研究主要通過重點(diǎn)觀察脂肪抑制T1WI增強(qiáng)掃描，在軸位、冠狀面和矢狀面不同掃描方向通過強(qiáng)化的內(nèi)口壁及瘺管壁顯示內(nèi)口和瘺管，可觀察到比平掃T1WI、T2WI脂肪抑制更滿意的對(duì)比效果，研究表明[5-7]，TlWI增強(qiáng)圖像與T2WI抑脂圖像對(duì)肛瘺診斷均具有重要價(jià)值。 本研究對(duì)92例疑似肛瘺患者均應(yīng)用MRI平掃加增強(qiáng)檢查，對(duì)肛瘺分型的準(zhǔn)確率為96.7%，對(duì)內(nèi)口判斷的準(zhǔn)確率為97.1%，可以準(zhǔn)確顯示瘺管及內(nèi)口，對(duì)肛瘺分型錯(cuò)誤及內(nèi)口漏診主要原因?yàn)椋簝?nèi)口過于細(xì)小或閉合、瘺管過于狹小致使MRI不能清晰顯示；肛瘺合并膿腫形成致使周圍結(jié)構(gòu)紊亂，瘺管內(nèi)口及行徑分辨不清。

本研究認(rèn)為MRI檢查肛瘺具有明顯優(yōu)勢(shì)：(1)它能正確診斷肛瘺的有無、瘺管的數(shù)目、瘺管走行；(2)能比較準(zhǔn)確區(qū)分肛瘺的類型；(3)利用時(shí)鐘12點(diǎn)分法能準(zhǔn)確定位內(nèi)瘺口；(4)能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肛瘺與肛門括約肌、肛提肌的關(guān)系，并能很好顯示肛周膿腫及膿腫與肛周結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)ASCRS工作組于2005年重新制訂的《肛周膿腫和肛瘺治療指南》強(qiáng)調(diào)不同類型的肛瘺治療方法不同[11]，因此MRI對(duì)肛瘺的診斷作用能準(zhǔn)確地定位內(nèi)口及區(qū)分類型，更有效地指導(dǎo)外科手術(shù)方案。

綜上所述，MRI具有成像清晰、相當(dāng)高準(zhǔn)確性、檢查方便、無痛、無創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肛瘺的術(shù)前PARK分類與手術(shù)結(jié)果基本一致，能為手術(shù)提供準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù)，在臨床上有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

表1 MRI診斷的92例肛瘺分型與術(shù)后確診對(duì)照

表2 92例肛瘺內(nèi)口及瘺管MRI診斷與術(shù)后確診對(duì)照

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MRI Values of Diagonsing in Anal Fistulas and its Typing

ZHANG Xu-sheng, HE Xi-hua, ZHENG Xiao-lin, et al. Department of Radiology,Dongguang People’s Hospital, Dongguan Guangdong 523000, China

ObjectivesTo evaluate MRI values in diagnosing anal fistulas and the typing.MethodsNinety-two patients suffered from anal fistulas who experiened MR plane scan and enhancement were approved by operation.According to Parks type,the MRI manifestations were obsvered and collated with operation .The MRI correctness of the fistulas typing and dispaying the fistula, the internal opening ,primary tract, secondary tract,abscess were evaluated.ResultsThe MRI manifestations of 92 cases: fistulas were high signals in T2WI and T2WI-fs and were slightly low signals or middle signals in T1WI. The internal opening and abscess could be dispayed. The walls of fistula were evidently intensified after injecting contrast- agent.In type, 35 between sphincteric fistul, 18 transsphincteric,4 supra-sphincteric,3 extra-sphincteric, 7 endermic and 25 complex anal fistula were diagnosed by MRI and the coincidental rate was 96.7%, 89/92, with surgical comparying.The coincidental rates dispaying the internal opening ,primary tract, secondary tract and abscess were 97.1%, 98.3%, 80.7% and 100% respectively.ConclusionsMRI Parks typing of anal fistulas in operating-front was consistent with operating that could provide with correctly anatomical information for surgery and had applied values.

anal fistulas; Parks typing; MRI; operating-collating; diagnosing 1），即括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型、皮下型、復(fù)雜型肛瘺。將有兩個(gè)以上瘺管歸為復(fù)雜性肛瘺，所有病例均行外科手術(shù)治療，記錄肛瘺及膿腫的詳細(xì)位置，并將MRI診斷與外科手術(shù)所見對(duì)比，評(píng)價(jià)MRI對(duì)肛瘺的分型 及瘺管、內(nèi)口、支管、膿腫的診斷準(zhǔn)確性。MRI內(nèi)口顯示位置與術(shù)中所見位于同一1/4象限內(nèi)認(rèn)為顯示正確。

R730.261；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2013.03.012

張旭升

本文編輯：丁賀宇

2013-03-19