詹利萍

志書應(yīng)反映政治運動對行業(yè)變遷的影響
——以河南嵩縣1947—1984年醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展史為例

詹利萍

河南嵩縣1947—1984年的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展史大致可以分為三個階段，即1947—1965年、1966—1979年、1980—1984年。這幾個階段正好與中華人民共和國成立后的幾次政治運動時間相吻合，如社會主義改造、“大躍進”、“文化大革命”和改革開放，這些運動都給嵩縣的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來了巨大的沖擊，行業(yè)規(guī)范、機構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)對象等都隨著政治風潮而改變。但無論是首輪《嵩縣志》還是第二輪《嵩縣志》對醫(yī)療衛(wèi)生的記載都沒有體現(xiàn)出政治風潮對行業(yè)變遷的影響。

政治運動 醫(yī)療衛(wèi)生 《嵩縣志》

中華人民共和國成立之后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的頭等大事是把國家從疫亂頻發(fā)、極端缺醫(yī)少藥的狀態(tài)中改造過來，使得疫病偃旗息鼓、人民病有所醫(yī)。當時所面臨的核心問題是醫(yī)療衛(wèi)生資源極度匱乏和不均衡。本文以地處河南西部的嵩縣為例，根據(jù)該縣首輪《嵩縣志·醫(yī)療衛(wèi)生篇》以及《嵩縣衛(wèi)生志》《嵩縣衛(wèi)生防疫志》《嵩縣人民醫(yī)院史》《嵩縣婦幼保健志》《嵩縣藥品檢驗志》等各類史志文獻的記載，深入分析1947—1984年以嵩縣為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生政策，并探討其得失。志書記載這些變化，也是為了更好地指導(dǎo)今日醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定，以及如何更好地利用國家的大局勢、大環(huán)境和相關(guān)的政策為當?shù)靥峁└玫陌l(fā)展環(huán)境，給人民提供更好的生活環(huán)境，達到真正的社會和諧。

一

嵩縣從清代同治年間到1947年，全縣有私人藥鋪（藥店）183家，以醫(yī)為主并且有一定資金的藥鋪74家，醫(yī)務(wù)人員計有272名；以藥業(yè)為主的藥店35家，資金較雄厚的有18家。此時嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)很少應(yīng)用西醫(yī)西藥，醫(yī)療保健方法主要是中醫(yī)中藥，醫(yī)生獲得醫(yī)療技術(shù)的途徑也大多是自學(xué)、家傳或師授等傳統(tǒng)方式[1](P51—52)。民國時期嵩縣醫(yī)療資源的分布極不均勻，藥鋪（藥店）多集中于城關(guān)鎮(zhèn)、田湖鎮(zhèn)、車村鎮(zhèn)等若干較大城鎮(zhèn)。

1947年，嵩縣解放，旋即展開剿匪和政權(quán)建設(shè)工作。政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策主要是整頓并逐步加強管理。嵩縣原有的醫(yī)療衛(wèi)生格局沒有發(fā)生太大的變化，原來的藥鋪（藥店）仍照常營業(yè)，政府不加干涉。另一方面，解放軍為了在嵩縣剿匪，也帶來了一些隨軍醫(yī)生，負責治療軍隊士兵和黨政人員。這些醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)護人員，多為掌握基本醫(yī)療技術(shù)的西醫(yī)，后來都成為縣衛(wèi)生科和縣鄉(xiāng)醫(yī)院的主要負責人。

1951年5月，嵩縣正式成立直屬于縣政府的衛(wèi)生科，主管全縣的醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)[2](P29)。之后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)陸續(xù)成立衛(wèi)生組，統(tǒng)籌管理醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)。衛(wèi)生科在缺醫(yī)少藥的窘境之下，需承擔兩方面的重要任務(wù)：一是創(chuàng)建政府領(lǐng)導(dǎo)下的新型醫(yī)療體系，二是對原有醫(yī)療資源進行整合和改造。這些工作從愛國衛(wèi)生運動開始，經(jīng)歷了一個相當復(fù)雜的過程。愛國衛(wèi)生運動有力地推動了嵩縣醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，成為嵩縣建設(shè)政府主導(dǎo)的現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)療體系的契機。其間，嵩縣所屬的地區(qū)專署專門指示嵩縣成立縣衛(wèi)生院。同年12月，嵩縣行政事業(yè)單位職工開始實行公費醫(yī)療。

對于原有藥鋪（藥店）的社會主義改造，主要采用開辦聯(lián)合診所的方式來進行。創(chuàng)辦聯(lián)合診所的目的是將個體行醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)榧w合作事業(yè)，按照“看病收費，獨立核算，自負盈虧，民主管理，按勞分配”原則，成為小型集體所有制單位。嵩縣成立聯(lián)合診所的高潮在1952—1953年，兩年內(nèi)全縣成立了29家聯(lián)合診所，比1951—1962年其他各年份成立的總數(shù)還多。從時間上看，醫(yī)療行業(yè)的社會主義改造要遠早于農(nóng)業(yè)、手工業(yè)和資本主義工商業(yè)。不過從公有制水平上看，醫(yī)療行業(yè)的公有制水平卻一直較低。此外，鄉(xiāng)村私人藥鋪（藥店）整合為聯(lián)合診所，通常位于較大的村鎮(zhèn)，使得衛(wèi)生治療點數(shù)量大幅度下降，給農(nóng)村看病帶來不便。

總得來看，在社會主義改造時期嵩縣存在著公立醫(yī)院、聯(lián)合診所、私人藥鋪（藥店）、鄉(xiāng)村集體衛(wèi)生室等多種醫(yī)療機構(gòu)，政府著重發(fā)展以現(xiàn)代西醫(yī)為基礎(chǔ)的公有制醫(yī)療機構(gòu)，逐步減少非公有制醫(yī)療機構(gòu)和人員。此外，嵩縣對巫醫(yī)實施嚴厲的打擊政策。1953年全縣近半數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)“求神拜藥”群體性事件，情形相當嚴重[3](P247—248)。嵩縣各類衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的整體設(shè)計，在當時具有一定的代表性，彼時縣級行政區(qū)域的衛(wèi)生醫(yī)療幾乎如此。

1958年，“大躍進”運動在炙熱的氛圍中全面展開，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不能幸免。嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生方面的主要做法，一是擴充公有制醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量，二是配合“大躍進”運動開展醫(yī)療活動和愛國衛(wèi)生運動。

二

“文化大革命”期間，嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生工作貫穿著兩條線索：一是執(zhí)行毛澤東“六·二六”指示，著重建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，推動農(nóng)村合作醫(yī)療；二是政治運動及其帶來的混亂，沖擊了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正常秩序，造成了比較嚴重的后果。此時，值得注意的是，一方面醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)模有了較大的調(diào)整和壓縮，另一方面享受公費醫(yī)療的人員和經(jīng)費卻不斷增長。從宏觀上看，嵩縣并非個案，而是當時全國醫(yī)療衛(wèi)生狀況的一個縮影。毛澤東的“六·二六”指示要求把醫(yī)療工作的重點放到農(nóng)村去，給醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)以后十余年的政策定下了基調(diào)。

1969年3月，嵩縣革命委員會成立，革委會指揮組下設(shè)文教衛(wèi)生小組，領(lǐng)導(dǎo)全縣衛(wèi)生工作。此時政治和社會秩序逐漸穩(wěn)定，嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開始執(zhí)行中央一年前頒布的政策，大辦農(nóng)村合作醫(yī)療。嵩縣合作醫(yī)療經(jīng)歷了兩次高潮：第一次是1969—1973年，第二次是1974—1982年[4](P78)。由于管理不善、資金籌措困難，合作醫(yī)療很快就辦不下去了。到1973年底，堅持合作醫(yī)療的僅剩下52個大隊，占全縣大隊總數(shù)的18%。為了響應(yīng)號召，把政策堅持下去，1974年嵩縣搞起了鞏固合作醫(yī)療的工作，一方面大力宣傳若干大隊的先進經(jīng)驗，另一方面開展“一根針、一把草”運動，鼓勵采用中草藥和中醫(yī)療法，以節(jié)約醫(yī)療成本。到1976年，全縣辦合作醫(yī)療的大隊達到100%。嵩縣還嘗試提高合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次，從大隊提升到公社一級，同時制定相關(guān)政策，關(guān)于群眾到哪個層級醫(yī)治、醫(yī)療費用如何報銷，規(guī)定得很詳細，但這也從側(cè)面反映出管理上的困難之處[5](P78)。最終還是因為資金困難，合作醫(yī)療制度沒能堅持下去。

與合作醫(yī)療制度相配合的是聞名世界的赤腳醫(yī)生隊伍，他們原是生活在農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生。就在農(nóng)村合作醫(yī)療制度達到高潮的1975年，國家對赤腳醫(yī)生的宣傳也沖上了高峰，兩部謳歌赤腳醫(yī)生的電影《春苗》和《紅雨》在全國熱映，報刊雜志對赤腳醫(yī)生的報道連篇累牘，赤腳醫(yī)生儼然成了農(nóng)村合作醫(yī)療的形象代言人，全世界為之矚目。在嵩縣，赤腳醫(yī)生數(shù)量從1974年的862人，猛增到1975年的1077人，跨過了千人大關(guān)；1976年，嵩縣赤腳醫(yī)生數(shù)量攀上了歷史最高峰，達到1182人。宣傳中的赤腳醫(yī)生既堅決地反對封建迷信的巫醫(yī)，又與官僚氣息濃厚的機關(guān)醫(yī)生劃清界限；身懷高超的醫(yī)術(shù)，能化解大醫(yī)院都治不好的疑難雜癥。這種形象體現(xiàn)著“紅”與“?！钡耐昝澜Y(jié)合，是社會主義新型知識分子的理想代表。然而，僅憑美好的理想并不能克服現(xiàn)實中的困難。在現(xiàn)實中，赤腳醫(yī)生的醫(yī)療水平畢竟是有限的，中草藥的效果也是有限的；赤腳醫(yī)生的生活和工作是清苦的，領(lǐng)著每月僅5元錢的工資，既要下地干活、又要給村民看病，既要主管衛(wèi)生防疫、又要負責改造村民的衛(wèi)生條件和衛(wèi)生習慣；資金的嚴重匱乏，行政管理中的顢頇、腐化和浪費，也時刻侵蝕著合作醫(yī)療的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

“文化大革命”結(jié)束后，嵩縣的赤腳醫(yī)生群體以及農(nóng)村合作醫(yī)療制度很快就解體了，其原因是多方面的。從制度設(shè)計上考慮，僅以精神力量鼓舞赤腳醫(yī)生做雷鋒式的奉獻，而沒有相應(yīng)的物質(zhì)激勵，這樣的制度安排是不能持久的。另一方面，合作醫(yī)療制度主要靠政府的行政力量推動，資金和管理方面的負擔都由鄉(xiāng)村自身解決，而鄉(xiāng)村既無力承擔費用，也沒有相應(yīng)的管理能力，自然也就會出現(xiàn)一連串的困難和失敗。從經(jīng)濟基礎(chǔ)看，隨著農(nóng)業(yè)集體經(jīng)濟的瓦解，集體統(tǒng)籌衛(wèi)生防疫、收取資金的做法無法繼續(xù)實施，導(dǎo)致赤腳醫(yī)生及農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼。

三

1980年，嵩縣推廣家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，農(nóng)業(yè)集體經(jīng)濟解體，實行合作醫(yī)療的大隊驟減到65個，赤腳醫(yī)生改名為鄉(xiāng)村醫(yī)生；到1982年，進一步減少到21個（占全縣14.3%），其他的大多變?yōu)榧w辦或個人承包的衛(wèi)生室（所）[6](P78)。從政策走向上看，國家放棄了革命精神方面的要求，改以現(xiàn)代化、科學(xué)化的標準來管理鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，對專業(yè)技術(shù)的要求占據(jù)了上風。1982年，豫西地區(qū)開始審核農(nóng)村醫(yī)生的行醫(yī)資格，由地區(qū)統(tǒng)一命題、下屬各縣設(shè)立考場，考試合格者才能獲得行醫(yī)資格。嵩縣共有875名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加考試，共有558人考試合格獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書[7](P77)。

1983—1984年，嵩縣按照“革命化、年輕化、知識化、專業(yè)化”的要求，調(diào)整各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的領(lǐng)導(dǎo)班子。此次調(diào)整與全國性的干部調(diào)整是一致的，技術(shù)型人才受到重用[8]。這也意味著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要走專業(yè)化道路，強調(diào)“紅”的時代過去了。從業(yè)務(wù)管理角度看，嵩縣對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度下降了，鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生室（所）處于放任自流狀態(tài)。嵩縣把關(guān)注的目標轉(zhuǎn)向了正規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生單位。首先，擴大單位自主權(quán)，試行院、站、所長責任制，采取院、站、所長與科室兩級招聘的辦法，建立“責、權(quán)、利”相結(jié)合的崗位責任制；其次，把平均化的工資改革為差額補貼，試行“浮動工資”，把補貼標準分為五個級別，激勵先進[9](P269)。市場經(jīng)濟來臨了，把醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當作企業(yè)來運轉(zhuǎn)的時代來臨了。

四

1947—1984年的數(shù)十年中，嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)大致可以分為三個發(fā)展階段（見下表）。

1947—1984年嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展史的階段和特征

如上表所示，在每個階段當中，所有制成分、政府對管理和技術(shù)的要求、以及服務(wù)對象等，都存在著相當?shù)牟顒e。在改革開放時代，原來純粹的公有制失去了經(jīng)濟基礎(chǔ)，在公有制醫(yī)院之外，民營醫(yī)院、個體行醫(yī)者都有了存在的空間。在管理方面，效率和效益越來越成為運轉(zhuǎn)的目標；在技術(shù)方面，中西醫(yī)之爭不再具有政治意義，科學(xué)性成為取舍中西醫(yī)技術(shù)的主要標準。在服務(wù)對象上的選取上，醫(yī)療機構(gòu)有著越來越大的自主權(quán)，其經(jīng)營也越來越走向市場化。

這些變化的背后是一波又一波的政治風潮，在歷次政治運動中，醫(yī)療衛(wèi)生問題不再是單純的技術(shù)問題，而是具有很強的政治意味[10]。整合和改造醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的最終目的，是服務(wù)于更大的政治目標——社會主義建設(shè)。在社會主義改造當中，經(jīng)濟基礎(chǔ)改造是國家的首要目標，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改造沒有那么重要，所以公有化水平才得以保持在較低的水平。在大躍進當中，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)作為人民公社自給自足系統(tǒng)的重要組成部分，得以大規(guī)模擴張；醫(yī)生們還得給因“大躍進”而生病的群眾們治療。最后，在“文化大革命”和改革開放當中，國家不同的政策取向明顯地影響著醫(yī)療機構(gòu)和人員的行為模式。

從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)本身來講，政治正確和醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)性之間始終存在著一種緊張關(guān)系，政治的強力干預(yù)在不斷地沖擊著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自身固有的規(guī)律。改革開放之前，從所有制關(guān)系上看，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)被迫走向“一大二公”；從醫(yī)務(wù)人員本身來看，黨和政府需要把他們塑造成為又紅又專的社會主義新人；從醫(yī)療技術(shù)上看，國家力圖把中西醫(yī)結(jié)合起來，創(chuàng)造出中國特有的模式；從醫(yī)療對象上看，國家規(guī)定了醫(yī)療對象的具體范圍和輕重緩急。在1983—1984年的改革中，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)試行的改革措施，與同時期國家倡導(dǎo)的國有企業(yè)改革的做法并無二致。

醫(yī)療衛(wèi)生既與人民生活息息相關(guān)，又是一個專業(yè)性極強的行業(yè)和領(lǐng)域。當國家回歸理性、放棄過多的政治干預(yù)之后，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)轉(zhuǎn)向?qū)I(yè)化、科學(xué)化和市場化是不可避免的歷史潮流。很多人懷念過去，以為赤腳醫(yī)生的年代像田園詩一般美好，然而，也不應(yīng)忘記那時特定的政治環(huán)境、脆弱的經(jīng)濟基礎(chǔ)、簡陋的醫(yī)療條件以及不可持續(xù)的推廣模式[11]。在今天的中國，合作醫(yī)療制度正在建設(shè)和完善，其基礎(chǔ)與“文化大革命”時期的合作醫(yī)療已經(jīng)完全不同了。不過，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)建設(shè)走向?qū)I(yè)化、科學(xué)化和市場化的同時，也應(yīng)借鑒以往克服缺醫(yī)少藥過程時的有效措施。

五

首輪《嵩縣志》[12]第24篇衛(wèi)生下設(shè)地方病、傳染病防治、婦幼保健、公費醫(yī)療、藥品檢驗、愛國衛(wèi)生運動、醫(yī)療、中西醫(yī)結(jié)合7章。從章節(jié)的設(shè)置可以看出，首輪《嵩縣志》的記載偏重的是具體衛(wèi)生事項，而對整體醫(yī)療衛(wèi)生情況并沒有論述。愛國衛(wèi)生運動取得的成果沒有記載，聯(lián)合診所、農(nóng)村醫(yī)療合作制度以及與之相配套的赤腳醫(yī)生制度，在首輪《嵩縣志》中更不見身影?！夺钥h志（1986—2000）》[13]與首輪相比，更加關(guān)注整個衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而不是僅僅將目光局限在對某一個具體的疾病防治的記述上，這是一個很大的進步?！夺钥h志（1986—2000）》按章節(jié)體設(shè)置篇目，將衛(wèi)生、體育合為一章，一改首輪層次過多，導(dǎo)致章下內(nèi)容參差不齊現(xiàn)象出現(xiàn)?！夺钥h志（1986—2000）》衛(wèi)生體育章衛(wèi)生節(jié)設(shè)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革、醫(yī)療、疾病防疫、衛(wèi)生保健、學(xué)校衛(wèi)生、醫(yī)政藥政管理六個部分，節(jié)下直接進入主題，比較全面而系統(tǒng)地反映改革開放后嵩縣醫(yī)療衛(wèi)生形勢的發(fā)展變化。但遺憾的是《嵩縣志（1986—2000）》對醫(yī)療衛(wèi)生的記載仍延續(xù)著首輪《嵩縣志》的不足，對整個事業(yè)的發(fā)展變化記述沒有與時代背景相結(jié)合，無法從中看出政治環(huán)境醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響。首輪和第二輪《嵩縣志》對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展在綜述史實方面的缺陷肯定不是個別現(xiàn)象，其他的縣級綜合志書肯定也存在這一情況，而且筆者認為不單單在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在。政治風潮是國家和社會發(fā)展的大背景，任何行業(yè)的變遷都不可能是獨自進行。志書反映政治風潮對行業(yè)變遷的影響是突出時代特色和行業(yè)特色的一個重要方面。

[1][2][3][4][5][6][7][9]嵩縣衛(wèi)生局.嵩縣衛(wèi)生志1964 —1982.內(nèi)部資料,1985.

[8]徐湘林.后毛時代的精英轉(zhuǎn)換和依附性技術(shù)官僚的興起[J].戰(zhàn)略與管理,2001,(6).

[10]楊念群.再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832—1985)[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2006.

[11]V.H.Li.Politicsand Health Care in ChinaThe Bar efoot Doctors.Stanford Law Review,1975,27(3):827—840.

[12]河南省嵩縣志編纂委員會.嵩縣志[M].鄭州:河南人民出版社,1990.

[13]河南省嵩縣地方史志編纂委員會.嵩縣志(1986 —2000)[M].鄭州:中州古籍出版社,2009.

詹利萍 中國地方志指導(dǎo)小組辦公室

（責編 高生記）