唐 亮，屈 晨，張 曼

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是一種急危癥，其病理基礎(chǔ)是由于患者冠脈斑塊發(fā)生破裂后在體內(nèi)形成繼發(fā)血栓，從而使冠脈發(fā)生狹窄與不完全閉塞。隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，藥物洗脫支架(DES)技術(shù)普遍受到關(guān)注。有研究證實，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療急性心肌梗死患者的有效方法。此時，雖然應用阿司匹林、肝素等強化抗栓的藥物，但冠脈內(nèi)血栓并發(fā)癥不容忽視。在PCI技術(shù)中應用更加強效的抗血小板藥物，可更好地預防冠脈內(nèi)血栓并發(fā)癥的發(fā)生［1-3］。第三代抗血小板藥物—替羅非班目前已應用于臨床，并在NSTEMI的治療中也得到推薦［4］。筆者在使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣的基礎(chǔ)上，分析NSTEMI患者PCI術(shù)中使用替羅非班的有效性，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2011年6月至2012年11月我院行PCI的NSTEMI患者145例，隨機分為A組(受試組，73例)和B組(對照組，72例)。A組男53例，女20例，平均年齡(56±16)歲。B組男51例，女21例，平均年齡(54±17)歲。兩組患者基礎(chǔ)臨床特征見表1。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 NSTEMI患者，年齡＞18歲，在12 h內(nèi)患者靜息時心絞痛發(fā)作時間有所延長或者經(jīng)常反復發(fā)作，心電圖出現(xiàn)短暫或持續(xù)ST段缺血性改變，有/無肌鈣蛋白I/T升高，符合行冠狀動脈造影以及血運重建條件。

1.2.2 排除標準 ①造影示冠脈狹窄＜70%;②ST段抬高的心肌梗死;③入院前2周使用任何GPⅡb/Ⅲa拮抗劑;④血清肌酐≥2.5 mg/dL;⑤出血或出血傾向;⑥近6個月內(nèi)有卒中;⑦有血小板功能異?；蜓“鍦p少(＜80×109/L)史。

1.2.3 研究用藥 患者在行PCI術(shù)前均使用阿司匹林(300 mg)、氯吡格雷(300 mg)的負荷劑量。A組患者在PCI術(shù)前0.5 h內(nèi)使用替羅非班10 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，之后以0.15 μg/(kg·min)維持滴注，并滴至PCI術(shù)后12～24 h，同時在術(shù)中使用肝素70 U/kg，監(jiān)測并維持活化凝血時間(ACT)200～250 s。對照組在術(shù)前僅應用肝素100 U/kg，維持ACT＞300 s;若手術(shù)時間＞1 h給予追加2 000 U肝素。術(shù)后兩組患者均口服阿司匹林300 mg/d，服用1個月以后改為100 mg/d長期服用，同時口服氯吡格雷75 mg/d 1年以上。

表1 兩組基礎(chǔ)臨床特征比較(例)

1.2.4 研究終點與隨訪 所有患者出院后通過電話及門診等方式進行隨訪;及時記錄心血管事件及再發(fā)心絞痛、心肌梗死的情況。所有患者于第30天行心臟彩超測射血分數(shù)，患者隨訪率達100%。

1.2.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、危險因素、心功能分級、血管病變支數(shù)等臨床特點方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者梗死相關(guān)血管的PCI即刻成功率均達100%，住院與隨訪期間無死亡病例。A組、B組分別有2、8例(心絞痛7例，心肌梗死1例)患者再發(fā)胸痛，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組、B組射血分數(shù)分別為47.0% ±6.4%、56.2% ±5.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組再發(fā)胸痛及射血分數(shù)比較，見表2。

表2 兩組再發(fā)胸痛及射血分數(shù)情況比較

3 討論

目前，PCI手術(shù)治療已成為臨床NSTEMI常規(guī)再灌注的治療方法。其重建心肌血運的效果已在臨床上得到了充分的肯定，而部分患者雖然解除了血管阻塞，但局部缺血的心肌卻很少或沒有血流灌注，即心肌無復流現(xiàn)象［5-6］。NSTEMI的患者經(jīng)PCI治療后，臨床試驗達TIMI 3級血流者，其心肌無復流現(xiàn)象發(fā)生的比例約為30%。與心肌充分復流的患者相比，心肌無復流患者在心肌梗死后更容易發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死，在梗死恢復期更多表現(xiàn)為嚴重左室重塑、進行性左室腔擴大和心功能低下。心肌無復流現(xiàn)象的發(fā)生與很多因素有關(guān):PCI開通阻塞血管的同時，形成的粥樣斑塊碎片、微血栓、血小板等微栓子導致遠端微血管栓塞［7］;再灌注使白細胞活化、粘附、聚集于微血管內(nèi)，阻塞管腔;活化的白細胞釋放血栓素B和白三烯B4(LTB4)等因子，引起血小板聚集于微血管內(nèi);球囊擴張使血栓碎裂，富含的血小板脫顆粒釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子引起微血管痙攣等。其中血小板激活及釋放的活性產(chǎn)物對于微循環(huán)再灌注發(fā)揮重要作用，是產(chǎn)生無復流的重要原因［8］。而改善微循環(huán)，減少微循環(huán)阻力，成為預防和逆轉(zhuǎn)心肌無復流現(xiàn)象的主要措施。

替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其結(jié)構(gòu)類似于纖維蛋白原的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列。與阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物比較，鹽酸替羅非班可以作用于血小板聚集的最終共同通路，即拮抗纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，抑制血小板的活化、黏附和聚集［9］，從而阻止動脈血栓形成，抗血小板聚集作用較為可靠［10］。血小板聚集的最后階段是纖維蛋白原與2個血小板上激活的GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，在相鄰的血小板之間形成橫橋，引起血小板交聯(lián)［11］，進而導致血小板聚集［12］。替羅非班正是通過阻止纖維蛋白原與 GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而發(fā)揮其抗血小板聚集作用。其不僅可以引起更好的心外膜血流，也可以減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生，在微循環(huán)水平引起更好的血流灌注［13］。替羅非班半衰期為2 h，起效快，給藥后5 min對血小板的抑制作用可達到96%，而且停藥2～4 h后，血小板功能就可恢復，尤其有利于NSTEMI急診介入治療。NSTEMI時血液高凝，血栓負荷重，術(shù)前血小板聚集率在80%左右，PCI治療操作及器械可以引起強烈的血小板活化［14］，因此，盡快抑制血小板的活化聚集尤為重要。替羅非班除了拮抗GPⅡb/Ⅲa受體外，還具有改善血管內(nèi)皮功能的作用［15-16］。國外相關(guān)臨床試驗也證實，替羅非班可以顯著降低NSTEMI患者心血管不良事件的發(fā)生率［17］。

本研究中，兩組患者梗死相關(guān)動脈PCI術(shù)成功率均較高，即刻成功率均達100%，且在住院與隨訪期間無死亡病例，而兩組PCI術(shù)后胸痛再發(fā)生率及射血分數(shù)恢復情況比較差異均有統(tǒng)計學意義。這表明替羅非班不僅可以防止血栓形成，還能夠明顯改善缺血心肌的微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)無復流，增加冠脈血流量，使心肌組織得到更有效的再灌注，改善心肌代謝，防止心肌缺血和再灌注損傷，挽救梗死區(qū)殘余存活的心肌及冬眠心肌，抑制患者心室重構(gòu)，有效改善左心室局部室壁的運動，大幅度提高左心室的整體收縮功能，從而進一步改善患者的預后。

4 小結(jié)

總之，對NSTEMI患者進行PCI時使用替羅非班可以有效地防治患者術(shù)后血栓并發(fā)癥，對患者的胸痛再發(fā)生率及射血分數(shù)恢復情況均具有顯著的改善作用，臨床療效確切，是NSTEMI患者PCI治療的理想抗血小板藥物。

本研究的局限性在于:單中心研究、樣本量小，對結(jié)果分析造成影響;缺乏中遠期隨訪結(jié)果。尚需多中心、大樣本的臨床隨機對照研究來深入探討。

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