張燦有 王黎霞 張慧 成君

20世紀(jì)90年代，我國開始推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(directly observed treatment, short-course, DOTS)，到2005年這一策略的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到了100%[1]。DOTS策略屬于被動(dòng)發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)個(gè)體在出現(xiàn)了肺結(jié)核可疑癥狀后，并且意識(shí)到可能患有肺結(jié)核的情況下才會(huì)主動(dòng)前往結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診。但是，2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，有43.1%無肺結(jié)核可疑癥狀；結(jié)核病防治信息的公眾知曉率也僅為57.0%，這也是造成53.2%的可疑癥狀者不能主動(dòng)就診的原因之一[2]。其次，肺結(jié)核的影像學(xué)所見沒有特異性，許多肺部疾病都會(huì)有類似的影像學(xué)表現(xiàn)[3]，單獨(dú)使用胸部X線檢查時(shí)易誤診[4], X線攝影的特異度僅為57.2%(95%CI=56.2%～58.2%)；痰涂片鏡檢診斷的敏感度較低，僅為42.4%(95%CI=37.5%～45.8%)，每毫升痰標(biāo)本至少含5000個(gè)細(xì)菌才能檢測到陽性結(jié)果[5]，這樣的情況使得主動(dòng)就診的可疑癥狀者中相當(dāng)比例的肺結(jié)核患者不能被確診。上述原因均能導(dǎo)致結(jié)核病患者未被發(fā)現(xiàn)。

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，在國務(wù)院頒布的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[6]中指出要有針對性地對重點(diǎn)人群開展結(jié)核病篩查工作，盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。老齡是肺結(jié)核的高危因素，老年人相對于普通人群更容易發(fā)生結(jié)核病[7]。2010年第六次全國人口普查顯示，我國60歲及以上人口達(dá)到1.77億，占總?cè)丝诘?3.3%[8]。采取什么樣的策略去發(fā)現(xiàn)老年人中的肺結(jié)核患者是目前亟待解決的問題。

決策分析是一種在不確定因素影響下做出決定的系統(tǒng)方法，目前廣泛應(yīng)用于工程、商業(yè)、衛(wèi)生、油氣開采等領(lǐng)域。決策樹模型是實(shí)現(xiàn)決策分析的一種技術(shù)手段，其可以模擬各種事件與決策隨時(shí)間變化而產(chǎn)生的各種結(jié)果，決策樹由決策結(jié)點(diǎn)、機(jī)會(huì)結(jié)點(diǎn)、結(jié)果結(jié)點(diǎn)、箭頭和概率組成決策樹，其中每一條路徑代表一種可能的結(jié)果與決策事件，并有特定的發(fā)生概率，由此計(jì)算期望成本和期望結(jié)果，并能夠根據(jù)指定的評(píng)價(jià)指標(biāo)獲得最優(yōu)選擇。決策樹在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸凸顯出了重要的實(shí)用價(jià)值和廣闊的發(fā)展前景，涉及了疾病診斷治療、醫(yī)院信息系統(tǒng)挖掘、醫(yī)療政策分析和醫(yī)療衛(wèi)生保健等多個(gè)方面[9]。決策樹在結(jié)核病防控中也有應(yīng)用，并且體現(xiàn)了很好的穩(wěn)定性[10]。本研究采用了決策樹模型進(jìn)行決策分析和評(píng)價(jià)不同肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略的優(yōu)劣，為政府決策者選擇肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

采用決策樹法對老年人使用不同診斷技術(shù)組合進(jìn)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的成本-效果進(jìn)行分析，得到一種最優(yōu)策略。具體步驟如下。

一、 確定目標(biāo)人群

目前，我國的結(jié)核病防治工作以縣(區(qū))為基本單位開展?；谶@種考慮，本研究假設(shè)在一個(gè)縣(區(qū))大小的地區(qū)開展肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作，我國一個(gè)縣(區(qū))的平均人口數(shù)約為50萬，因此假設(shè)有一個(gè)50萬人口的全人群，其中13.3%的老年人是本研究的目標(biāo)人群。老年人是指年齡≥60歲的居民。

二、 確定診斷技術(shù)組合

1. 策略1(基礎(chǔ)策略)：我國結(jié)核病防治規(guī)劃[6]中的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略屬于被動(dòng)的患者發(fā)現(xiàn)策略，將該策略中使用的診斷技術(shù)組合作為本研究的基礎(chǔ)策略，即：對目標(biāo)人群中主動(dòng)就診的可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查和痰涂片萋尼染色鏡檢。

2. 策略2：為了發(fā)現(xiàn)未主動(dòng)就診的可疑癥狀者，在策略1的基礎(chǔ)上增加線索調(diào)查形成策略2。線索調(diào)查是指采取入戶的方式，通過對所有老年人進(jìn)行問卷調(diào)查或者簡單地詢問癥狀獲得肺結(jié)核可疑癥狀者的方法。包括：(1)對目標(biāo)人群先進(jìn)行線索調(diào)查；(2)對線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查和痰涂片萋尼染色鏡檢。

3. 策略3：在策略1基礎(chǔ)上加大對無肺結(jié)核可疑癥狀者的發(fā)現(xiàn)力度，對全體老年人進(jìn)行結(jié)核病檢查。這里假設(shè)全部老年人都能夠接受檢查。包括：(1)對目標(biāo)人群先詢問癥狀，并做胸部X線檢查；(2)對有臨床表現(xiàn)或X線檢查懷疑肺結(jié)核者做痰涂片萋尼染色檢查。

三、 建立決策樹模型

根據(jù)不同的診斷技術(shù)組合建立決策樹模型。以肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)采用哪種診斷技術(shù)組合的選擇為決策結(jié)點(diǎn)，以每種篩查或診斷技術(shù)為機(jī)會(huì)結(jié)點(diǎn)，以最后的成本/效果為結(jié)果結(jié)點(diǎn)建立決策樹模型。

四、 收集相關(guān)參數(shù)

使用決策樹模型進(jìn)行成本-效果分析需要收集成本和效果相關(guān)的參數(shù)。成本參數(shù)包括最終確定的幾種肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略中各項(xiàng)篩查診斷方法的費(fèi)用，在本研究中指市場價(jià)格；效果參數(shù)包括各項(xiàng)篩查診斷方法在決策樹模型中每一分支的陽性率，每種診斷方法的敏感度和特異度等。參數(shù)來源如下：(1)全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料；(2)國際、國內(nèi)已出版的專著和已發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)已有數(shù)據(jù)的二次分析；(4)估算。

1. 成本參數(shù)：老年人群決策樹模型成本參數(shù)見表1。

2.效果參數(shù)：老年人群決策樹模型效果參數(shù)見表2。

五、 成本-效果分析

1.測算成本效果：將參數(shù)帶入到對應(yīng)的決策樹模型，使用成本-效果分析法(cost-effectiveness analysis, CEA)測算成本-效果。本研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)為成本、效果、比較成本、比較效果、成本-效果比、比較成本-效果比。相關(guān)定義如下。

成本(cost)：是指采用一種診斷技術(shù)組合進(jìn)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)所花費(fèi)的總費(fèi)用，使用貨幣單位表示。本研究只考慮線索調(diào)查的成本和檢測的成本，以市場價(jià)為準(zhǔn)，不考慮其他成本。

效果(effectiveness)：是指采用一種診斷技術(shù)組合進(jìn)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)最終確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)。

比較成本：是指同基礎(chǔ)策略的總費(fèi)用相比，其他任意一種診斷技術(shù)組合多花費(fèi)的總費(fèi)用。

比較效果: 是指同基礎(chǔ)策略確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)相比，其他任意一種診斷技術(shù)組合多確診的患者數(shù)。

成本-效果比(cost-effectiveness ratio, CER)：即每發(fā)現(xiàn)一例肺結(jié)核患者所花費(fèi)的成本，該指標(biāo)主要考慮效率優(yōu)先。

表1 決策樹模型成本參數(shù)一覽表

注使用“點(diǎn)值”進(jìn)行成本-效果計(jì)算，使用“上限”和“下限”進(jìn)行敏感度分析；點(diǎn)值和上下限是用來計(jì)算成本-效果和敏感度分析的數(shù)值，都是指的不同參數(shù)的價(jià)格，成本的上下限是按照點(diǎn)值的上下波動(dòng)25%確定的

表2 老年人群決策樹模型效果參數(shù)一覽表

注a：使用“點(diǎn)值”進(jìn)行成本-效果計(jì)算，使用“上限”和“下限”進(jìn)行敏感度分析；點(diǎn)值和上下限是用來計(jì)算成本-效果和敏感度分析的數(shù)值，都是指的不同參數(shù)的價(jià)格， 95%上下限是點(diǎn)值上下波動(dòng)5%計(jì)算獲得的；b：全國流調(diào)數(shù)據(jù)為未發(fā)表數(shù)據(jù)，基于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(簡稱“流調(diào)”)數(shù)據(jù)計(jì)算獲得

比較成本-效果比：表示同基礎(chǔ)策略相比，每例多發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者所花費(fèi)的成本。

2.敏感度分析：敏感度分析是將參數(shù)取值的上下限代入模型進(jìn)行分析，比較其分析結(jié)果是否與基線值的分析結(jié)果一致，從而判斷決策樹模型是否穩(wěn)定。首先將所有變量進(jìn)行Tornado Diagram分析(各種不確定因素的單個(gè)敏感度分析的集合)，選出對模型影響最大的因素進(jìn)行單因素敏感度分析(one-way sensitivity analysis)。對模型影響排在前兩位的因素進(jìn)行雙因素敏感度分析(two-way sensitivity analysis)。

對成本的敏感度分析采用成本下降或升高25%作為敏感度分析范圍[11]。對概率和相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR)的敏感度分析采用95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)，即用樣本統(tǒng)計(jì)量與標(biāo)準(zhǔn)誤結(jié)合起來，確定一個(gè)具有較大置信度的包含總體參數(shù)的范圍。能夠從發(fā)表文獻(xiàn)中獲得95%CI將直接采用，其余將通過計(jì)算獲得。需計(jì)算獲得的置信區(qū)間，其中如果數(shù)據(jù)來自于小樣本資料，特別是當(dāng)概率非常接近0或100%時(shí)，采用查表法確定總體概率的95%CI[12]。

3.確定最優(yōu)策略：本研究通過比較決策樹模型中的不同診斷技術(shù)組合的成本-效果，根據(jù)不同的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則得到相應(yīng)的最優(yōu)策略。評(píng)價(jià)最優(yōu)策略采用兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別為效果和成本-效果比，相應(yīng)的最優(yōu)策略為最大效果策略和最高效率策略。(1)最大效果策略：以效果作為評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，主要考慮效果優(yōu)先，效果最大的策略為最優(yōu)策略，表示該策略能夠發(fā)現(xiàn)最多的肺結(jié)核患者；(2)最高效率策略：以成本-效果比作為評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，主要考慮效率優(yōu)先，比值最小的策略為最優(yōu)選擇，表示該策略帶來單位效果的成本最小。

六、資料整理與分析

應(yīng)用美國SAS公司的統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS 9.1.3對已有資料進(jìn)行分析，獲得決策樹模型各分枝的概率；應(yīng)用Treeage公司的TreeAge ProSuite 2011建立決策樹模型，并對模型進(jìn)行成本-效果分析及敏感度分析。

結(jié) 果

50萬全人群中有66 500名老年人，其中有3032例可疑癥狀者，1419例可疑癥狀者能夠主動(dòng)就診。因此，在可疑癥狀者決策樹模型中，策略1是對主動(dòng)就診的1419例可疑癥狀者進(jìn)行患者發(fā)現(xiàn)，策略2是對3032例可疑癥狀者進(jìn)行患者發(fā)現(xiàn)，策略3是對66 500名老年人進(jìn)行患者發(fā)現(xiàn)。按照事先確定的參數(shù)值進(jìn)行成本-效果分析，結(jié)果見表3。

在老年人群中進(jìn)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)，最大效果策略為策略3，能夠發(fā)現(xiàn)713例肺結(jié)核患者，每發(fā)現(xiàn)一例患者需要花費(fèi)7712元，每多發(fā)現(xiàn)一例患者需要花費(fèi)13 099元。最高效率策略為策略1，每發(fā)現(xiàn)一例患者需要花費(fèi)551元，能夠發(fā)現(xiàn)306例患者，在所有策略中花費(fèi)最少(圖1)。

Tornado Diagram分析提示胸部X線檢查成本和痰涂片成本兩個(gè)變量對模型的影響最大。對胸部X線檢查成本做單因素敏感度分析，對胸部X線檢查成本和痰涂片成本做兩因素敏感度分析，結(jié)果提示最優(yōu)策略與成本-效果分析結(jié)果一致，模型穩(wěn)定性好。

討 論

肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病控制工作中的重要環(huán)節(jié)，更多、更早地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者能夠減少肺結(jié)核的傳播，改善肺結(jié)核患者的預(yù)后，節(jié)約稀缺的衛(wèi)生資源。本研究針對老年人開展了基于決策樹模型的成本-效果分析，獲得了肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的最優(yōu)策略，將為衛(wèi)生決策者制定肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略提供一定的科學(xué)依據(jù)。

一、決策樹模型及其穩(wěn)定性

敏感度分析結(jié)果是評(píng)價(jià)決策樹模型穩(wěn)定的指標(biāo)，本研究按照成本基線值上下浮動(dòng)25%和概率基線值的95%CI確定了敏感度分析范圍。決策樹模型的單因素敏感度分析和兩因素敏感度分析均顯示，診斷技術(shù)組合的排序和最優(yōu)診斷技術(shù)組合都和基線值獲得的分析結(jié)果一致，表明本研究建立的決策樹模型穩(wěn)定性較好，用于進(jìn)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略的成本-效果分析具有很好的穩(wěn)定性。

表3 老年人決策樹模型不同策略的成本-效果

注a：因人數(shù)不能為小數(shù)，所以做了取整處理

決策樹模型中方形表示決策節(jié)點(diǎn)，圓形表示機(jī)會(huì)節(jié)點(diǎn)，三角形表示結(jié)果節(jié)點(diǎn)；成本-效果分析結(jié)果提示策略1的成本-效果比最低；圖中最左側(cè)的機(jī)會(huì)節(jié)點(diǎn)處的長方形中分別為該策略的成本(單位：元)和效果(單位：例)，圖中其他長方形中的數(shù)字表示過程值；小雙橫線：表示決策樹的剪枝結(jié)果；實(shí)心圓點(diǎn)表示策略1。剪枝后，決策樹保留的策略的成本-效果比最低，按照成本-效果比作為評(píng)價(jià)指標(biāo)的話，這種策略最好，即發(fā)現(xiàn)1例患者需要的錢最少，策略2和3的雙橫線表示其成本-效果比相對于策略1較高，不建議選擇。但這是軟件提供的建議，如果想發(fā)現(xiàn)更多的患者，策略1就不是最好的策略。如何選擇策略，要看不同地區(qū)的目的是什么 圖1 老年人群決策樹模型及成本-效果圖

二、老年人群中的患者發(fā)現(xiàn)和成本-效果

老齡是肺結(jié)核發(fā)病的明確危險(xiǎn)因素，2010年我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料分析顯示，60歲及以上老年人的活動(dòng)性肺結(jié)核患病率是其他年齡人群的3.29(95%CI：2.95～3.67)倍。老年人易發(fā)結(jié)核病是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括自身機(jī)體免疫力有所下降、伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)吸收差等。我國早已步入老齡化社會(huì)，2010年全國第六次人口普查顯示，60歲及以上老年人口數(shù)為1.77億，占總?cè)丝诘?3.3%[8]，使得針對老年人結(jié)核病疾病的防控問題更為突出。

目前，國內(nèi)外尚未制定關(guān)于在老年人群中開展肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的相關(guān)策略，但研究顯示老年人群對肺結(jié)核全部發(fā)病的貢獻(xiàn)高達(dá)23.35%，因此在老年人群中進(jìn)行肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作將對整個(gè)結(jié)核病防控起到非常重要的作用。本研究對此進(jìn)行了有益的探索。

老年人群決策樹模型成本-效果分析結(jié)果顯示，策略1(對主動(dòng)就診的老年可疑癥狀者做胸片和痰涂片檢查)具有最低的成本-效果比(551元/例)，是患者發(fā)現(xiàn)效率最高的診斷技術(shù)組合。策略3(先詢問癥狀和胸片檢查，任何一項(xiàng)異常做痰涂片，涂陰者做痰培養(yǎng))能夠發(fā)現(xiàn)713例肺結(jié)核患者，但其成本-效果比也高，平均每發(fā)現(xiàn)一例肺結(jié)核患者需要7712元。

2009年以來，我國在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，這是促進(jìn)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要措施。2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每年15元提高至25元。衛(wèi)生部發(fā)布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》中涉及到11項(xiàng)內(nèi)容[13]，老年人的健康管理服務(wù)是其中的重要一項(xiàng)，每年要為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括健康狀況評(píng)估和相關(guān)檢查等；另外，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》也包含了傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范，包括確診傳染病患者的相關(guān)檢查等，如X線檢查。從制定政策的角度考慮，可以將肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)同國家的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合起來，合理分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。X線胸片檢查在患者發(fā)現(xiàn)成本中占有很大比重，這一點(diǎn)在敏感度分析的Tornado Diagram中有所體現(xiàn)。在老年人體檢項(xiàng)目中增加癥狀詢問和留痰鏡檢，既能夠提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，又能極大的縮減花費(fèi)的成本。但是，在現(xiàn)階段，對老年人單獨(dú)開展肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)不符合成本-效益原則，未來可以考慮在具有多重危險(xiǎn)因素的人群中做進(jìn)一步的研究。

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