陸偉 虞浩 陳誠(chéng) 周揚(yáng) 劉巧 丁曉艷 竺麗梅

結(jié)核病是嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康的重大傳染病之一，多年來位居法定報(bào)告甲乙類傳染病發(fā)病和死亡人數(shù)的前列。對(duì)此，我國(guó)政府高度重視，采取了一系列積極有效的結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)措施，積極推行WHO推薦的直接面視下的短期化療策略(directly observed treatment short course，DOTS)，結(jié)防工作取得了明顯進(jìn)展[1-2]。但我國(guó)結(jié)核病控制仍面臨許多挑戰(zhàn)和制約因素，其中之一就是醫(yī)療單位的全方位參與不足[3]。為此，《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(簡(jiǎn)稱《規(guī)劃(2011—2015年)》)明確提出逐步建立由CDC、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)防服務(wù)新體系[4]，以保證肺結(jié)核患者享受有質(zhì)量保證的服務(wù)，提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率、治療依從性，并降低他們的疾病負(fù)擔(dān)[5]。

從2000年開始，結(jié)合衛(wèi)生防病體制改革，江蘇省的省、市兩級(jí)的結(jié)核病防治工作全部調(diào)整到了同級(jí)CDC，絕大多數(shù)的縣級(jí)結(jié)核病防治工作職能也調(diào)整到了縣級(jí)CDC，主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療管理及結(jié)防規(guī)劃的組織實(shí)施。但當(dāng)時(shí)工作中面臨諸多困難：一方面，設(shè)在CDC的結(jié)防所專業(yè)人員數(shù)量不足、設(shè)備陳舊、診治水平不高，在結(jié)核病的歸口管理上存在較大問題。另一方面，我省有不少傳染病院、專科醫(yī)院及縣級(jí)以上綜合醫(yī)院的傳染科診治的結(jié)核病患者數(shù)量有限，工作量不飽和，資源浪費(fèi)，加之缺乏縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)基層網(wǎng)絡(luò)的支撐，由醫(yī)院診治的患者也難以落實(shí)全程治療管理[6-7]。為了解決這些結(jié)防工作面臨的迫切問題，從2004年開始，逐步試點(diǎn)推行由CDC統(tǒng)籌規(guī)劃實(shí)施、定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診療管理的防治新體系，建立醫(yī)防合作實(shí)施DOTS策略的有效工作機(jī)制。

本研究主要通過對(duì)設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)防新體系與原有體系的實(shí)施效果的對(duì)比分析，探索定點(diǎn)醫(yī)院在結(jié)核病防治新體系中的實(shí)施效果及存在問題，為完善結(jié)核病控制策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

為了防止CDC向定點(diǎn)醫(yī)院交接過渡過程對(duì)整體工作的影響，更科學(xué)地評(píng)價(jià)不同模式的運(yùn)行效果，本研究選擇在2011年6月之前設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院的縣(市、區(qū))10個(gè)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)院模式”)，分別是蘇南地區(qū)3個(gè)(溧水市、宜興市、太倉(cāng)市)，蘇中地區(qū)3個(gè)(通州區(qū)、如東縣、邗江區(qū))，蘇北地區(qū)4個(gè)(新沂市、東?？h、贛榆縣、濱?？h)；另外選擇2012年12月31日之前仍沿用CDC模式的縣(市、區(qū))10個(gè)，也是蘇南地區(qū)3個(gè)(江陰市、丹陽(yáng)市、句容市)，蘇中地區(qū)3個(gè)(如皋市、興化市、姜堰市)，蘇北地區(qū)4個(gè)(淮陰區(qū)、漣水縣、泗陽(yáng)縣、泗洪縣)。2組縣(市、區(qū))的人口構(gòu)成情況和經(jīng)濟(jì)狀況相似，定點(diǎn)醫(yī)院模式下的10個(gè)縣(市、區(qū))總?cè)丝? 575 823人，2012年登記的肺結(jié)核患者總數(shù)為4768例，登記率為55.60/10萬(wàn)；而CDC模式下的10個(gè)縣(市、區(qū))總?cè)丝?0 388 634人，2012年登記的肺結(jié)核患者總數(shù)為5810例，登記率為55.93/10萬(wàn)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.091，P>0.05)。

二、研究?jī)?nèi)容和方法

以2012年1月1日至12月31日為研究期，分析肺結(jié)核防治工作的相關(guān)指標(biāo)，包括患者診斷、發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診追蹤到位情況等指標(biāo)，患者管理及隨訪情況和患者治療結(jié)局則選擇2011年1月1日至12月31日登記的患者，比較兩種體系運(yùn)行模式的實(shí)施效果。主要數(shù)據(jù)資料來源于“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”和現(xiàn)場(chǎng)督查資料，結(jié)核病信息管理系統(tǒng)信息由省、市、縣三級(jí)督導(dǎo)員按季度督導(dǎo)核查，確保質(zhì)量。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

所有數(shù)據(jù)均由專業(yè)結(jié)核病防治人員錄入、核對(duì)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P值為雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、兩種模式的診斷和報(bào)告延遲分析

定點(diǎn)醫(yī)院模式下的肺結(jié)核患者從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間為(11.117±6.109)d，而CDC模式下的肺結(jié)核患者從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間為(15.399±6.866)d，定點(diǎn)醫(yī)院模式顯著低于CDC模式(t=12.42，P<0.001)。而肺結(jié)核患者從診斷至報(bào)告的平均時(shí)間，定點(diǎn)醫(yī)院模式也略短于CDC模式，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.419，P>0.05)(表1)。

二、兩種模式下的肺結(jié)核患者來源分析

從表2可以看出，兩者模式下的肺結(jié)核患者來源差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=674.803，P<0.0001)，定點(diǎn)醫(yī)院模式下因癥就診的構(gòu)成比明顯高于CDC模式(分別為52.0%和33.8%，χ2=352.468，P<0.0001)，而轉(zhuǎn)診的構(gòu)成比明顯低于CDC模式，說明定點(diǎn)醫(yī)院模式需要轉(zhuǎn)診的人數(shù)顯著降低，縮短了診斷所需時(shí)間，對(duì)患者的早發(fā)現(xiàn)更加有利(表2)。

三、兩種模式下非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診追蹤及到位情況

兩種模式下非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率均高于《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2006]224號(hào))》文件的要求[8]。定點(diǎn)醫(yī)院模式下的轉(zhuǎn)診率(χ2=9.606，P=0.0019)、追蹤到位率略高于CDC模式(χ2=16.993，P=0.000 04)，CDC模式下的追蹤率略高于定點(diǎn)醫(yī)院模式(χ2=10.310，P=0.0013)，但兩個(gè)模式下的轉(zhuǎn)診追蹤總體到位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.780，P=0.3771)(表3)。

四、兩種模式下的肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理、治療結(jié)局情況分析

由表4可見，兩種模式下的系統(tǒng)管理率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.65，P=0.103)，均超過《規(guī)劃(2011—2015年)》的要求(90%)。新涂陽(yáng)患者治愈率也均超過《規(guī)劃(2011—2015年)》的要求(85%)[4]，但定點(diǎn)醫(yī)院模式下的治愈率明顯低于CDC模式(χ2=22.03，P<0.0001)。此外，定點(diǎn)醫(yī)院模式下的復(fù)治涂陽(yáng)治愈率也低于CDC模式(χ2=9.06，P<0.01)，而涂陰患者完成療程率兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(χ2=3.82，P>0.05)。

五、兩種模式下的肺結(jié)核患者信息錄入及時(shí)率和完整率分析

CDC模式的肺結(jié)核患者信息錄入及時(shí)率略高于定點(diǎn)醫(yī)院模式(χ2=4.088，P=0.043)，CDC模式的肺結(jié)核患者信息錄入完整率也顯著高于定點(diǎn)醫(yī)院模式(χ2=60.113，P<0.0001)，但總體而言，定點(diǎn)醫(yī)院模式下的肺結(jié)核患者信息錄入總及時(shí)率和完整率均接近99%，也在可接受的范圍內(nèi)(表5，6)。

表1 兩種模式下的肺結(jié)核患者登記率及診斷、報(bào)告延遲情況分析

表2 兩種模式下的肺結(jié)核患者來源分析

注其他患者來源包括體檢、集中推薦等

表3 兩種模式下非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診、追蹤及到位情況

表4 兩種模式下的肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理、治療結(jié)局情況

表5 兩種模式下的肺結(jié)核患者信息錄入及時(shí)情況

注病案錄入總及時(shí)率=(病案錄入及時(shí)例數(shù)+2、5、6或8個(gè)月末各自查痰錄入及時(shí)例數(shù)+及時(shí)結(jié)案例數(shù))/(登記例數(shù)×5)×100%

表6 兩種模式下的肺結(jié)核患者信息錄入完整情況

注病案信息總完整率=各項(xiàng)信息各自錄入完整例數(shù)/(登記例數(shù)×6)×100%

討 論

隨著醫(yī)療體制改革的深化和結(jié)核病疫情控制所面臨的新挑戰(zhàn)，原有以結(jié)核病單病種設(shè)立的結(jié)核病防治所或者由CDC承擔(dān)所有結(jié)核病防治工作的模式已不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要[9-11]。醫(yī)療、CDC、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各負(fù)其責(zé)的新型結(jié)核病服務(wù)體系的建立，是符合我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革大方向的必然趨勢(shì)，《規(guī)劃(2011—2015年)》對(duì)此也提出了明確要求。

定點(diǎn)醫(yī)院模式的運(yùn)行方式是每個(gè)縣(市)確定1家醫(yī)院作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)結(jié)核病患者的診斷、登記、治療、信息登記錄入和隨訪管理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者，并開展患者的治療管理；各級(jí)CDC在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織開展結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)和突發(fā)疫情處置、防治技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)管理、質(zhì)量控制、績(jī)效評(píng)估等工作。

該模式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)診療任務(wù)，提高了結(jié)核病診治整體醫(yī)療水平，降低了結(jié)核病治療風(fēng)險(xiǎn)。而且CDC、定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)均參與結(jié)核病患者管理，互相協(xié)作、發(fā)揮合力。但是，也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)將診治任務(wù)交給定點(diǎn)醫(yī)院，部分地區(qū)會(huì)弱化CDC在結(jié)核病防治過程中的作用，導(dǎo)致轄區(qū)結(jié)核病防治工作的滑坡[12]。因此，本研究從肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平、診斷延遲、轉(zhuǎn)診追蹤、系統(tǒng)管理、治療結(jié)局、資料質(zhì)量等多個(gè)方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式下的實(shí)施效果進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)。

從兩種模式下的肺結(jié)核患者登記率分析來看，結(jié)核病定點(diǎn)診治任務(wù)交給定點(diǎn)醫(yī)院不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)的下降，定點(diǎn)醫(yī)院模式下的肺結(jié)核患者登記率與CDC模式間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩種模式下非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診、追蹤及到位情況分析也說明，在定點(diǎn)醫(yī)院模式下，患者發(fā)現(xiàn)的一些過程指標(biāo)也不會(huì)明顯下降，其中轉(zhuǎn)診率高于CDC模式，說明由于定點(diǎn)醫(yī)院的總體診治水平較高，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診更為順暢。定點(diǎn)醫(yī)院模式下的總體到位率也維持在很高的水平。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)，在定點(diǎn)醫(yī)院模式下肺結(jié)核患者從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間大大縮短，這就說明該模式能更早發(fā)現(xiàn)患者，更早開始治療，從而減少患者在社會(huì)上的傳播時(shí)間。而從兩種模式下的肺結(jié)核患者來源分析也可說明，定點(diǎn)醫(yī)院模式下需要轉(zhuǎn)診患者比率顯著降低，縮短了診斷所需時(shí)間，對(duì)患者的早發(fā)現(xiàn)更加有利。另外，從兩種模式下的肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況分析來看，定點(diǎn)醫(yī)院模式不會(huì)降低患者的治療依從性。

但是，定點(diǎn)醫(yī)院模式下的部分指標(biāo)，比如新涂陽(yáng)治愈率、復(fù)治涂陽(yáng)治愈率、病案信息錄入及時(shí)率和完整率等，雖然達(dá)到了國(guó)家規(guī)劃的要求，但明顯低于CDC模式。前二個(gè)指標(biāo)可能是由于定點(diǎn)醫(yī)院模式下末次查痰水平不高所致，說明定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)生的聯(lián)系溝通不如CDC通暢。病案信息錄入及時(shí)率和完整率稍低，可能與不少定點(diǎn)醫(yī)院缺少專職結(jié)核病信息管理人員有關(guān)，提示在設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院的過程中，必須增加專職的信息管理人員。

以上結(jié)果表明，建立醫(yī)防合作開展結(jié)核病防治的新體系，可以使CDC、醫(yī)療和社區(qū)機(jī)構(gòu)明晰職責(zé)、各負(fù)其責(zé)、互相配合，使結(jié)核病防治工作形成順暢有效的工作機(jī)制，而且使肺結(jié)核患者從發(fā)病到診斷的平均時(shí)間明顯縮短，有利于患者的早發(fā)現(xiàn)、降低社區(qū)傳播風(fēng)險(xiǎn)，而且定點(diǎn)醫(yī)院模式下的診療水平的提高，使得因癥就診比率和轉(zhuǎn)診率明顯提高，說明患者的依從性有明顯上升。

但定點(diǎn)醫(yī)院模式在運(yùn)行過程中也存在一些問題[13-15]，一是醫(yī)院在參與結(jié)核病防治中投入的經(jīng)費(fèi)和人員，尚無(wú)比較權(quán)威合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償來源；二是部分定點(diǎn)醫(yī)院在落實(shí)減免費(fèi)政策、減輕患者負(fù)擔(dān)方面仍存在一些問題，對(duì)結(jié)核病診治的收費(fèi)項(xiàng)目偏多偏高，影響了患者規(guī)律診治的依從性。

針對(duì)以上問題，結(jié)合我省實(shí)際情況，今后將在新型結(jié)核病服務(wù)體系建設(shè)中做好以下幾點(diǎn)：(1)探索有效補(bǔ)償形式：通過以政府出資購(gòu)買服務(wù)的形式、或者是以實(shí)際工作量開展補(bǔ)差的形式對(duì)承擔(dān)結(jié)核病防治任務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行專門補(bǔ)償，而且必須由政府出資，建立長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，以此促進(jìn)醫(yī)院增加免費(fèi)診療范圍、減少過度診療行為，降低患者負(fù)擔(dān)。(2)加強(qiáng)督導(dǎo)考核，包括衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院的考核中列有結(jié)核病防治工作內(nèi)容，并與考核獎(jiǎng)金掛鉤；加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的《傳染病防治法》執(zhí)法檢查。(3)醫(yī)院內(nèi)部督導(dǎo)檢查，醫(yī)院的防?？泼恐芏紝?duì)相關(guān)科室開展肺結(jié)核登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作的檢查，并及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] World Health Organization. Global tuberculosis control report 2011[M/OL]. Geneva：World Health Organization，2011(2011-11-07)[2013-07-15].http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf.

[2] Glaziou P, Floyd K, Raviglione M. Global burden and epidemiology of tuberculosis. Clin Chest Med，2009，30(4):621-636.

[3] 張慧，成君，王黎霞.中國(guó)結(jié)核病防治工作可持續(xù)發(fā)展問題探討.結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：7-10.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳. 全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年).2011-11-17.

[5] 陳明亭，陳誠(chéng). 耐多藥結(jié)核病防治規(guī)劃管理研究現(xiàn)狀. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：70-73.

[6] 孫照平，劉輝，苗瑞芬. 結(jié)核病防治醫(yī)防合作新模式的運(yùn)作和管理.江蘇衛(wèi)生保健，2009，11(5)：21-22.

[7] 童葉青，侯雙翼，葉建君，等. 湖北省結(jié)核病“ 三位一體”管理模式探索與對(duì)策研究. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(5)：299-301.

[8] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知. 2006-12-25.

[9] 姜偉，黃莉芳，倪鈞. 張家港市結(jié)核病醫(yī)防合作運(yùn)行模式效果評(píng)價(jià).上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24(6):303-305.

[10] 何廣學(xué)，熊勇超，侯月云，等.國(guó)內(nèi)外結(jié)核感染控制現(xiàn)狀與對(duì)策. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：52-54.

[11] 趙凌波，劉軍安，侯萬(wàn)里，等. 我國(guó)結(jié)核病防治醫(yī)防合作策略實(shí)施現(xiàn)狀研究. 中華疾病控制雜志，2010，14(12)：1231-1234.

[12] 李新旭，姜世聞，王黎霞，等. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治模式試點(diǎn)實(shí)施情況的定性調(diào)查.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(1)：133-136.

[13] 賈環(huán)，趙新平，沈鑫，等.上海市肺結(jié)核病患者診療服務(wù)過程滿意度分析.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(4)：25-27.

[14] 高靜韜，杜建，李亮.淺析我國(guó)目前結(jié)核病診斷現(xiàn)狀.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012，4(5)：99-101.

[15] 王黎霞，阮云洲，姜世聞，等.縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院成本核算及補(bǔ)償分析.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(12)：45-49.