林娜　郭涇

[摘要] 目的 觀察輕、中度阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者戴用雙側(cè)拉桿式口腔矯治器前后的舌骨位置變化，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，探討其治療OSAHS的機(jī)制。方法 采用雙側(cè)拉桿式口腔矯治器對(duì)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀及白天嗜睡量表診斷為輕、中度OSAHS的9例男性患者進(jìn)行治療，于未戴口腔矯治器和戴用口腔矯治器3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行CT掃描和圖像三維重建，分析戴用矯治器前后上氣道總?cè)莘e和舌骨水平位置的變化，并對(duì)與舌骨位置變化可能的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 戴用雙側(cè)拉桿式口腔矯治器后，舌骨在水平方向前移（5.90±2.27） mm，在垂直方向上移（3.31±1.82） mm，上氣道總體積增大了（32.36±14.58）%。ΔH-C3hor、ΔH-C3ver均與Δvolume%正相關(guān)（r=0.77，P<0.05；r=0.79，P<0.05），與FH-MP負(fù)相關(guān)（r=-0.83，P<0.05；r=-0.76，P<0.05）。結(jié)論 雙側(cè)拉桿式口腔矯治器使OSAHS患者的舌骨向前上方移位。下頜平面角較小的患者舌骨向前移位較多。

[關(guān)鍵詞] 阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征； 上氣道； 口腔矯治器

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.009 阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep

apnea and hypopnea syndrome， OSAHS）是指在睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞并引起呼吸間歇性暫停的一類(lèi)疾病。通常認(rèn)為，口腔矯治器對(duì)輕、中度OSAHS患者有較好的療效[1-2]。目前下頜前移類(lèi)矯治器治療OSAHS患者的研究[3-4]中，對(duì)矯治器引起的舌骨位置及氣道狀態(tài)的變化多集中在二維方面，并不能完全反映氣道的大小，且缺乏對(duì)舌骨位置變化相關(guān)因素的分析。

本研究采用雙側(cè)拉桿式口腔矯治器治療輕、中度OSAHS患者，通過(guò)CT掃描及三維可視化CT圖像處理軟件進(jìn)行三維重建，分析治療前后舌骨位置的變化，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，探索雙側(cè)拉桿式口腔矯治器治療OSAHS的機(jī)制。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為來(lái)自山東大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科的9例男性O(shè)SAHS患者，年齡25～43歲，平均年齡37歲（中位數(shù)）；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為28.44±3.05。

9例患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（polysomnography，PSG）及白天嗜睡量表（excessive daytime sleepiness，EDS）評(píng)價(jià)后，診斷為輕、中度OSAHS。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者主訴有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象；2）EDS得分>10；3）睡

眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea and hypopnea index，

AHI）大于5，其中5～20為輕度，21～40為中度，大于40為重度。

1.2 制作雙側(cè)拉桿式口腔矯治器

雙側(cè)拉桿式口腔矯治器的制作方法如下。1）重建咬合：囑患者下頜盡量前伸后再回退至關(guān)節(jié)無(wú)明顯緊張不適的位置，結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，使患者下頜前伸至最大前伸位的68%左右[5]，垂直向打開(kāi)上下頜切牙間5～7 mm間隙。2）制作雙側(cè)拉桿式口腔矯治器：將患者的上下頜石膏模型分別置于真空成型機(jī)（Erkodent公司，德國(guó)）的模型臺(tái)上，將配套的2 mm軟塑料真空壓膜膜片加熱，真空負(fù)壓成型制作上下頜塑料頜托。根據(jù)患者的下頜前伸量選用不同長(zhǎng)度的連接桿，連接上下頜托，制作雙側(cè)拉桿式口腔矯治器。

Fig 1 Oral appliance of double-pull rods

1.3 CT掃描及測(cè)量

分別于患者未戴口腔矯治器和戴用口腔矯治器3個(gè)月后進(jìn)行CT掃描。應(yīng)用Light Speed 16 CT機(jī)（西門(mén)子公司，德國(guó)）進(jìn)行上氣道掃描。掃描方法：9例患者分別于戴用矯治器前、后，于呼氣末時(shí)相進(jìn)行CT掃描。掃描時(shí)患者保持清醒狀態(tài)，仰臥、頭正，正中矢狀面與檢查床長(zhǎng)軸一致，眶耳平面與地面垂直，頸部保持屈曲正中位，不吞咽、不說(shuō)話?；颊哂诤魵饽r(shí)舉手示意，保持于呼氣末進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：螺旋連續(xù)掃描，16排探測(cè)器，層厚0.625 mm，螺距1.375∶1，100 kV，300 mA。掃描范圍：蝶竇中部至第五頸椎椎體下緣。掃描時(shí)間7～8 s。統(tǒng)一固定窗寬為270 Hu， 窗位60 Hu。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)

9例患者戴用矯治器3個(gè)月后再次進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)及EDS評(píng)價(jià)，判斷治療效果。效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。1）顯效：呼吸暫停、打鼾明顯減輕，AHI小于20或降低率大于50%；2）有效：呼吸暫停、打鼾減輕，AHI降低率大于等于25%；3）無(wú)效：呼吸暫停、打鼾無(wú)

明顯變化，AHI降低率小于25%。顯效與有效均歸為治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

患者戴用矯治器前后的一般情況及治療效果見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，9例患者中，8例患者治療有效，戴用矯治器后AHI減?。ˋHI降低率大于等于25%），血氧飽和度（SaO2）增大；1例患者治療無(wú)效（AHI降低率小于25%）。雙側(cè)拉桿式矯治器治療OSAHS的有效率為88.9%。

2.2 雙側(cè)拉桿式口腔矯治器戴用前后CT測(cè)量結(jié)果

3 討論

3.1 關(guān)于本實(shí)驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)

研究[6]表明，舌骨位置受體位的影響，仰臥位與

頭直立位時(shí)，舌骨位置不同，且舌骨位置與氣道大小的相關(guān)性也不同。以往研究[7]大多采用直立位時(shí)拍

攝頭顱側(cè)位片，通過(guò)頭影測(cè)量來(lái)研究舌骨位置變化與上氣道矢狀徑的關(guān)系。然而，在直立體位時(shí)拍攝頭顱側(cè)位片不能準(zhǔn)確反映睡眠時(shí)患者的舌骨及氣道狀態(tài)，且局限于二維方向上氣道的研究，并不能完全反映氣道的大小。因此，本實(shí)驗(yàn)對(duì)患者戴用雙側(cè)拉桿式口腔矯治器前后進(jìn)行CT掃描，CT掃描時(shí)的仰臥位可以更接近于睡眠時(shí)的體位，同時(shí)采用三維可視化CT圖像處理軟件VGStudio MAX v1.2進(jìn)行三維重建，得到上氣道的全面形態(tài)學(xué)信息，從而便于對(duì)矯治器治療前后舌骨位置及其相關(guān)因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討雙側(cè)拉桿式口腔矯治器治療OSAHS的作用機(jī)制。

3.2 舌骨位置的變化及相關(guān)因素分析

研究結(jié)果表明，戴用雙側(cè)拉桿式口腔矯治器后，舌骨位置發(fā)生明顯變化，水平方向上舌骨前移（5.90±2.27） mm，垂直方向上舌骨上移（3.31±1.82） mm，同

時(shí)上氣道總?cè)莘e增加（32.36±14.58）%。以往對(duì)戴用

口腔矯治器后舌骨位置變化的研究，多采用的是直立體位下的頭影測(cè)量數(shù)據(jù)。因此與本實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果可比性較小。但是以往研究[7]也表明，OSAHS患者戴用口腔矯治器后，舌骨也有明顯的向前向上移動(dòng)。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，舌骨水平位置、垂直位置的改變與FH-MP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.83，P<0.05；r=-0.76，P<0.05），這說(shuō)明下頜平面角較小的患者戴用口腔矯治器后，下頜在水平方向的前伸及機(jī)械牽拉導(dǎo)致的舌體前移均較多，從而舌骨向前移位較多；而下頜平面角較大的患者舌骨上提較少，甚至由于下頜異常的垂直向生長(zhǎng)及較短的下頜升支，在前伸下頜和打開(kāi)咬合時(shí)，下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，頦舌骨肌、頦舌肌疲勞，舌骨不但不能提高反而降低，從而加重舌體對(duì)氣道的擠壓，使氣道阻塞加重[8-9]。但是本研究中，編號(hào)為3的患者為高角患者，在戴用矯治器后也同樣獲得了良好的治療效果。原因可能有：1）上氣道可能還存在著復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，目前尚未被充分認(rèn)識(shí)到；2）所獲得的CT圖像是在患者清醒狀態(tài)下拍攝的，與患者睡眠狀態(tài)時(shí)可能有所不同；3）患者戴用口腔矯治器后的心理暗示作用，即安慰劑作用。這提示口腔矯治器治療OSAHS的機(jī)制遠(yuǎn)比通常想象的復(fù)雜，除下頜前移機(jī)械性牽拉作用外，還可能存在舌、軟腭、咽側(cè)壁、下頜和神經(jīng)肌肉等多種尚未被認(rèn)識(shí)的機(jī)制的共同作用。

綜上，OSAHS患者戴用口腔矯治器后，舌骨會(huì)向前上方移位，同時(shí)，其移位還受到下頜平面角、神經(jīng)肌肉等多種因素的影響。由于本研究樣本量較小，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一定的局限性，今后對(duì)于口腔矯治器治療OSAHS的機(jī)制還需要進(jìn)一步的深入研究。

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（本文編輯 李彩）