黃翠　杜習(xí)金

[摘要] 經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，粘接技術(shù)已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的口腔臨床技術(shù)?？谇徽辰蛹夹g(shù)不僅應(yīng)用在直接修復(fù)中，在間接修復(fù)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。臨床醫(yī)生在進(jìn)行粘接修復(fù)時(shí)會(huì)碰到許多問(wèn)題，如技術(shù)敏感性、術(shù)后牙齒敏感、繼發(fā)齲、修復(fù)體邊緣著色等。纖維樁和全瓷修復(fù)體的粘接也是美學(xué)修復(fù)工作的重要步驟。這些問(wèn)題若處理不當(dāng)，都可能影響修復(fù)體最終的修復(fù)效果。本文對(duì)口腔粘接固定修復(fù)中常見的臨床問(wèn)題加以總結(jié)和分析，強(qiáng)調(diào)針對(duì)具體的臨床問(wèn)題選擇合適的解決方案，旨在為臨床醫(yī)生提供參考和建議。

[關(guān)鍵詞] 口腔粘接技術(shù)； 技術(shù)敏感性； 繼發(fā)齲； 纖維樁粘接； 全瓷修復(fù)體粘接

[中圖分類號(hào)] R 783 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.001 自20世紀(jì)50年代以來(lái)，口腔粘接技術(shù)得到了飛速發(fā)展，成為口腔臨床醫(yī)療中一項(xiàng)重要的技術(shù)。目前，口腔粘接技術(shù)不僅應(yīng)用于齲病、牙折等患牙的直接粘接修復(fù)中，還廣泛應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)、畸形牙修復(fù)、個(gè)別牙缺失修復(fù)、間隙關(guān)閉、斷牙再接、樹脂貼面和全瓷貼面粘接、全瓷冠和纖維樁粘接固定等方面[1]。按照修復(fù)體類型的不同，口腔粘接技術(shù)

主要分為兩大類：一類是用于直接修復(fù)體的樹脂粘接技術(shù)，另一類是用于間接修復(fù)體的粘接固定技術(shù)?？谇徽辰蛹夹g(shù)的出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，豐富了傳統(tǒng)的修復(fù)技術(shù)，也在一定程度上改變了原有的修復(fù)原則。

現(xiàn)有的粘接系統(tǒng)和粘接材料的種類繁多，臨床粘接底物復(fù)雜多樣，醫(yī)生在材料的選擇和臨床操作中會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行妥善分析和處理有助于提高修復(fù)質(zhì)量，提高患者對(duì)修復(fù)治療的滿意程度。

1 技術(shù)敏感性問(wèn)題

技術(shù)敏感性問(wèn)題指的是在粘接修復(fù)過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)情況。目前的牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)可分為全酸蝕（total-etch）和自酸蝕（self-etch）兩大類。全酸蝕粘接系統(tǒng)的技術(shù)敏感性高于自酸蝕粘接系統(tǒng)。全酸蝕粘接系統(tǒng)操作步驟較多，在操作過(guò)程中任何一步的疏忽均會(huì)影響粘接修復(fù)的最終效果。臨床醫(yī)生操作不當(dāng)或錯(cuò)誤是導(dǎo)致技術(shù)敏感性問(wèn)題的主要原因，表現(xiàn)為以下幾種情況：1）酸蝕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致牙體組織過(guò)度脫礦，修復(fù)后粘接強(qiáng)度不足；2）牙本質(zhì)表面過(guò)度吹干，導(dǎo)致脫礦后的牙本質(zhì)膠原纖維坍塌，粘接樹脂不能有效進(jìn)入到脫礦后膠原纖維周圍的間隙中，影響混合層的形成和質(zhì)量；3）底膠涂布后即刻用氣槍吹，底膠中的粘接單體沒(méi)有充分進(jìn)入到牙本質(zhì)基質(zhì)中發(fā)揮底涂作用[2]。

解決粘接修復(fù)中技術(shù)敏感性問(wèn)題的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的每一步操作是否精確到位。無(wú)論選用何種粘接系統(tǒng)，均應(yīng)嚴(yán)格按照廠家的說(shuō)明書操作。具體

可從以下幾個(gè)方面來(lái)做。1）掌握恰當(dāng)?shù)乃嵛g時(shí)間，避免酸蝕不足或過(guò)度。2）酸蝕后，用氣槍輕吹以去除多余的水分，同時(shí)保持牙面的濕潤(rùn)狀態(tài)。3）涂布粘接劑后應(yīng)靜置10 s，使底膠和粘接劑充分滲透到牙本質(zhì)基質(zhì)中，然后再用氣槍輕吹，去除多余的溶劑；此外，過(guò)度吹干底膠易導(dǎo)致粘接單體滲透不佳，亦影響最終的粘接效果。4）選用自酸蝕粘接系統(tǒng)，因其與全酸蝕粘接系統(tǒng)相比，不但簡(jiǎn)化了操作步驟，技術(shù)敏感性更低，更加方便了臨床操作[3]。目前，臨

床常用的自酸蝕粘接系統(tǒng)有兩步法的FL-bond（Shofu公司）及一步法的G-bond（GC公司）等。

2 術(shù)后牙齒敏感問(wèn)題

對(duì)于活髓牙來(lái)講，無(wú)論是直接樹脂的修復(fù)，還是間接修復(fù)體的粘接固定，術(shù)后敏感是較常見的臨床問(wèn)題。牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)目前多數(shù)學(xué)者接受的Brannstrom流體動(dòng)力學(xué)說(shuō)，凡影響牙本質(zhì)小管液體流動(dòng)的因素均可能導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)生[4]。在粘接修復(fù)中，導(dǎo)致術(shù)后敏感

的可能原因有：1）全酸蝕過(guò)程去除了玷污層和玷污栓，使牙本質(zhì)小管暴露；2）隨著粘接劑溶劑的揮發(fā)，牙本質(zhì)小管內(nèi)液體緩慢滲透，在粘接界面形成水泡；3）口腔咀嚼過(guò)程中產(chǎn)生的壓力間歇性地作用于修復(fù)體表面，類似于泵的作用，造成牙本質(zhì)小管內(nèi)液體快速流動(dòng)而刺激神經(jīng)末梢；4）酸蝕的面積和深度大于粘接的面積和深度；5）邊緣密合性受損，存在微滲漏。

粘接修復(fù)術(shù)后敏感具有不可預(yù)知性，即使正確無(wú)誤的操作也可能發(fā)生，甚至術(shù)前不敏感的牙齒，術(shù)后亦有可能發(fā)生敏感。術(shù)后敏感的處理以封閉暴露的牙本質(zhì)小管，減少牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動(dòng)，以及降低牙髓的敏感性為主。臨床上可采取多種措施來(lái)降低術(shù)后敏感，以減輕患者的痛苦：1）使用脫敏劑預(yù)防術(shù)后敏感的發(fā)生，如Sensitive Pro-Relief（Colgate-Palmolive公司）；2）在深層牙本質(zhì)粘接時(shí)采用自酸蝕粘接劑；3）窩洞較大的樹脂直接修復(fù)時(shí)建議使用“三明治”技術(shù)和樹脂分層充填技術(shù)；4）粘接術(shù)后補(bǔ)充使用再礦化液[5]，如Tooth Mousse（GC公

司）。以上措施可根據(jù)情況綜合使用，如果敏感癥狀加重并出現(xiàn)牙髓炎癥狀，則應(yīng)考慮拆除修復(fù)體進(jìn)行牙髓治療。

3 染色、著色和繼發(fā)齲問(wèn)題

粘接劑的封閉性和修復(fù)材料的邊緣適合性對(duì)粘接修復(fù)的成功有著重要的影響。由于現(xiàn)有的粘接系統(tǒng)和修復(fù)材料在臨床使用中受多種因素的影響，因此微滲漏問(wèn)題普遍存在。粘接材料與牙體組織之間一旦產(chǎn)生微間隙，色素、細(xì)菌、液體則會(huì)進(jìn)入其中，造成修復(fù)體邊緣染色或著色，發(fā)生繼發(fā)齲，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗。單純的染色或著色，特別是修復(fù)體位于前牙時(shí)，對(duì)美觀影響較大。修復(fù)體邊緣破壞和著色往往存在發(fā)生繼發(fā)齲的可能[6]。

在粘接修復(fù)中，繼發(fā)齲是臨床醫(yī)生常常碰到的問(wèn)題。有學(xué)者將繼發(fā)齲的損害分成兩部分：一部分是位于牙齒表面靠近修復(fù)體的外層齲損，另一部分是當(dāng)有滲漏發(fā)生時(shí)位于修復(fù)體下被遮蓋的牙體組織上的內(nèi)層齲損。前者直觀，易于發(fā)現(xiàn)和診斷；后者隱蔽，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，難以診斷和處理[7]。

處理此類問(wèn)題，可從以下幾個(gè)方面考慮：1）選擇粘接劑時(shí)，對(duì)患齲風(fēng)險(xiǎn)高的患者有針對(duì)性地選用抗菌防齲型粘接劑；2）采用分層充填技術(shù)，降低聚合收縮，保持修復(fù)體的邊緣適合性；3）仔細(xì)判斷修復(fù)體邊緣是否完整，特別注意內(nèi)層有無(wú)繼發(fā)齲發(fā)生；4）樹脂修復(fù)體去除再修復(fù)時(shí)，往往需要磨除更多的牙體組織，造成比之前更大的缺損，所以應(yīng)謹(jǐn)慎處理，采用微創(chuàng)操作，盡量減少再次損傷。

4 纖維樁的粘接問(wèn)題

纖維樁屬于成品樁核系統(tǒng)，具有美觀和保護(hù)剩余牙體組織等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。在臨床工作中，纖維樁松動(dòng)脫落是影響樁核修復(fù)體壽命的主要原因。粘接纖維樁時(shí)，使用樹脂粘接系統(tǒng)可以提供良好的粘接強(qiáng)度和封閉作用，同時(shí)，由于樹脂粘接劑具有良好的潤(rùn)濕性，可以與纖維樁表面形成化學(xué)結(jié)合，并能夠進(jìn)入纖維樁材料微孔內(nèi)形成機(jī)械鎖扣作用，因此可以獲得理想的樁—粘接劑—牙本質(zhì)粘接界面和良好的邊緣封閉，保護(hù)修復(fù)體免受邊緣微滲漏的破壞，使修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減至最低[8]。與全酸蝕粘接系統(tǒng)相比，自酸蝕粘接系統(tǒng)的

操作更為簡(jiǎn)單，因此推薦使用自酸蝕粘接系統(tǒng)，比如臨床常用的Para Core系統(tǒng)（Coltène/Whaledent公司），

但在使用過(guò)程中應(yīng)注意每個(gè)操作步驟均需要用紙尖吸干多余的成分；同時(shí)，為提高粘接效果，可對(duì)纖維樁表面進(jìn)行預(yù)處理。纖維樁表面預(yù)處理的目的在于增加纖維樁與成核材料之間的化學(xué)和機(jī)械固位力，增強(qiáng)兩種材料的結(jié)合，使受到的力能夠更好地傳導(dǎo)。臨床多采用機(jī)械或化學(xué)方法處理纖維樁表面，常用的有噴砂、硅烷化處理等，能有效地增強(qiáng)樁與核材料之間的粘接，提高纖維樁的修復(fù)效果[9]。

5 瓷貼面的粘接問(wèn)題

瓷貼面是一種覆蓋部分牙面的瓷修復(fù)體。瓷貼面修復(fù)是采用粘接技術(shù)將瓷修復(fù)材料覆蓋在牙體表

面，恢復(fù)牙體的正常形態(tài)，改善其色澤。瓷貼面修復(fù)具有磨牙量小，恢復(fù)美觀效果好的優(yōu)點(diǎn)。瓷貼面的粘接效果是修復(fù)成功與否的關(guān)鍵因素。在臨床中常常因?yàn)檎辰硬牧系倪x擇不當(dāng)或其他因素導(dǎo)致瓷貼面脫落，影響修復(fù)效果。按照固化方式分類，粘接材料可分為光固化樹脂粘接劑和雙固化樹脂粘接劑兩種。在粘接性能方面，雙固化樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度優(yōu)于光固化樹脂粘接劑；但在美觀方面，因?yàn)殡p固化樹脂粘接劑中含有過(guò)氧化物引發(fā)劑和胺類催化劑，可能造成樹脂粘接劑遠(yuǎn)期變色，如果瓷貼面通透性較好，會(huì)造成貼面修復(fù)后美觀效果不佳。綜合考慮，在瓷貼面修復(fù)過(guò)程中，如果瓷貼面厚度小于2 mm，建議使用光固化樹脂粘接劑；如果瓷貼面厚度大于2 mm，則建議使用雙固化樹脂粘接劑。臨床常用的瓷貼面粘接系統(tǒng)有RelyXTM Veneer瓷貼面專用粘接劑（3M ESPE公司）。與粘接纖維樁類似，為保證瓷貼面良好的粘接效果，也應(yīng)同時(shí)配合使用粘接系統(tǒng)，不同的是，瓷貼面的牙體預(yù)備量較少，粘接底物多為釉質(zhì)，建議使用全酸蝕粘接系統(tǒng)，這樣有利于形成良好的邊緣封閉，維持修復(fù)體遠(yuǎn)期的粘接效果。因?yàn)榇少N面主要靠粘接力固位，所以應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)處理以保證較強(qiáng)的粘接力。在粘接前，應(yīng)對(duì)貼面進(jìn)行酸蝕、偶聯(lián)處理。氫氟酸被認(rèn)為是最有效的瓷面酸蝕劑；而偶聯(lián)劑能在特定條件下產(chǎn)生活性基團(tuán)，與粘接界面兩側(cè)的粘接物發(fā)生化學(xué)作用，從而增加界面的結(jié)合強(qiáng)度。

6 全瓷冠的粘接問(wèn)題

全瓷冠具有無(wú)可比擬的美觀效果及生物相容性，已成為口腔臨床應(yīng)用中舉足輕重的修復(fù)材料。傳統(tǒng)的陶瓷材料有質(zhì)硬而脆的特點(diǎn)，在口腔復(fù)雜的環(huán)境下容易被破壞。若陶瓷材料與牙體組織間具有良好的粘接界面，粘接層可以緩沖甚至抵御不良應(yīng)力的影響，增加陶瓷材料的抗折裂能力。牙科全瓷材料可分為三大類：硅酸鹽基陶瓷（鑄造玻璃陶瓷）、氧化鋁基增強(qiáng)陶瓷、氧化鋯增強(qiáng)陶瓷。在進(jìn)行全瓷冠的粘接時(shí)，應(yīng)根據(jù)全瓷材料的不同選用不同的表面處理和粘接系統(tǒng)。硅酸鹽基陶瓷修復(fù)體表面一般用體積分?jǐn)?shù)5%氫氟酸酸蝕60～90 s，因氫氟酸可以和硅酸鹽反應(yīng)，使其晶體相結(jié)構(gòu)暴露，從而粗化陶瓷表面；酸蝕后使用硅烷偶聯(lián)劑以增加瓷表面的潤(rùn)濕性，可以使陶瓷與粘接劑產(chǎn)生共價(jià)鍵或氫鍵結(jié)合，獲得更高的粘接力。粘接氧化鋁基增強(qiáng)陶瓷時(shí)，瓷表面要進(jìn)行噴砂處理而非氫氟酸酸蝕。氧化鋯增強(qiáng)陶瓷表面硬度較高，是否需要預(yù)先行噴砂處理仍存在爭(zhēng)議，為了有更好的粘接效果，也可采用鋁鋯陶瓷專用的偶聯(lián)劑如AZ Primer（Shofu公司）進(jìn)行處理。這種偶聯(lián)劑可以改變氧化鋯的表面電位，增強(qiáng)粘接效果。一般推薦使用樹脂類或樹脂改良型玻璃離子粘接劑來(lái)粘接固定全瓷冠，以達(dá)到良好的修復(fù)效果[10]。臨

床常用于全瓷冠的粘接劑的有RelyXTM Unicem（3M ESPE公司）和Fuji Cem（GC公司）等。

目前的粘接修復(fù)技術(shù)為臨床治療提供了新的思路，但尚存一些問(wèn)題有待解決?？谇会t(yī)生應(yīng)對(duì)粘接的基本理論和概念有清楚的認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)踐中合理選擇、嚴(yán)格操作，并恰當(dāng)處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題，從而使口腔粘接技術(shù)在臨床工作中發(fā)揮出最大的效應(yīng)。

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（本文采編 周學(xué)東）