吉紅云 畢穎文 許龍華 陳 敏

(1上海市愛爾眼科醫(yī)院 上海 200336;2復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科 上海 200031)

先天性小眼球合并眼眶囊腫是罕見的先天發(fā)育異常性疾病，與胚胎時期眼的胚裂閉合不全有關(guān)。當(dāng)囊腫較小時，可定期隨訪觀察，對于較大囊腫影響視功能或外觀時，可考慮手術(shù)治療。我院于2011年3月收治2例先天性小眼球合并眼眶囊腫患者，均行無功能小眼球聯(lián)合囊腫的摘除同期義眼臺植入，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、診治過程、病理診斷及鑒別診斷報告如下。

病例117歲男性，自幼左眼小、視物不見?；颊叱錾蠹议L即發(fā)現(xiàn)左眼較小并向外側(cè)偏斜，無視力，轉(zhuǎn)動受限，4歲曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，為“左眼動眼神經(jīng)不全麻痹，左眼小眼球，左眼先天性白內(nèi)障”行斜視矯正術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左眼鼻下方有一蠶豆大小紫紅色物，有蒂與鞏膜相連。術(shù)后早期左眼外斜有所改善，后又偏斜加重同術(shù)前，全身檢查未見異常。眼部檢查:右眼視力 0.6(-1.25/-0.75 ×150→1.0)，左眼:光感 (-);右眼眼壓 17.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)，左眼 Tn。右眼瞼裂水平徑30mm，垂直徑6mm，眼球位正，轉(zhuǎn)動無受限，屈光間質(zhì)清，前后節(jié)未見明顯異常。左眼窩較對側(cè)凹陷，瞼裂水平徑27 mm，垂直徑4 mm，左眼外斜大于45°，上、下及內(nèi)轉(zhuǎn)不能，下瞼鼻下方飽滿，可捫及一腫物，邊界不清，質(zhì)中，鼻下穹窿部近淚阜處隱見約4 mm暗紫色腫物，表面結(jié)膜覆蓋，結(jié)膜血管無異常，腫物大小不隨體位改變，無搏動。左眼小眼球，角膜直徑8 mm，4點(diǎn)及7點(diǎn)位局部可見混濁變性區(qū)，前房清，虹膜完整，瞳孔圓約3 mm，對光反射不明顯，可見瞳孔殘膜，晶體位正混濁，眼底不見(圖1A)。左眼B超:左眼視網(wǎng)膜囊腫合并視網(wǎng)膜脫離可能，左眼小眼球(圖1B)。術(shù)前常規(guī)血檢查未見異常。臨床診斷:左眼先天性小眼球合并眼眶囊腫?左眼斜視矯正術(shù)后復(fù)發(fā)，左眼白內(nèi)障，左眼視網(wǎng)膜脫離?右眼屈光不正。

病理結(jié)果 左眼球萎縮，纖維化，球內(nèi)實(shí)變，符合先天性小眼球，局部球壁鞏膜外突形成一囊性病變，內(nèi)襯立方上皮，無脈絡(luò)膜層，細(xì)胞無異形，球壁外局灶慢性炎癥(圖2)。

圖1 病例1外眼、B超及術(shù)中圖Fig1 The photography of operation and B scan in case 1

病例222歲男性，自幼左眼視物不見?；颊叱錾蠹议L即發(fā)現(xiàn)左眼黑眼珠較小偏斜到內(nèi)側(cè)，眼窩較凹陷，無視力，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生建議成年后行“眼球摘除義眼植入術(shù)”，現(xiàn)為改善外觀到我科診治，患者足月順產(chǎn)，否認(rèn)外傷、手術(shù)史。全身檢查無異常。眼科檢查:右眼視力1.2，左眼:無光感;右眼眼壓15.5 mmHg，左眼T-2。左眼眼瞼無畸形，瞼裂水平徑30 mm，垂直4 mm，右眼水平徑31 mm，垂直8～9 mm;左眼結(jié)膜下隱透見紫藍(lán)色球形隆起，內(nèi)眥部疑似3 mm大小角膜，可見血管翳，基質(zhì)尚透明，可見疑似虹膜樣組織，余結(jié)構(gòu)窺不見(圖3)。右眼前后節(jié)未見明顯異常。左眼B超(圖3B):左眼球壁囊腫?化驗(yàn)檢查無異常。臨床診斷:左眼先天性小眼球合并眼眶囊腫?

病理結(jié)果 巨檢眼球可見角膜新生血管;前房見殘留晶體囊膜，皮質(zhì)流失;虹膜睫狀體發(fā)育不良;視網(wǎng)膜萎縮機(jī)化增厚，伴灶性鈣化;囊腫與眼球壁相連，囊壁與鞏膜壁相延續(xù)，囊壁內(nèi)所襯附薄層神經(jīng)組織與球內(nèi)視網(wǎng)膜相延續(xù);結(jié)合形態(tài)及免疫組化，符合先天性小眼球合并眼眶囊腫。免疫組化(I11-75):神經(jīng)組織Vim(+)，S-100(+)，NSE(+)，GFAP(+)，SYN(+/-)，CHG(-)，肌肉組織MSA(+)，Des(+)，SMA(+)(圖4A ～D)。

圖2 病例1左先天性小眼球伴囊腫的病理結(jié)果(×200)Fig2 Histopathological examination of the excised microphthalmic globe and cystic in case 1(×200)

圖3 病例2外眼、B超及術(shù)中所見Fig3 The photography of operation and B scan in case 2

鑒于2例患者左眼均無視功能，眼眶發(fā)育期已停滯，眼窩凹陷影響外觀，左眼眶探查聯(lián)合小眼球及囊腫(占位?)摘除并同期義眼臺植入以改善外觀。

手術(shù)過程 病例1左眼表麻后2%利多卡因作球后麻醉+結(jié)膜下浸潤麻醉。沿角膜緣全周剪開球結(jié)膜，并做3、9點(diǎn)方向延長切口。分離筋膜層，用斜視勾分別勾出內(nèi)、外、上、下直肌，并做肌肉板層套扎縫線，依次剪斷4條直肌，分離鼻下方時在腫物較薄處有一小破口，可見透明液體流出，囊腫變形眼球壓力亦隨之降低(可見眼球和囊腫相通，符合B超檢查)。分離筋膜，探查視神經(jīng)位置，剪斷視神經(jīng)，剪斷上、下斜肌，用22 mm鋼球紗布填塞壓迫止血。22 mm義眼臺行“井”字形打孔，穿入3-0絲線做預(yù)置縫線，在塑料薄膜的輔助下將義眼臺置入肌錐內(nèi)，4條直肌的圈套縫線分別與對應(yīng)的義眼臺預(yù)置縫線對位結(jié)扎。6-0可吸收線分層連續(xù)縫合筋膜及結(jié)膜。術(shù)畢結(jié)膜囊放置塑料透明義眼膜片，取出的小眼球和腫物(囊腫?)完整，腫物壁和鞏膜壁融合為一體，腫物約15 mm×15 mm大小，小眼球與腫物大小相近。腫物靠近眼球表面處壁較薄，呈紫藍(lán)色，類似鞏膜葡萄腫樣外觀(圖1C、D)。

圖4 病例2的病理結(jié)果Fig4 Histopathological examination of the excised microphthalmic globe and cystic wall in case 2

病例2術(shù)中沿鼻側(cè)小眼球角膜緣全周剪開球結(jié)膜，向顳側(cè)水平延長球結(jié)膜切口，分離筋膜層，見一約20 mm的半透明囊樣物占居4/5的眶腔，小眼球約10 mm，被擠向鼻下方。用斜視勾分別勾出小眼球的內(nèi)、外、上、下直肌或條索，并用3—0絲線做肌肉板層套扎縫線，依次剪斷4條直肌或條索，并完整游離囊腫。完整取出小眼球及囊腫后用20 mm鋼球紗布填塞壓迫止血，置入20 mm義眼臺，眼臺的固定及切口的縫合處理同病例1。術(shù)中小眼球和巨大囊腫完整取出，囊腫壁和小眼球鞏膜壁融合為一體，囊腫約20 mm×20 mm大小(圖3C～E)。

討論 先天性小眼球合并眼眶囊腫的發(fā)生和胚胎時期胚裂閉合不全有關(guān)，胚胎早期任何不良因素影響胚裂正常閉合時則產(chǎn)生缺損(coloboma)，此時神經(jīng)外胚葉組織可經(jīng)缺損部位突出而形成缺損性囊腫，囊腔與視網(wǎng)膜下間隙相通，同時眼球發(fā)育不良形成小眼球[1，2，4］。由此可見臨床罕見的先天性小眼球合并眼眶囊腫與較常見的先天性眼部缺損(如視網(wǎng)膜色素膜缺損等)在發(fā)生上具有同源性，均是由胚裂閉合異常引起的一系列不同表現(xiàn)形式的眼部異常[3，5，7］。

因胚裂閉合不全大多數(shù)發(fā)生在眼球的鼻下方，造成相應(yīng)部位的色素膜缺損，故囊腫的發(fā)生多位于眼球的鼻下方、下瞼之后，臨床多表現(xiàn)為下瞼的膨隆，可于皮下觸及囊性病變，無壓痛且不能推移，囊腫外觀可呈現(xiàn)青藍(lán)色或青紫色，眼球受壓向顳上移位如病例1所見。若囊腫逐漸增大，自下向上發(fā)展，或個體變異導(dǎo)致的胚裂位于上方，也可表現(xiàn)為囊腫位于眶上部或上瞼皮下[1-2，4］如病例2所見。

先天性小眼球合并眼眶囊腫新生兒期就存在，多半是孤立單側(cè)發(fā)病[6，8］。也有雙側(cè)的報道[4，8］。小眼球和囊腫的關(guān)系表現(xiàn)多樣，大小不一，可以表現(xiàn)為輕度小眼球伴一不明顯的小囊腫，或者表現(xiàn)為重度小眼球伴較大囊腫，還可表現(xiàn)為巨大囊腫推擠遮蓋甚至包繞小眼球(如病例二)，小眼球外觀不見，需抽吸出囊腫中的液體或摘除囊腫才可發(fā)現(xiàn)隱匿的小眼球[7，9］。

文獻(xiàn)報告病理檢查囊腫壁的構(gòu)成大致分兩層，內(nèi)層以發(fā)育不全的神經(jīng)外胚葉組織為主，可見到發(fā)育不良的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，多不連續(xù);外層多與鞏膜壁相延續(xù)，以纖維結(jié)締組織成分為主，結(jié)構(gòu)上類似于鞏膜[2，5］。本文報告的2例病理結(jié)果與文獻(xiàn)報告符合。囊壁內(nèi)層的膠質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生大量液體使囊腫不斷擴(kuò)大[6，10］。但對于囊腫和小眼球腔相通的病例，也可能是因?yàn)椴粩嗌傻那騼?nèi)液流入囊腔，使囊腫不斷增大。

鑒別診斷 臨床上主要與先天性囊性眼(congenital cystic eye)鑒別。先天性囊性眼是由于胚胎發(fā)育在2～7 mm約胚胎第3周時遭遇有害因素，繼而影響視泡的內(nèi)陷，胚眼不能進(jìn)一步分化形成眼部組織結(jié)構(gòu)，只能形成一結(jié)構(gòu)簡單的囊腫所導(dǎo)致。而先天性小眼球合并眼眶囊腫是在胚眼發(fā)育7～14 mm約胚胎第5～7周時胚裂閉合受影響，但此前部分內(nèi)陷的視泡還可進(jìn)一步發(fā)育產(chǎn)生表面外胚層結(jié)構(gòu)，故先天性小眼球伴眼眶囊腫不論眼球有多小，多可見眼球進(jìn)一步發(fā)育分化的組織結(jié)構(gòu)，如角膜、虹膜、睫狀體、晶體、玻璃體腔、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等。而先天性囊性眼因表面外胚層結(jié)構(gòu)缺失，因而由表面外胚葉發(fā)育而來的晶體、角膜上皮、結(jié)膜上皮、淚腺、眼瞼上皮及其衍生物等缺失，故臨床上正常分化的眼組織結(jié)構(gòu)不見，這是兩者的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)[11］。

治療 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，有報道若囊腫較大，可先行囊內(nèi)液抽吸，此方法簡單但易復(fù)發(fā)，多半后期還需行囊腫摘除[4，6-7］，也有反復(fù)抽吸囊腫閉合的報道[5］。有學(xué)者提議6月齡以內(nèi)的嬰幼兒，若囊腫較大，推移遮蓋小眼球，影響視力評估可以采用單純抽吸法以暴露眼球評估視功能，但不推薦作為治療方法[12］。大于6月齡患兒可采用囊腫液抽吸聯(lián)合乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate，EO)硬化劑注入的治療方法以減少復(fù)發(fā)。因?yàn)镋O硬化劑注入后刺激囊壁上皮產(chǎn)生無菌性的炎癥反應(yīng)，最終囊腔纖維化閉鎖[12］。

手術(shù)治療方法多為個案報道。與眼球粘連范圍較小的囊腫可單純切除囊腫，修補(bǔ)破損眼球壁，保留小眼球殘存的視功能，并可改善外觀[3，7］。有報道4個月齡女嬰，右眼的巨大囊腫推擠遮蔽殘留光感的小眼球，手術(shù)摘除巨大囊腫并取臍周游離脂肪填充在囊腫取出后的空虛腔隙內(nèi)，效果較好并可避免小眼球的明顯移位及下瞼內(nèi)翻[6］。

由于先天性小眼球合并眼眶囊腫時眼眶容積的變化與囊腫大小相關(guān)，如囊腫較大，小眼球、囊腫及眶內(nèi)容產(chǎn)生的眶內(nèi)壓足以刺激眼眶的正常發(fā)育，會使眼眶容積變大[13］，故多數(shù)學(xué)者不提倡早期實(shí)施囊腫手術(shù)摘除或硬化療法等永久性的治療方案。病例2可觀察到雖為重度小眼球(小眼球10 mm×10 mm大小)，但由于巨大囊腫的存在(囊腫約20 mm×20 mm)，眶腔發(fā)育較好，可植入一20 mm義眼臺，術(shù)后外觀改善較理想。證實(shí)了巨大囊腫對眶腔發(fā)育的積極作用。所以對于診斷明確的病例治療方案的選擇要兼顧患者的年齡、視力、囊腫的大小、形態(tài)，小眼球的發(fā)育狀態(tài)、眶面部發(fā)育及外觀等因素綜合考慮。年幼的患兒要以促使視功能發(fā)育為主，可傾向于非手術(shù)治療原則，早期(6月齡以內(nèi))建議B超、CT等影像學(xué)檢查評估眼眶發(fā)育及小眼球大小，必要時可采用診斷性囊液抽吸法以利于視功能的監(jiān)測，對可疑視功能可采用視覺電生理評估[6-9］。若視力存在，眶腔發(fā)育正常，可酌情應(yīng)用囊液抽吸聯(lián)合硬化療法治療囊腫或單純切除腫物的方法，促使小眼球視功能發(fā)育。對于患眼視功能喪失的兒童患者，在治療上要關(guān)注到兒童的眶面部動態(tài)發(fā)育過程，必需考慮到其解剖及生理的特殊性及差異性，在治療方法和手術(shù)時機(jī)的選擇上不同于成人。對年幼患者若眶骨發(fā)育不良，盡可能保留即使沒有功能的小眼球或囊泡，以刺激眼眶組織的生長，成年后再考慮手術(shù)[12］。

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